完善中國(guó)藥品器械招標(biāo)采購(gòu)的思路與對(duì)策*

本文主要研究中國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用公開招標(biāo)方式，集中采購(gòu)藥品或醫(yī)療器械的制度體系及相關(guān)問(wèn)題。①藥品招標(biāo)、采購(gòu)招標(biāo)、集中采購(gòu)、集中招標(biāo)等名稱很多，與特定背景下政策側(cè)重點(diǎn)有關(guān)。目前，社會(huì)上對(duì)藥品采購(gòu)招標(biāo)是否符合招標(biāo)法、合同法的質(zhì)疑較多，藥品采購(gòu)主管部門更多使用“藥品集中采購(gòu)”。歷經(jīng)近10年政策體系的演變，藥品集中采購(gòu)已經(jīng)成為中國(guó)政府的一項(xiàng)行政管理職責(zé)，涉及衛(wèi)生部等多個(gè)部委，行政機(jī)構(gòu)直接干預(yù)的色彩愈發(fā)濃厚。藥品集中采購(gòu)制度自出臺(tái)以來(lái)，各省(市)不斷實(shí)踐各種改革方案，“掛網(wǎng)限價(jià)”模式、“雙信封”模式、藥交所模式、“陽(yáng)光采購(gòu)”模式等，每種地方模式都有利有弊，在全國(guó)范圍推廣都遇到不少問(wèn)題。社會(huì)上對(duì)藥品集中采購(gòu)制度的質(zhì)疑，在3年以前是藥品價(jià)格越招越高，近3年來(lái)是基藥價(jià)格越招越低、常用廉價(jià)藥越招越少，藥品集中采購(gòu)制度被認(rèn)為是造成藥價(jià)“虛高”與“虛低”并存的體制根源之一。當(dāng)前正是中國(guó)政府機(jī)構(gòu)改革與職能轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵時(shí)期，藥品集中采購(gòu)制度應(yīng)在未來(lái)公共醫(yī)療衛(wèi)生體系中扮演何種角色，是否還應(yīng)繼續(xù)承擔(dān)“降藥價(jià)、反腐敗”的功能，醫(yī)療器械招標(biāo)是否應(yīng)復(fù)制政府主導(dǎo)的藥品集采模式，這些問(wèn)題需要深入研究。

一、中國(guó)藥品和醫(yī)療器械招標(biāo)采購(gòu)制度的演進(jìn)

藥品和醫(yī)療器械都是涉及公眾健康的特殊商品，相關(guān)市場(chǎng)的典型特征是信息不對(duì)稱，可以通過(guò)公開招標(biāo)方式來(lái)糾正信息不對(duì)稱造成的市場(chǎng)失靈。中國(guó)政府采用公開招標(biāo)方式對(duì)藥品實(shí)施集中采購(gòu)，經(jīng)歷了較為復(fù)雜而漫長(zhǎng)的政策博弈過(guò)程。從總體趨勢(shì)來(lái)看，行政機(jī)構(gòu)越來(lái)越多、越來(lái)越直接地介入藥品采購(gòu)過(guò)程，市場(chǎng)主體的自由選擇權(quán)越來(lái)越少。

(一)藥品集中采購(gòu)制度的演進(jìn)。

1.藥品集中采購(gòu)政策的演進(jìn)。

(1)早期藥品分散招標(biāo)的情況。20世紀(jì)90年代以前，根據(jù)價(jià)格主管部門制定的出廠價(jià)和流通環(huán)節(jié)加價(jià)，實(shí)行藥品統(tǒng)一購(gòu)進(jìn)、統(tǒng)一銷售。1990年以后，藥品審批權(quán)逐步下放到省衛(wèi)生部門，1993～1999年是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行組織采購(gòu)階段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自定藥品采購(gòu)價(jià)。當(dāng)時(shí)，醫(yī)療系統(tǒng)投入嚴(yán)重不足，政府默許“以藥養(yǎng)醫(yī)”行為，在缺乏明確的采購(gòu)規(guī)則約束下，各級(jí)各類醫(yī)院分散采購(gòu)，藥品價(jià)格越采越高，腐敗頻發(fā)。90年代中期，國(guó)家重新制定中央和省級(jí)藥品目錄，恢復(fù)政府對(duì)藥品價(jià)格的管制，部分省市探索藥品集中采購(gòu)，但并未采取公開招標(biāo)形式。21世紀(jì)初，出于打擊醫(yī)院商業(yè)賄賂的目的，在全國(guó)范圍，以公開招標(biāo)為主要形式，推行縣級(jí)或市級(jí)集中采購(gòu)試點(diǎn)。當(dāng)時(shí)公開招標(biāo)的經(jīng)辦方是資質(zhì)和能力良莠不齊的社會(huì)招標(biāo)公司，分級(jí)招標(biāo)的體系層次過(guò)多、環(huán)節(jié)過(guò)多、中介服務(wù)費(fèi)過(guò)高，一度使得參與投標(biāo)的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)苦不堪言。

(2)藥品集中采購(gòu)政策不斷完善。2005年，衛(wèi)生部出臺(tái)《藥品集中采購(gòu)監(jiān)督管理辦法》，規(guī)定所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥品必須競(jìng)價(jià)采購(gòu)，中標(biāo)價(jià)由省級(jí)藥品集中采購(gòu)管理辦公室(衛(wèi)生系統(tǒng)牽頭，由糾風(fēng)、紀(jì)檢、物價(jià)、藥監(jiān)、工商等部門聯(lián)合組成)審定公布，各地陸續(xù)將藥品集中采購(gòu)組織層次提升至省級(jí)。2009年，中國(guó)開始推進(jìn)新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革(簡(jiǎn)稱“新醫(yī)改”)，全面實(shí)行省級(jí)藥品網(wǎng)上集中采購(gòu)，規(guī)范藥品集中采購(gòu)交易平臺(tái)建設(shè)(簡(jiǎn)稱“集采平臺(tái)”)。

作為中國(guó)“新醫(yī)改”三年五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)之一的基藥制度，始于2009年《國(guó)家基本藥物目錄》的公布。在此之前，中國(guó)藥品集中采購(gòu)并不區(qū)分基藥與非基藥。在實(shí)施基本藥物制度之后，2010年原來(lái)未納入藥品集采范圍的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥也納入集采范圍，實(shí)行按中標(biāo)價(jià)采購(gòu)、零差率銷售。2010～2012年全國(guó)各省(市)基本完成第一輪基藥集中采購(gòu)。相對(duì)于基藥集中采購(gòu)，將非中央基藥目錄和各省(市)自選基藥目錄之外的藥品招標(biāo)，統(tǒng)稱為“非基藥”集中采購(gòu)。目前，各省集采平臺(tái)采購(gòu)的藥品占市場(chǎng)銷售總額的80%左右。

2013年以來(lái)啟動(dòng)的基藥招標(biāo)項(xiàng)目基本適用于所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各地紛紛制定低(廉)價(jià)、短缺藥品目錄，實(shí)行資質(zhì)審核、統(tǒng)一定價(jià)、醫(yī)院自主選用的方式。廣東分為低價(jià)、基藥、非基藥、非醫(yī)保四類采用不同方式確定中標(biāo)產(chǎn)品，基藥不分層次，價(jià)格權(quán)重占90%。廣東藥交所由醫(yī)院先報(bào)量，企業(yè)按量報(bào)價(jià)，不斷輪回的方式更接近帶量采購(gòu)的內(nèi)涵。廣東省還探索對(duì)劑型進(jìn)行合并，但是尚未能實(shí)施。上海招標(biāo)的特點(diǎn)是目錄分類型和分層次，相對(duì)他省較為寬松的中標(biāo)方案為帶量采購(gòu)留有一定空間。安徽、山東等省實(shí)行縣級(jí)醫(yī)院用藥目錄單獨(dú)招標(biāo)，兩省縣級(jí)目錄都分為兩個(gè)質(zhì)量層次，安徽仍是最低價(jià)中標(biāo)，山東價(jià)格分的權(quán)重占70%左右。青?；幒蛯幭尼t(yī)保目錄分三個(gè)層次，都是最低價(jià)中標(biāo)。湖南等省份仍采用不分類的統(tǒng)一招標(biāo)模式，雖然項(xiàng)目質(zhì)量層次不分組但是給打分設(shè)計(jì)了相應(yīng)的權(quán)重。從全國(guó)來(lái)看，集中招標(biāo)對(duì)新版GMP有一定政策傾斜，有的省采取未通過(guò)者一票否決方式，有的省采取打分傾斜方式，不同省所設(shè)計(jì)的分差也不盡相同。

2.各地探索不同的藥品集中采購(gòu)模式。中國(guó)藥品集中采購(gòu)的統(tǒng)籌執(zhí)行層次在各省(直轄市)，中央部委出臺(tái)的政策只能規(guī)定基本原則與流程，各地具體采取何種方式進(jìn)行藥品集中采購(gòu)，需要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行摸索。中國(guó)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)技術(shù)研究網(wǎng)(2009)曾總結(jié)過(guò)“各地政府主導(dǎo)藥品集中采購(gòu)的18種模式”(見專欄1)，這些模式有的用省名命名，有的用地市命名，政府主導(dǎo)的根本性質(zhì)沒有改變，差別主要在招標(biāo)程序與規(guī)則的細(xì)節(jié)設(shè)定方面。2011年以來(lái)，對(duì)于政府主導(dǎo)模式有實(shí)質(zhì)性突破的地方探索為數(shù)不多，主要都停留在方案探討階段，真正付諸實(shí)踐的，只有兩例。一例是上海更換藥品和醫(yī)療器械集中采購(gòu)的“當(dāng)家”機(jī)構(gòu)，醫(yī)保局接替衛(wèi)生局牽頭集采工作;另一例是重慶設(shè)立藥品交易所，改變政府機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)角色，探索更加市場(chǎng)化的公開招標(biāo)方式。

表1 中國(guó)藥品集中采購(gòu)的政策歷程

專欄1各地政府主導(dǎo)藥品集中采購(gòu)的多種模式

1.海南模式:市場(chǎng)主導(dǎo)、醫(yī)院主體、轉(zhuǎn)換模式、公開招標(biāo)、指定配送、地級(jí)城市招標(biāo);

2.四川模式:政府主導(dǎo)、網(wǎng)上限價(jià)、分散采購(gòu)、統(tǒng)一招標(biāo)、配送不限、生產(chǎn)企業(yè)投標(biāo);

3.廣東模式:政府主導(dǎo)、全省統(tǒng)一、劑型招標(biāo)、專家議價(jià)、分散采購(gòu)、兩票制;

4.河南模式:動(dòng)態(tài)底價(jià)、同城同價(jià)、科學(xué)標(biāo)底、區(qū)別品種、降價(jià)自比、分配送;

5.福建模式:網(wǎng)上競(jìng)價(jià)、低價(jià)入圍、分片確標(biāo)、分類定標(biāo);

6.宣威模式:兩個(gè)捆綁、打包競(jìng)價(jià)、低者中標(biāo)、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一結(jié)算、經(jīng)營(yíng)企業(yè)投標(biāo);

7.曲靖模式:統(tǒng)一招標(biāo)、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一結(jié)算、同質(zhì)同價(jià)、雙標(biāo);

8.南京模式:二權(quán)分離、三個(gè)不變、集中托管、統(tǒng)一收支、全程監(jiān)管;

9.寧波模式:一品一廠、低價(jià)中標(biāo)、差價(jià)讓利、確定標(biāo)的、銀行信用、網(wǎng)上結(jié)算;

10.寧夏模式:統(tǒng)一招標(biāo)、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一配送、一個(gè)品牌、低價(jià)中標(biāo)、生產(chǎn)企業(yè)投標(biāo);

11.閔行模式:全收全支、二次招標(biāo)、聯(lián)合采購(gòu)、一品一規(guī)、一家配送;

12.北京社區(qū):統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一定價(jià)、統(tǒng)一配送、定點(diǎn)生產(chǎn)、收支兩線、零差價(jià)、雙標(biāo);

13.嘉興模式:管辦分離、統(tǒng)一采購(gòu)、三權(quán)分立、集中運(yùn)作、多方監(jiān)管、電腦評(píng)標(biāo);

14.臨安模式:市場(chǎng)主導(dǎo)、三方共管、政府監(jiān)管、電子商務(wù)、信用結(jié)算、統(tǒng)一配送;

15.總后模式:集中采購(gòu)、明確標(biāo)的、統(tǒng)一配送、現(xiàn)款現(xiàn)貨、網(wǎng)上結(jié)算、自動(dòng)評(píng)審;

16.海淀模式:醫(yī)院聯(lián)合、集中招標(biāo)、統(tǒng)一品種、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一結(jié)算;

17.蕪湖模式:藥房分離、集中管理、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一結(jié)算、三權(quán)分立、收支兩線;

18.武漢模式:藥房脫離、商業(yè)經(jīng)營(yíng)、人員聘用、房租結(jié)算。

資料來(lái)源:中國(guó)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)技術(shù)研究網(wǎng)，2009年12月。

(1)各地非基藥招標(biāo)的模式特征——“掛網(wǎng)限價(jià)”。2005年以來(lái)，各省市非基藥招標(biāo)采取較多的模式是“掛網(wǎng)限價(jià)”。廣東、河南、湖北、吉林、福建等20余個(gè)省(市)均結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況改造和完善了網(wǎng)上集采方案。此種模式最初由四川掛網(wǎng)模式發(fā)展而來(lái)，是一種網(wǎng)上公開競(jìng)價(jià)、低于政府限價(jià)者入圍的采購(gòu)模式。在該模式下，參與投標(biāo)的企業(yè)可以是生產(chǎn)企業(yè)也可以是經(jīng)銷企業(yè)，但各地多見經(jīng)銷企業(yè)參與投標(biāo)。從招標(biāo)結(jié)果來(lái)看，每一通用名藥品招出的是一組商品名目錄，這些藥品最終能否被醫(yī)院實(shí)際采購(gòu)，仍需要企業(yè)公關(guān)醫(yī)院。2005～2012年，全國(guó)各省(市)基本進(jìn)行過(guò)兩輪左右的非基藥集中招標(biāo)。2012年以來(lái)，各地相繼啟動(dòng)的新一輪非基藥招標(biāo)(包括針對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的非基藥招標(biāo))，開始引入“雙信封”、“一品雙軌”、指定配送商等全國(guó)基藥集中采購(gòu)的通行規(guī)則。

(2)各地基藥招標(biāo)的模式特征——“雙信封”。國(guó)務(wù)院(2010)56號(hào)文將安徽“雙信封”模式推廣至全國(guó)基藥招標(biāo)?！半p信封”招標(biāo)模式，最初由安徽基藥招標(biāo)模式發(fā)展而來(lái)。參與投標(biāo)的企業(yè)準(zhǔn)備技術(shù)標(biāo)和商務(wù)標(biāo)兩個(gè)信封，技術(shù)標(biāo)包括企業(yè)規(guī)模、供貨能力、質(zhì)量管控能力等諸多標(biāo)準(zhǔn)，首先由專家進(jìn)行技術(shù)標(biāo)評(píng)審，通過(guò)后方可進(jìn)入商務(wù)標(biāo)評(píng)審，商務(wù)標(biāo)評(píng)僅考慮價(jià)格因素，選取報(bào)價(jià)最低的品種中標(biāo)。為了能夠把價(jià)格壓得更低，安徽模式采用了“一廠一品一規(guī)”的單一貨源承諾，目的是以全省份額換取低價(jià)，并要求生產(chǎn)企業(yè)為主投標(biāo)，指定一家公司配送。各省(市)基藥招標(biāo)過(guò)程中，根據(jù)實(shí)際情況出臺(tái)了實(shí)施細(xì)則，部分省(市)分成2～3個(gè)甚至更多招投標(biāo)區(qū)域，部分省(市)對(duì)原研藥和仿制藥各招“一品”，部分省(市)調(diào)整了技術(shù)標(biāo)和商務(wù)標(biāo)的設(shè)計(jì)與評(píng)分規(guī)則。截至2012年，基本所有省(市)都采取“雙信封”模式至少完成了一輪基藥集中采購(gòu)。2013年以來(lái)，各省都在醞釀第二輪基藥集中采購(gòu)，個(gè)別省(市)已率先完成第二輪集中采購(gòu)，正處在基藥目錄更換期。

(3)重慶“藥交所”的模式特征——電子平臺(tái)在線交易。2010年，重慶設(shè)立全國(guó)第一家第三方醫(yī)藥電子在線交易公共服務(wù)平臺(tái)，對(duì)基藥、非基藥、醫(yī)療器械實(shí)行掛牌交易。在該模式下，政府機(jī)構(gòu)由直接招標(biāo)者變成規(guī)則和制度制定者，各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品與醫(yī)療器械供應(yīng)企業(yè)在政府統(tǒng)一搭建的平臺(tái)上進(jìn)行交易。藥交所參考全國(guó)20多個(gè)省市的藥品和耗材招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格，對(duì)入市交易的藥品和耗材制定入市限價(jià)，規(guī)定生產(chǎn)商或經(jīng)銷商的掛牌價(jià)不能高于入市價(jià)。藥交所與銀行合作建立結(jié)算中心，交易貨款轉(zhuǎn)入結(jié)算中心，限期60天進(jìn)行電子結(jié)算，并設(shè)立230億元周轉(zhuǎn)金(由政府貼息、銀行低息貸款構(gòu)成)，滿足醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)需要，確保了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)匯款。電子交易平臺(tái)最初通過(guò)公共服務(wù)平臺(tái)起步，由財(cái)政支持對(duì)基本藥物交易免收交易費(fèi)用，對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品交易只收取平臺(tái)運(yùn)行成本費(fèi)，對(duì)醫(yī)保目錄外藥品交易收取適量費(fèi)用。

藥品交易所的電子平臺(tái)建設(shè)與運(yùn)營(yíng)成本較為高昂(2億元以上)，目前仍在探索階段，未能實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上競(jìng)價(jià)、在線實(shí)時(shí)監(jiān)督等功能，同時(shí)也缺少實(shí)際交易價(jià)格跟進(jìn)等其他后期保障措施。廣東等其他省市也探討過(guò)采取藥交所模式建立“陽(yáng)光采購(gòu)”體系，但是受各方面條件的約束，尚未有實(shí)質(zhì)性推進(jìn)。

(4)上海集中采購(gòu)模式的改革——“當(dāng)家”換成醫(yī)保局。2012年起，上海藥品集中采購(gòu)主體發(fā)生重大變化，由醫(yī)保局代替衛(wèi)生局牽頭相關(guān)業(yè)務(wù)。醫(yī)保局首先接手基藥集中采購(gòu)，之后業(yè)務(wù)拓展至全部醫(yī)保目錄藥品與高值耗材集中采購(gòu)。目前，其他地方藥品集中采購(gòu)都由衛(wèi)生行政部門牽頭，由省(市)藥采辦執(zhí)行，上海更換藥品集中采購(gòu)牽頭單位的做法在全國(guó)獨(dú)此一家。醫(yī)保局是藥品和耗材的主要付費(fèi)者，上海模式體現(xiàn)了“誰(shuí)出錢、誰(shuí)招標(biāo)”的基本原則。醫(yī)保基金支出每年都是有預(yù)算的，不能超支太多，醫(yī)保局作為付費(fèi)者有控制醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)力與壓力。上海在這方面第一次作出突破，具有開創(chuàng)意義，落實(shí)了“新醫(yī)改”方案中明確提出的“積極探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制”。醫(yī)保局接手集采后，沿用閔行區(qū)做法，鼓勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)中標(biāo)藥物時(shí)，通過(guò)團(tuán)購(gòu)方式與供應(yīng)商議價(jià)以獲得比中標(biāo)價(jià)更低的實(shí)際采購(gòu)價(jià)，在執(zhí)行過(guò)程中更好地體現(xiàn)市場(chǎng)規(guī)律。

目前，上海集采改革的難點(diǎn)在于醫(yī)保與公立醫(yī)院都是國(guó)有性質(zhì)，預(yù)算約束與供求雙方制衡關(guān)系不明顯，而且醫(yī)保實(shí)行總額預(yù)付制，節(jié)余歸醫(yī)院、超支由醫(yī)院與醫(yī)保按比例分?jǐn)?，醫(yī)院主動(dòng)參與團(tuán)購(gòu)議價(jià)的動(dòng)力較弱。

(二)醫(yī)療器械招標(biāo)采購(gòu)的現(xiàn)狀。

1.部分省(市)試點(diǎn)高值耗材集中采購(gòu)。在OECD國(guó)家，醫(yī)療器械支出占全部醫(yī)療費(fèi)用支出在2%到5%左右。目前，中國(guó)醫(yī)療器械采購(gòu)相當(dāng)于20世紀(jì)90年代藥品采購(gòu)的管理水平，大型查體設(shè)備等單件、小批量產(chǎn)品由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主招標(biāo)或小規(guī)模聯(lián)合采購(gòu)，而高值耗材在部分省份由政府試行集中招標(biāo)。2004年8月，衛(wèi)生部決定在北京、天津、遼寧、上海、浙江、湖北、廣東、重慶等八省市119家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)試點(diǎn)，目的是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材采購(gòu)行為，減輕患者所承擔(dān)的不合理費(fèi)用。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，八省市列入集中采購(gòu)目錄的三類產(chǎn)品成交候選品種，其價(jià)格與集中采購(gòu)前的市場(chǎng)平均價(jià)比較，平均降低25%左右。近年來(lái)，由于高值耗材價(jià)格越招越高，廠家逐漸增多，具有一定競(jìng)爭(zhēng)性，建議在全國(guó)范圍推廣高值耗材政府集中采購(gòu)辦法的呼聲越來(lái)越大。安徽、江蘇、山東、河南等尚未對(duì)高值耗材實(shí)行集中采購(gòu)的省份正在探索適合本省的具體集采辦法。

2.高值耗材之外的醫(yī)療器械沒有辦法或者沒有必要進(jìn)行集中采購(gòu)。除高值耗材之外，其他醫(yī)療器械品種沒有都施行集中采購(gòu)的原因包括以下幾個(gè)方面。首先，醫(yī)療器械占醫(yī)療總費(fèi)用的比重明顯小于藥品，藥品費(fèi)用占60%以上，而器械長(zhǎng)期以來(lái)不足10%，近年來(lái)雖有大幅提高，但占比仍不及藥品。其次，中國(guó)醫(yī)療器械市場(chǎng)長(zhǎng)期延續(xù)“高端失守、低端混戰(zhàn)”的局面，即高端的大型查體設(shè)備、植入性耗材幾乎全部依賴進(jìn)口或合資企業(yè)，廠家較為集中且議價(jià)能力較強(qiáng)，而注射器、醫(yī)用輔料等低端產(chǎn)品市場(chǎng)本土企業(yè)眾多、產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重、已經(jīng)陷入了低成本價(jià)格戰(zhàn)，沒有必要再通過(guò)集中采購(gòu)進(jìn)行壓價(jià)。再次，盡管國(guó)家藥監(jiān)局已經(jīng)公布了醫(yī)療器械分類規(guī)則與分類目錄，①根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療器械分類規(guī)則》制定《醫(yī)療器械分類目錄》，2000年4月10日起施行。醫(yī)療器械分成三類:第一類是指通過(guò)常規(guī)管理足以保證安全性、有效性的;第二類是指產(chǎn)品機(jī)理已取得國(guó)際國(guó)內(nèi)認(rèn)可，技術(shù)成熟，安全性、有效性必須加以控制的;第三類是指植入人體，或用于生命支持，或技術(shù)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對(duì)人體可能具有潛在危險(xiǎn)，安全性、有效性必須加以嚴(yán)格控制的。但是近年來(lái)醫(yī)療器械技術(shù)與品規(guī)發(fā)展極快，醫(yī)療器械分類標(biāo)準(zhǔn)越來(lái)越難把握，面對(duì)數(shù)萬(wàn)種的醫(yī)療器械，無(wú)論哪一部門、哪一級(jí)政府組織集中采購(gòu)都有相當(dāng)難度。最后，更為根本的是，在現(xiàn)有“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度背景下，政府主導(dǎo)藥品集中采購(gòu)已經(jīng)“積重難返”，“以械養(yǎng)醫(yī)”的問(wèn)題同樣嚴(yán)峻，醫(yī)療耗材交易復(fù)制藥品集采模式，同樣會(huì)帶來(lái)更多問(wèn)題。

二、中國(guó)藥品集中采購(gòu)制度體系存在的主要問(wèn)題

由于中國(guó)藥品集中招標(biāo)制度設(shè)計(jì)的原因，行政強(qiáng)制規(guī)定的低價(jià)競(jìng)爭(zhēng)，造成了實(shí)際上的“唯低價(jià)”中標(biāo)，甚至價(jià)格低于成本，以至難以維持再生產(chǎn)。這在正常市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況下，是不可能出現(xiàn)的。在正常市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況下，應(yīng)該是價(jià)高難銷、價(jià)低易銷，量大價(jià)低、量小價(jià)高。2009年以后，由政府主導(dǎo)的基藥集中采購(gòu)，在招標(biāo)過(guò)程中是價(jià)低中標(biāo)、價(jià)高失標(biāo)，失標(biāo)即價(jià)零量零。企業(yè)抱有“讓利不讓市”的心理，以至于出現(xiàn)投標(biāo)價(jià)格低于成本但中標(biāo)后由于種種原因無(wú)法維持供應(yīng)的情況。

招標(biāo)本身是一種市場(chǎng)化價(jià)格發(fā)現(xiàn)機(jī)制。但是，中國(guó)藥品集中采購(gòu)所采取的公開招標(biāo)，已非經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上的招標(biāo)，而演變成一種政府直接干預(yù)。事實(shí)上，行政干預(yù)招標(biāo)非但未能糾正醫(yī)藥市場(chǎng)存在的負(fù)外部性，反而扭曲了價(jià)格監(jiān)管的目標(biāo)(平衡買賣雙方利益關(guān)系)，可以被認(rèn)為是政府失靈的表現(xiàn)。這種由政府部門與地方政府“條塊之爭(zhēng)”引致的政府失靈對(duì)醫(yī)藥市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)主體利益的損害可能甚于市場(chǎng)失靈本身的危害。

(一)中國(guó)藥品政府集中采購(gòu)違背一般經(jīng)濟(jì)規(guī)律。

1.符合一般市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律的招標(biāo)具有三大功能。招標(biāo)是在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制下，借助技術(shù)經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)方法，有組織地開展擇優(yōu)成交的一種規(guī)范化交易手段。符合一般經(jīng)濟(jì)規(guī)律的招標(biāo)應(yīng)具有三大功能:(1)有效克服信息不對(duì)稱，節(jié)省信息搜尋費(fèi)用、談判費(fèi)用、監(jiān)督費(fèi)用等交易費(fèi)用;(2)發(fā)現(xiàn)市場(chǎng)均衡價(jià)格，以實(shí)現(xiàn)招標(biāo)者與投標(biāo)者之間的帕累托改進(jìn);(3)有助于防止交易欺詐，減少違約風(fēng)險(xiǎn)，提高交易成功率。在公開招投標(biāo)市場(chǎng)上，參與投標(biāo)者越多，競(jìng)爭(zhēng)越激烈，投標(biāo)價(jià)會(huì)隨著投標(biāo)者增加而降低，當(dāng)投標(biāo)者數(shù)量趨于無(wú)窮時(shí)，投標(biāo)報(bào)價(jià)將趨近成本，但不會(huì)低于生產(chǎn)成本。公開招投標(biāo)會(huì)產(chǎn)生相關(guān)費(fèi)用支出，某項(xiàng)具體交易決定采用公開招標(biāo)方式，說(shuō)明公開招標(biāo)節(jié)約的交易費(fèi)用明顯大于招標(biāo)相關(guān)費(fèi)用的支出。

2.中國(guó)藥品集中采購(gòu)違背了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)一般規(guī)律，導(dǎo)致公開招標(biāo)的三項(xiàng)功能基本喪失。首先，省級(jí)藥品集采平臺(tái)只負(fù)責(zé)招標(biāo)、不負(fù)責(zé)采購(gòu)，非基藥集采的結(jié)果是一組藥品，招標(biāo)最基本的“量?jī)r(jià)掛鉤”原則落空，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法落實(shí)集采預(yù)估數(shù)量，進(jìn)入中標(biāo)目錄的企業(yè)仍然需要公關(guān)醫(yī)院和醫(yī)生，這對(duì)眾多普藥②普藥:這個(gè)中國(guó)特有名詞常出現(xiàn)在藥品銷售領(lǐng)域，其實(shí)并沒有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的概念，往往指的是臨床上已經(jīng)廣泛使用或使用多年的常規(guī)藥品。而言無(wú)疑是多設(shè)置了一重繁瑣的市場(chǎng)準(zhǔn)入程序，增加了不必要的交易成本(包括尋租成本)。其次，無(wú)論是基藥還是非基藥集中采購(gòu)的中標(biāo)價(jià)格，普遍低于物價(jià)部門規(guī)定的最高零售限價(jià)，但是很難說(shuō)“發(fā)現(xiàn)了市場(chǎng)均衡價(jià)格”。近年來(lái)，基藥中標(biāo)價(jià)低于成本的情況屢見不鮮，常用廉價(jià)藥斷供或退市的情況不在少數(shù)，說(shuō)明政府主導(dǎo)的集中采購(gòu)并沒有實(shí)現(xiàn)招標(biāo)者與投標(biāo)者之間的帕累托改進(jìn)。再次，行政化的藥品集中采購(gòu)采取后付費(fèi)制結(jié)算方式，無(wú)法制止或懲罰事后違約，中標(biāo)藥品及時(shí)配送到位后，購(gòu)藥款3個(gè)月內(nèi)及時(shí)結(jié)算的比重不足集采總額的20%，6個(gè)月內(nèi)結(jié)清的比重不足50%，拖延超過(guò)1年以上的情況時(shí)有發(fā)生。由此給藥品生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)造成了極大的回款壓力，為了促成回款又導(dǎo)致了其他不必要的交易成本。

(二)藥品集中采購(gòu)不受現(xiàn)有法律體系約束，自由裁量權(quán)較大。

運(yùn)用公開招標(biāo)方式進(jìn)行藥品集中采購(gòu)，顧名思義，應(yīng)當(dāng)受到《合同法》、《招標(biāo)法》、《政府采購(gòu)法》等基本法律約束。但是通過(guò)對(duì)照相關(guān)法律條款，發(fā)現(xiàn)藥品集中采購(gòu)“游離”于現(xiàn)行法律體系之外。

1.政府主導(dǎo)藥品集采不符《招標(biāo)法》關(guān)于招標(biāo)主體的相關(guān)規(guī)定?！吨腥A人民共和國(guó)招投標(biāo)法》(2009)第12條規(guī)定招標(biāo)人有權(quán)自行選擇招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)，委托其辦理招標(biāo)事宜。任何單位和個(gè)人不得以任何方式為招標(biāo)人指定招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)。第13條規(guī)定招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)應(yīng)是依法設(shè)立、從事招標(biāo)代理業(yè)務(wù)并提供相關(guān)服務(wù)的社會(huì)中介組織。對(duì)照法條，各省藥品集采中心本身是行政機(jī)構(gòu)，作為招標(biāo)主體的定位較為模糊。醫(yī)療機(jī)構(gòu)并非自愿選擇集采中心代理招標(biāo)，作為實(shí)際購(gòu)買方，其利益與發(fā)言權(quán)無(wú)法受到足夠重視。第41條規(guī)定中標(biāo)人應(yīng)當(dāng)符合條件包括“能夠最大限度地滿足招標(biāo)文件中規(guī)定各項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);能夠滿足招標(biāo)文件實(shí)質(zhì)性要求，并且經(jīng)評(píng)審的投標(biāo)價(jià)格最低;但是投標(biāo)價(jià)格低于成本的除外”。事實(shí)上，基藥集采中標(biāo)企業(yè)“投標(biāo)價(jià)低于成本”的情況并不少見，①企業(yè)低于成本投標(biāo)的考慮是寧可某個(gè)產(chǎn)品虧損，也不能丟掉市場(chǎng)，生產(chǎn)線閑置的相關(guān)成本更為高昂。企業(yè)一般有多個(gè)藥品品規(guī)同時(shí)生產(chǎn)，某一品規(guī)暫時(shí)虧損可以由其他品規(guī)的盈利彌補(bǔ)。藥企生產(chǎn)成本包括藥品原輔料成本、管理費(fèi)用、環(huán)保費(fèi)用等。但因?yàn)檎胁煞蛛x、量?jī)r(jià)掛鉤等招投標(biāo)基本原則無(wú)法落實(shí)，在沒有實(shí)際采購(gòu)量作為參考的情況下，對(duì)于“投標(biāo)價(jià)低于成本”的情況很難判斷。

2.政府主導(dǎo)藥品集采不符《招標(biāo)法》、《合同法》有關(guān)合同訂立與違約處罰的規(guī)定?！吨腥A人民共和國(guó)經(jīng)濟(jì)合同法》(1982)第38條“違反購(gòu)銷合同的責(zé)任”明確的供方責(zé)任是:產(chǎn)品的品種、規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量和包裝質(zhì)量不符合合同規(guī)定，或未按合同規(guī)定日期交貨，應(yīng)償付違約金、賠償金;需方責(zé)任是:中途退貨應(yīng)償付違約金、賠償金;未按合同規(guī)定日期付款或規(guī)定數(shù)量提貨，應(yīng)償付違約金?！墩型稑?biāo)法》第59條“招標(biāo)人與中標(biāo)人不按照招標(biāo)文件和中標(biāo)人投標(biāo)文件訂立合同的，或者招標(biāo)人、中標(biāo)人訂立背離合同實(shí)質(zhì)性內(nèi)容的協(xié)議的，責(zé)令改正;可以處中標(biāo)項(xiàng)目金額千分之五以上千分之十以下罰款”。這些合同違約條款，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)基本無(wú)法遵守，因?yàn)檎袠?biāo)方是省級(jí)集采平臺(tái)，而實(shí)際藥品購(gòu)銷合同簽約方是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際藥品購(gòu)買合同中涉及的量?jī)r(jià)條款往往與集采中標(biāo)合同不符。因?yàn)檎胁芍黧w不同，無(wú)法明確“違法主體”，且政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于強(qiáng)勢(shì)地位，中標(biāo)藥企無(wú)法依據(jù)《合同法》、《招標(biāo)法》聲張合法的損失賠償。

3.政府主導(dǎo)藥品集采難以落實(shí)《政府集中采購(gòu)法》相關(guān)條款?！吨腥A人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》(2003)第43條明確指出“政府采購(gòu)合同適用合同法”，以及“中標(biāo)、成交通知書對(duì)采購(gòu)人和中標(biāo)、成交供應(yīng)商均具有法律效力。中標(biāo)、成交通知書發(fā)出后，采購(gòu)人改變中標(biāo)、成交結(jié)果的，或者中標(biāo)、成交供應(yīng)商放棄中標(biāo)、成交項(xiàng)目的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任”。現(xiàn)實(shí)中，基藥中標(biāo)企業(yè)放棄供貨的情況很多，沒有辦法按照《政府采購(gòu)法》懲處，究其“放棄供貨”的原因是“中標(biāo)價(jià)低于成本”、集中采購(gòu)承諾數(shù)量無(wú)法落實(shí)等集中采購(gòu)制度自身的缺陷。

此外，如果藥品集中采購(gòu)屬于政府集中采購(gòu)范疇，按照第33條規(guī)定的政府采購(gòu)程序，公立醫(yī)院藥品采購(gòu)資金應(yīng)全部納入政府預(yù)算管理，并實(shí)行收支兩條線。這一條在現(xiàn)實(shí)中很難落實(shí)，因?yàn)楣⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)藥品購(gòu)進(jìn)費(fèi)用并非全部是政府公共經(jīng)費(fèi)，有部分是醫(yī)院自籌的。履行“部門預(yù)算審批，按預(yù)算管理權(quán)限和程序進(jìn)行”的程序，將直接影響“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利益分配，不具現(xiàn)實(shí)可操作性。

4.存在《反壟斷法》懲戒的“限制競(jìng)爭(zhēng)”問(wèn)題。一些國(guó)家或地區(qū)的招標(biāo)規(guī)則(如中國(guó)基藥招標(biāo))是將絕大多數(shù)市場(chǎng)份額給予一個(gè)或少數(shù)幾個(gè)中標(biāo)企業(yè)。長(zhǎng)期來(lái)看，此舉無(wú)意中遏制了市場(chǎng)良性競(jìng)爭(zhēng)，未中標(biāo)企業(yè)由于業(yè)務(wù)減少會(huì)逐漸退出市場(chǎng)，而競(jìng)爭(zhēng)的減少會(huì)降低采購(gòu)方在未來(lái)招投標(biāo)時(shí)的議價(jià)能力，最終導(dǎo)致長(zhǎng)期采購(gòu)成本的增加。在全球，這些限制藥品和醫(yī)療器械市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的做法經(jīng)常引起社會(huì)的廣泛關(guān)注，因此而產(chǎn)生的反壟斷訴訟并不鮮見。

5.中國(guó)一直未能就藥品集中采購(gòu)出臺(tái)真正的法律規(guī)范。目前，規(guī)范中國(guó)藥品集中采購(gòu)行為的是《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國(guó)務(wù)院56號(hào)文)和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作規(guī)范》(衛(wèi)生部64號(hào)文)，屬于國(guó)務(wù)院指導(dǎo)性文件和政府部門規(guī)章。與《合同法》、《招投標(biāo)法》、《政府采購(gòu)法》等法律規(guī)范相比，部門規(guī)章和政策文件屬于“下位法”，不應(yīng)與“上位法”產(chǎn)生沖突?，F(xiàn)實(shí)中，這種部門規(guī)章與國(guó)家法律的“沖突”已經(jīng)存在近10年，客觀上使得治理醫(yī)藥招標(biāo)亂象、懲治醫(yī)藥領(lǐng)域?qū)ぷ飧瘮￠L(zhǎng)期缺少重要的執(zhí)法依據(jù)。

中國(guó)藥品集中采購(gòu)“游離”于現(xiàn)有法律體系之外，并非政府部門主觀上為了獲得更大的自由裁量權(quán)，而有其特殊原因，即藥品采購(gòu)招標(biāo)主體的長(zhǎng)期體制性錯(cuò)位。21世紀(jì)初，出于打擊醫(yī)院商業(yè)賄賂的目的，中國(guó)開始藥品采購(gòu)招標(biāo)。當(dāng)時(shí)，受委托進(jìn)行招標(biāo)的經(jīng)辦方是良莠不齊的招標(biāo)公司，《招投標(biāo)法》尚未出臺(tái)，公立醫(yī)院分散招標(biāo)使得藥價(jià)不斷攀高，擾亂了醫(yī)藥市場(chǎng)秩序。在此背景下，衛(wèi)生等行政主管部門出面進(jìn)行行政化集中招標(biāo)采購(gòu)，以糾正市場(chǎng)失靈。但是，政策和體制運(yùn)行有明顯的慣性。近10年來(lái)，中國(guó)藥品集中采購(gòu)制度改革的方向是不斷強(qiáng)化政府部門對(duì)藥品集中采購(gòu)的行政干預(yù)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行采購(gòu)藥品是其作為獨(dú)立法人主體行使財(cái)產(chǎn)權(quán)利的重要體現(xiàn)，行政化手段干預(yù)招標(biāo)有礙醫(yī)院獨(dú)立法人主體地位的落實(shí)。在這種制度框架下，長(zhǎng)期延續(xù)招采無(wú)法合一、量?jī)r(jià)無(wú)法掛鉤的局面。

(三)藥品集中采購(gòu)的目標(biāo)異化，折射出醫(yī)藥領(lǐng)域政府的“條塊之爭(zhēng)”。

采用公開招標(biāo)方式進(jìn)行藥品集中采購(gòu)，政策目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是糾正信息不對(duì)稱、降低交易費(fèi)用、發(fā)現(xiàn)市場(chǎng)均衡價(jià)格以實(shí)現(xiàn)帕累托改進(jìn)。醫(yī)藥領(lǐng)域的帕累托改進(jìn)指的是平衡買賣雙方利益，包括促進(jìn)制藥產(chǎn)業(yè)良性發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)患者選擇高性價(jià)比治療藥品等多重目標(biāo)。藥品公開招標(biāo)的初衷是好的，但是在操作過(guò)程中政策目標(biāo)發(fā)生了多次變異，不斷被賦予更多政治任務(wù)，如通過(guò)招標(biāo)擠掉藥價(jià)“虛高”的水分，以體現(xiàn)對(duì)民生的關(guān)懷，達(dá)到防范與懲治腐敗的目的等。集中采購(gòu)事實(shí)上成為醫(yī)藥領(lǐng)域政府“條條塊塊”爭(zhēng)奪改革話語(yǔ)權(quán)、展現(xiàn)政績(jī)的抓手。

1.從“條條”關(guān)系來(lái)看，由衛(wèi)生部系統(tǒng)牽頭，聯(lián)合多家單位管理的藥品集采辦公室，通過(guò)履行核定醫(yī)院采購(gòu)價(jià)的行政管理職能，在“挑戰(zhàn)”物價(jià)主管部門的價(jià)格監(jiān)管權(quán)限，把藥價(jià)監(jiān)管的目標(biāo)由平衡買賣雙方利益，增進(jìn)社會(huì)福利帕累托改進(jìn)，錯(cuò)誤地導(dǎo)向了不斷降價(jià)(通過(guò)基層調(diào)研發(fā)現(xiàn)降價(jià)目標(biāo)“沒有最低只有更低”)，引致買賣雙方零和博弈。近年來(lái)，零售最高限價(jià)已全面調(diào)整了3輪，下調(diào)幅度越來(lái)越大，與招標(biāo)不斷刷新低價(jià)記錄不無(wú)關(guān)系。實(shí)踐中，部分非典型的品規(guī)，在參與招標(biāo)之前，很少履行政府價(jià)格監(jiān)管程序，部分中標(biāo)品規(guī)的最低價(jià)明顯不符合差比價(jià)規(guī)則，低于同行企業(yè)平均成本，造成流標(biāo)或中標(biāo)后斷供，以致仍在政府定價(jià)目錄內(nèi)的藥品停產(chǎn)。

2.從“塊塊”關(guān)系來(lái)看，在安徽基藥“雙信封”模式受到中央政府青睞之后，藥品集中采購(gòu)背后的政績(jī)沖動(dòng)越發(fā)明顯。各省(市)招標(biāo)標(biāo)底的選擇和最終取得的藥價(jià)降幅儼然成為各地官員可資攀比的政績(jī)。在這種與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律背道而馳的政績(jī)沖動(dòng)驅(qū)使下，招標(biāo)結(jié)果是加強(qiáng)了行政直接干預(yù)，而讓市場(chǎng)選擇與市場(chǎng)化改革更加無(wú)所適從。例如，近年來(lái)，藥品招標(biāo)標(biāo)底屢創(chuàng)新低，尤其是基藥招標(biāo)各地皆遵循標(biāo)底“三不高于”原則，即“不得高于歷史中標(biāo)價(jià)、不得高于周圍省市中標(biāo)價(jià)、不得高于本次招標(biāo)最低價(jià)”，以致2010年以來(lái)的各省基藥招標(biāo)價(jià)格不斷趨低，對(duì)整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)與制藥工業(yè)產(chǎn)生了一系列負(fù)面影響。

(四)藥品集中采購(gòu)績(jī)效不明，各式“二次議價(jià)”普遍存在。

1.“虛招”使藥品集采無(wú)法起到既降價(jià)又反腐的作用。首先，政府不斷規(guī)范藥品集中采購(gòu)制度體系，仍無(wú)助于中國(guó)走出藥價(jià)“虛高”與“虛低”并存的困境。藥價(jià)要么“虛高”、要么“虛低”，根源都在于“虛招”。“虛招”即招采主體不同，無(wú)法承諾招標(biāo)量就是實(shí)際采購(gòu)量，虛量議價(jià)沒有現(xiàn)實(shí)意義。非基藥招的是一個(gè)省級(jí)(或市級(jí))目錄，多設(shè)了一道流通關(guān)卡，保障不了質(zhì)量也決定不了最終價(jià)格;基藥招的是一個(gè)廠家的藥品，價(jià)格壓死了，但決定不了生產(chǎn)、使用環(huán)節(jié)，最后有決定權(quán)的仍然是握有處方權(quán)的醫(yī)院醫(yī)生。其次，藥品集中采購(gòu)平臺(tái)以及整個(gè)運(yùn)行環(huán)節(jié)腐敗頻發(fā)，近年來(lái)集采平臺(tái)“窩案”不斷。在“虛招”背景下，政府相關(guān)機(jī)構(gòu)干預(yù)藥品采購(gòu)的程度越來(lái)越深，尋租空間也越來(lái)越大。在藥品必須經(jīng)過(guò)集中采購(gòu)才能進(jìn)入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的背景下，藥企有資格公關(guān)醫(yī)院的前提是，公關(guān)省(市)集采辦成功進(jìn)入省(市)集采目錄。據(jù)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，以藥品公立醫(yī)院最終售價(jià)做參照，用于擠進(jìn)省(市)集采目錄的公關(guān)費(fèi)用占10%～15%左右。

2.從醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域整體發(fā)展來(lái)看，“二次議價(jià)”的危害是顯而易見的。政府有關(guān)部門依據(jù)《藥品價(jià)格管理辦法》，已經(jīng)將藥品按照含稅出廠(口岸)價(jià)格分成7個(gè)檔次，執(zhí)行最高流通差價(jià)范圍8% ～40%，醫(yī)院最高零售加價(jià)15%，企業(yè)利潤(rùn)空間已經(jīng)被限制在合理范圍。但是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)“二次議價(jià)”進(jìn)一步壓縮上游企業(yè)合理利潤(rùn)空間，導(dǎo)致部分生產(chǎn)企業(yè)迫于生存壓力，降低對(duì)藥品質(zhì)量控制的投入，甚至降低必要的生產(chǎn)成本，使得藥品質(zhì)量受到嚴(yán)重威脅。經(jīng)典廉價(jià)藥品因?yàn)殡y以承受額外的二次議價(jià)負(fù)擔(dān)而停產(chǎn)或徹底退市的現(xiàn)象屢見不鮮。企業(yè)為了應(yīng)對(duì)各種形式存在的“二次議價(jià)”，故意抬高出廠價(jià)也進(jìn)一步惡化了藥價(jià)“虛高”問(wèn)題?！岸巫h價(jià)”擾亂正常的購(gòu)銷秩序，造成流通環(huán)節(jié)“倒票”現(xiàn)象較為普遍。

3.中國(guó)政府對(duì)“二次議價(jià)”的態(tài)度可謂一波三折。按照2010年國(guó)務(wù)院64號(hào)文和衛(wèi)生部56號(hào)文，明確要求“按照合同購(gòu)銷商品，不得二次議價(jià)”。所謂“二次議價(jià)”指的是藥品生產(chǎn)或經(jīng)營(yíng)企業(yè)在通過(guò)政府集中采購(gòu)招標(biāo)之后，為了落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際采購(gòu)量，而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在私下里進(jìn)行的第二次價(jià)格折扣談判。在剛推行藥品集中采購(gòu)政策的階段，政府實(shí)際上是默許甚至是鼓勵(lì)二次議價(jià)的，目的是使得集中采購(gòu)合同能夠得到有效貫徹。將“二次議價(jià)”合法化的主要理由是有利于將給醫(yī)院和醫(yī)生的“暗扣”變“明扣”，使得醫(yī)院有動(dòng)力監(jiān)督醫(yī)生處方行為。據(jù)IMS公司分析，2010年中國(guó)“二次議價(jià)”較為突出的10個(gè)省份，按照參與二次議價(jià)醫(yī)院的數(shù)量比例劃分，依次是甘肅(近60%)、江蘇(超過(guò) 40%)、陜西(30%)、河南(20%)、山東、西藏、安徽、湖北、四川和河北;按照議價(jià)導(dǎo)致的平均折扣來(lái)看，湖北、江蘇和甘肅較高，超過(guò)或接近20%，河南和安徽也接近10%。上述省份恰好是執(zhí)行政府集中采購(gòu)較早，政府介入較深、管控較嚴(yán)的省份。

4.政府直接干預(yù)藥品集采越多，“二次議價(jià)”反彈越明顯。中國(guó)全面建立政府主導(dǎo)的省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)之后，明令禁止“二次議價(jià)”。但是二次議價(jià)屢禁不止，究其根源，仍然在于集中采購(gòu)的“虛招”性質(zhì)。在“醫(yī)藥不分”的體制背景下，最終必須通過(guò)公關(guān)醫(yī)院來(lái)銷售藥品。據(jù)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，即使在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展基藥招標(biāo)，在必須由生產(chǎn)企業(yè)投標(biāo)、只招“一品兩規(guī)”、指定配送企業(yè)的情況下，基藥目錄里某些中藥獨(dú)家品種(仍有利潤(rùn)空間的品種)仍存各式“二次議價(jià)”現(xiàn)象。所以，可以說(shuō)“二次議價(jià)”是醫(yī)藥市場(chǎng)對(duì)政府直接干預(yù)藥品采購(gòu)環(huán)節(jié)的反彈，政府干預(yù)越直接、干預(yù)越多，各式“二次議價(jià)”的反彈越明顯。

(五)目前醫(yī)療器械招標(biāo)存在問(wèn)題。

隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，大型檢查和醫(yī)療耗材的管理難度越來(lái)越大。醫(yī)用耗材特別是高值耗材被醫(yī)療機(jī)構(gòu)視作新的利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn)，由于醫(yī)用耗材種類繁多、價(jià)差較大，在使用管理不規(guī)范的情況下，難免存在耗材層層加價(jià)銷售的情況，結(jié)果是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出超額，患者負(fù)擔(dān)加大。在此背景下，中國(guó)各地通過(guò)開展高值耗材集中采購(gòu)試點(diǎn)、大型儀器設(shè)備公開招標(biāo)等方式，對(duì)醫(yī)療器械市場(chǎng)進(jìn)行規(guī)范。但是，在探索過(guò)程中碰到了一系列現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

1.高值耗材集中采購(gòu)試點(diǎn)過(guò)程中，行政干預(yù)較多，違背市場(chǎng)規(guī)律。迄今為止，國(guó)家層面尚未出臺(tái)規(guī)范醫(yī)療器械集中招標(biāo)采購(gòu)的規(guī)范或指導(dǎo)意見，在各省(市)紛紛開展的高值耗材集中采購(gòu)試點(diǎn)過(guò)程中，出現(xiàn)了很多違背市場(chǎng)規(guī)律的亂象。例如，有的地市推進(jìn)集中采購(gòu)過(guò)程中，地方保護(hù)主義、部門利益取向明顯，更多青睞本地企業(yè)或與招標(biāo)主管部門有利益關(guān)聯(lián)的機(jī)構(gòu);有的地市將醫(yī)療器械招標(biāo)作為一項(xiàng)政績(jī)工程，片面強(qiáng)調(diào)降價(jià)，影響了招采的最終質(zhì)量;有的地市集采中心組織的專家組專業(yè)覆蓋不廣、技術(shù)性不強(qiáng)，在耗材品規(guī)劃分及技術(shù)評(píng)價(jià)方面沒有權(quán)威性，以至于成為“擺設(shè)”。

2.招標(biāo)規(guī)則不透明，程序繁瑣，收費(fèi)龐雜，同樣難以避免“二次議價(jià)”。首先，招標(biāo)區(qū)域越劃越小(個(gè)別縣里還要分區(qū))，中標(biāo)企業(yè)越來(lái)越多，產(chǎn)品品種、規(guī)格和型號(hào)越分越細(xì)。招標(biāo)代理公司傾向于將骨科器械和植入性器械品規(guī)分到不能再分，計(jì)算出的代理費(fèi)率高過(guò)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)數(shù)倍甚至數(shù)十倍。例如，一個(gè)關(guān)節(jié)有20個(gè)配件，一個(gè)配件有200種以上的規(guī)格，每個(gè)規(guī)格可能都有一個(gè)注冊(cè)證，由此每一配件品規(guī)都被作為一個(gè)招標(biāo)單位。①經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)中間型號(hào)常見產(chǎn)品不招標(biāo)或分散招標(biāo)的情況，一些企業(yè)為了能獲得與醫(yī)院接洽的資格，只好投標(biāo)不經(jīng)常生產(chǎn)的邊緣型號(hào)產(chǎn)品或特殊型號(hào)產(chǎn)品，直接抬高了生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)成本。其次，整個(gè)省或地市的招標(biāo)業(yè)務(wù)往往由一家中介公司代理，提交資料不齊全、②招標(biāo)中介代理機(jī)構(gòu)要求投標(biāo)企業(yè)提供大量的投標(biāo)材料和樣品，包括營(yíng)業(yè)執(zhí)照、藥品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營(yíng)許可證、財(cái)務(wù)報(bào)表、納稅表、銀行開戶證明等，材料提供不完備，即被視作廢標(biāo)。不得已放棄中標(biāo)品種或不按時(shí)足額繳交招標(biāo)代理費(fèi)的投標(biāo)企業(yè)，等于放棄在整個(gè)區(qū)域的銷售權(quán)利。對(duì)于國(guó)內(nèi)中小型醫(yī)療器械企業(yè)而言，陷入了“不投標(biāo)馬上死，投標(biāo)也要等死”的尷尬局面。再次，醫(yī)療耗材企業(yè)每年應(yīng)對(duì)國(guó)內(nèi)各地招標(biāo)數(shù)十場(chǎng)，光繳納招標(biāo)中介費(fèi)、預(yù)收服務(wù)款就高達(dá)數(shù)百萬(wàn)，而且相當(dāng)部分的押金沒有發(fā)票或收據(jù)，中介公司拖延結(jié)算的情況十分普遍。企業(yè)中標(biāo)以后繳納的費(fèi)用更是令人眼花繚亂，如履約保證金、質(zhì)保金、廉政保證金、骨科風(fēng)險(xiǎn)基金等各種以萬(wàn)元計(jì)價(jià)的名目，對(duì)企業(yè)經(jīng)營(yíng)與資金周轉(zhuǎn)產(chǎn)生了嚴(yán)重困擾。最后，企業(yè)中標(biāo)只意味著獲得了與醫(yī)院談判的“入場(chǎng)券”，接下來(lái)還要與醫(yī)院進(jìn)行“臺(tái)面下”的價(jià)格協(xié)商。醫(yī)院在同等性能與質(zhì)量的高值耗材中，往往選擇價(jià)格高的，因?yàn)榭梢杂懈蟮睦嬖俜峙淇臻g。

3.大型醫(yī)療儀器設(shè)備的招標(biāo)存在對(duì)國(guó)內(nèi)設(shè)備企業(yè)的歧視條款。進(jìn)口醫(yī)療器械招標(biāo)一直都是“寡頭游戲”。心臟起搏器、心電圖機(jī)、高檔監(jiān)護(hù)儀、生理監(jiān)護(hù)儀、睡眠圖儀等均被國(guó)外品牌占據(jù)。在一些領(lǐng)域，市場(chǎng)為兩三家進(jìn)口廠商所寡占，這些進(jìn)口設(shè)備國(guó)內(nèi)代理商之間相互串通、聯(lián)手抬價(jià)，達(dá)到壟斷市場(chǎng)的目的。在這種背景下，高等級(jí)公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備招標(biāo)，一般要求有首臺(tái)(套)使用的市場(chǎng)業(yè)績(jī)，這一條事實(shí)上“剝奪”了本土自主研發(fā)企業(yè)的投標(biāo)機(jī)會(huì)。此外，有的招標(biāo)方在標(biāo)書上明確指出“優(yōu)先采購(gòu)跨國(guó)公司設(shè)備”、“優(yōu)先考慮有外方技術(shù)支持的國(guó)產(chǎn)化設(shè)備”或“必須有FDA認(rèn)證或CE認(rèn)證”(中國(guó)醫(yī)療器械認(rèn)證為CMD和3C認(rèn)證);有的在招標(biāo)時(shí)對(duì)國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口設(shè)備設(shè)定不同的報(bào)價(jià)基準(zhǔn)(即國(guó)產(chǎn)設(shè)備報(bào)價(jià)一定要低于進(jìn)口或合資設(shè)備);有的在標(biāo)書上設(shè)下“隱性陷阱”，如將跨國(guó)公司或合資公司品牌設(shè)備的某些特有參數(shù)設(shè)為招標(biāo)參數(shù)，從技術(shù)上排擠其他參與投標(biāo)的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手。這些都是大型醫(yī)療儀器設(shè)備招投標(biāo)過(guò)程中可能出現(xiàn)的“潛規(guī)則”，對(duì)于本土設(shè)備廠商而言極為不公平。

三、國(guó)外及中國(guó)臺(tái)灣香港地區(qū)藥品和醫(yī)療器械采購(gòu)的基本特點(diǎn)

國(guó)外的藥品與醫(yī)療器械招標(biāo)，首要原則是符合市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)規(guī)律。面對(duì)提高藥品與醫(yī)療器械采購(gòu)效率的壓力，同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)自行組織(或通過(guò)行業(yè)協(xié)會(huì))進(jìn)行集團(tuán)采購(gòu)(團(tuán)購(gòu))，以控制藥品與醫(yī)療器械的采購(gòu)成本。醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為醫(yī)藥費(fèi)用的支付方，出于控制費(fèi)用的考慮，會(huì)自行聯(lián)合對(duì)一些常用藥品與醫(yī)療器械進(jìn)行集中招標(biāo)采購(gòu)，然后對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行配送。究竟采取何種采購(gòu)模式，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)因地制宜地協(xié)商解決，完全屬于市場(chǎng)行為。

(一)境外藥品招標(biāo)采購(gòu)的基本情況。

在全球范圍，醫(yī)院采購(gòu)藥品并不一定通過(guò)招標(biāo)，因?yàn)榘l(fā)達(dá)國(guó)家專利藥占比很高且都是獨(dú)家供應(yīng)，沒有必要招標(biāo)。對(duì)于非專利藥(仿制藥)而言存在3家以上的供應(yīng)企業(yè)，一般會(huì)通過(guò)招標(biāo)采購(gòu)，但并非都是集中采購(gòu)。

1.美國(guó):醫(yī)院和藥店委托團(tuán)購(gòu)中介組織招標(biāo)。

(1)社會(huì)用藥采購(gòu)。在美國(guó)公立、私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)藥品零售機(jī)構(gòu)多委托團(tuán)購(gòu)組織GPOs進(jìn)行采購(gòu)。屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自由組合下的團(tuán)購(gòu)模式，根據(jù)合同承諾的采購(gòu)量，確定實(shí)際供應(yīng)價(jià)格與折扣，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店自行購(gòu)進(jìn)。

(2)聯(lián)邦政府機(jī)構(gòu)用藥采購(gòu)。退伍軍人事務(wù)部、國(guó)防部、衛(wèi)生福利部、監(jiān)獄管理局等機(jī)構(gòu)用藥占美國(guó)藥品市場(chǎng)銷售額的1.3%左右，設(shè)有專門機(jī)構(gòu)(如委托VA的采購(gòu)中心)負(fù)責(zé)采購(gòu)，采購(gòu)的數(shù)量和價(jià)格受法律或契約保護(hù)。在定期采購(gòu)協(xié)議條款或標(biāo)準(zhǔn)化契約下，聯(lián)邦機(jī)構(gòu)可以獲得更低的藥品采購(gòu)價(jià)格或折扣。

2.歐洲:因醫(yī)保制度、公立醫(yī)院占比而有明顯不同。

(1)英國(guó)——政府組織招標(biāo)采購(gòu)。英國(guó)醫(yī)療保障采取全民公費(fèi)醫(yī)療模式。衛(wèi)生部商務(wù)藥品機(jī)構(gòu)(CMU)代表全英各類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為采購(gòu)仿制藥而與藥廠簽訂全國(guó)性框架協(xié)議，并監(jiān)督采購(gòu)專利藥的區(qū)域性藥房服務(wù)集團(tuán)。在各聯(lián)邦由相應(yīng)的機(jī)構(gòu)(或采購(gòu)組織或醫(yī)院集團(tuán))負(fù)責(zé)開展藥品的聯(lián)合采購(gòu)招標(biāo)。英國(guó)藥品集中采購(gòu)需要接受政府內(nèi)監(jiān)管(Inside Regulation)的預(yù)算支出審查。

(2)德國(guó)——社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自主招標(biāo)。在德國(guó)，公立醫(yī)院用藥僅占社會(huì)藥品銷售總額的10%左右，沒有大規(guī)模的藥品集中采購(gòu)，但各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社保機(jī)構(gòu)自行采購(gòu)藥品一般需公開招標(biāo)，并且要在網(wǎng)上公示。招標(biāo)主要針對(duì)非專利藥，就流程而言，由自治州的保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在歐盟范圍內(nèi)公開所要招標(biāo)的藥品種類與數(shù)量，制藥企業(yè)給出報(bào)價(jià)，保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選出最合適的藥品。在符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的前提下，法律規(guī)定中標(biāo)是最低價(jià)。并且規(guī)定，如果中標(biāo)接下來(lái)3年都由該制藥企業(yè)供貨。由保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與制藥企業(yè)簽訂私人合同，雙方約定交易數(shù)量、價(jià)格及相關(guān)違約條款。德國(guó)的醫(yī)保固定支付價(jià)實(shí)際上是“最高限價(jià)”，實(shí)踐中招標(biāo)價(jià)低于固定支付價(jià)很多，具體低多少(即藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)對(duì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)返點(diǎn)數(shù)量)屬于每份合同的隱私條款，并沒有統(tǒng)一規(guī)定。

(3)法國(guó)——公立醫(yī)院聯(lián)合體負(fù)責(zé)招標(biāo)。法國(guó)公立醫(yī)院的主管部門是公立醫(yī)院聯(lián)合會(huì)(公法人團(tuán)體)，該聯(lián)合會(huì)下設(shè)附屬機(jī)構(gòu)中心藥房(AP－HP)，負(fù)責(zé)向藥品供應(yīng)商采購(gòu)，商定價(jià)格和數(shù)量，每天及時(shí)配送到各家公立醫(yī)院。巴黎地區(qū)10%的醫(yī)院都屬于AP－HP聯(lián)合體。法國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)品安全和藥品監(jiān)督委員會(huì)規(guī)定，價(jià)格比較貴的藥品主要在醫(yī)院銷售，不能在私人藥房銷售;新藥優(yōu)先在醫(yī)院銷售，由醫(yī)生監(jiān)管用藥，經(jīng)過(guò)醫(yī)院較長(zhǎng)時(shí)間觀測(cè)并確保安全、可靠，之后才可以投向社會(huì)零售藥房。在法國(guó)，醫(yī)院和社會(huì)藥房“雙流通”的藥品很少，主要是臨床驗(yàn)證沒有問(wèn)題的艾滋、肝炎等長(zhǎng)期慢病用藥。

3.亞洲:醫(yī)藥并未完全分開，委托批發(fā)商招標(biāo)并協(xié)商折讓。

(1)日本——藥品批發(fā)商提供藥事服務(wù)。日本公立和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一般單獨(dú)進(jìn)行談判采購(gòu)。近10年才出現(xiàn)一些醫(yī)保機(jī)構(gòu)組織的集中招標(biāo)。網(wǎng)絡(luò)化訂單系統(tǒng)、高度自動(dòng)化的配送系統(tǒng)與良好的開發(fā)商合作關(guān)系，是日本藥品采購(gòu)體系的特征。在日本，由藥品批發(fā)企業(yè)提供藥事服務(wù)比較普遍，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般只有3天藥品庫(kù)存，訂單一般當(dāng)月結(jié)算，而且多數(shù)訂單都能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)結(jié)算。

(2)韓國(guó)——醫(yī)院自主招標(biāo)或談判長(zhǎng)協(xié)合同。韓國(guó)公立醫(yī)院實(shí)行一年一次的藥品采購(gòu)招標(biāo)，但并非都是集中招標(biāo)，主要是根據(jù)采購(gòu)量與批發(fā)商談判折讓。韓國(guó)私立醫(yī)院只有一少部分進(jìn)行招標(biāo)采購(gòu)，其他都是通過(guò)長(zhǎng)期合作的制藥商或批發(fā)商直接供貨(長(zhǎng)期協(xié)議合同)。韓國(guó)政府立法要求醫(yī)院在3個(gè)月內(nèi)必須結(jié)清藥品供貨商的貨款。

(3)中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)——健保局監(jiān)管下的醫(yī)院自主或聯(lián)合采購(gòu)。20世紀(jì)70年代以前，臺(tái)灣主要是由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民眾提供低廉的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，70年代以后開始大規(guī)模發(fā)展私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。80年代，大幅降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼，要求其自負(fù)盈虧，同時(shí)推動(dòng)內(nèi)部法人治理結(jié)構(gòu)改造，部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行委托或合作經(jīng)營(yíng)。臺(tái)灣地區(qū)開始全面健保體系建設(shè)以后，公立、私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠平等參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，平等地接受健保局邀約服務(wù)和服務(wù)評(píng)價(jià)。在患者選擇、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、健保局監(jiān)管方面，公立醫(yī)院沒有任何特權(quán)。臺(tái)灣健保局的控費(fèi)意愿和能力較為強(qiáng)大，公立、私立醫(yī)院或醫(yī)院集團(tuán)普遍有較強(qiáng)的成本意識(shí)，通過(guò)集中招標(biāo)采購(gòu)、供應(yīng)鏈或物流合作外包等多種方式，控制藥品購(gòu)進(jìn)成本和相應(yīng)的藥事管理費(fèi)用。

(4)中國(guó)香港特區(qū)——法定機(jī)構(gòu)統(tǒng)一負(fù)責(zé)藥品集中采購(gòu)。香港醫(yī)院管理局(HA)是香港負(fù)責(zé)管理公立醫(yī)院及診所、發(fā)展公共衛(wèi)生醫(yī)療的法定機(jī)構(gòu)，于1990年根據(jù)《醫(yī)院管理局條例》成立，次年底正式接管全港公立醫(yī)院，其通過(guò)規(guī)劃的管理架構(gòu)、制度和評(píng)估方法，有效運(yùn)用有限的公立醫(yī)療資源盡可能提供更高水平的醫(yī)療服務(wù)。在政府主導(dǎo)公立醫(yī)療籌資償付的體系下，HA相當(dāng)于集醫(yī)療保障資源管理、利用于一體的醫(yī)療保障服務(wù)提供者，扮演公立醫(yī)院“總院長(zhǎng)”的角色。HA下設(shè)總藥師辦負(fù)責(zé)HA系統(tǒng)所有藥品的集中采購(gòu)，各聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院都設(shè)有相關(guān)采購(gòu)管理人員。

4.小結(jié):國(guó)外的制藥工業(yè)組織方式、醫(yī)保支付方式、公立醫(yī)院體制與中國(guó)有很大區(qū)別。相對(duì)于中國(guó)而言，國(guó)外制藥企業(yè)集中度較高，藥品品規(guī)數(shù)量較少且專利藥占比較高，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的議價(jià)與控費(fèi)能力較強(qiáng)，公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模都較少，醫(yī)院與社會(huì)零售藥店售藥基本分開。在此背景下，采取公開招標(biāo)方式進(jìn)行集中采購(gòu)的情況相對(duì)很少。

首先，從藥品招標(biāo)采購(gòu)的范圍來(lái)看，美國(guó)、日本、德國(guó)、法國(guó)70%以上藥品屬于專利藥，無(wú)須進(jìn)行集中的公開招標(biāo)。仿制藥當(dāng)中50%與固定供貨商簽訂長(zhǎng)協(xié)合同，只有相當(dāng)于藥品銷售總額10% ～20%的藥品才進(jìn)行招標(biāo)，多數(shù)是多家競(jìng)爭(zhēng)的仿制藥或公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥。中國(guó)臺(tái)灣和香港地區(qū)只對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥進(jìn)行招標(biāo)。

其次，從招標(biāo)主體的選擇來(lái)看，主要有國(guó)家主導(dǎo)型(英國(guó))、社會(huì)主導(dǎo)型(德國(guó)、中國(guó)臺(tái)灣和香港地區(qū))和醫(yī)院自主型(法國(guó)、日本、韓國(guó))。各國(guó)普遍選擇利益直接相關(guān)者作為招標(biāo)主體:英國(guó)是全民公費(fèi)醫(yī)療，政府負(fù)責(zé)管理公立醫(yī)院、是直接付費(fèi)方，直接負(fù)責(zé)招標(biāo);以全民醫(yī)保為主的國(guó)家或地區(qū)，公共醫(yī)保機(jī)構(gòu)或醫(yī)保聯(lián)合體是招標(biāo)主體;以商業(yè)醫(yī)保為主的國(guó)家，商業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)是招標(biāo)主體。除了英國(guó)之外，主要國(guó)家或地區(qū)，公立醫(yī)院與私立醫(yī)院一樣，都是獨(dú)立的成本利潤(rùn)中心，預(yù)算約束意識(shí)較強(qiáng)，為了節(jié)省運(yùn)營(yíng)成本，會(huì)自行或聯(lián)合組織相應(yīng)招標(biāo)工作，以通過(guò)團(tuán)購(gòu)獲得更大的價(jià)格折讓。從全球情況來(lái)看，按照行政轄區(qū)由政府行政機(jī)構(gòu)統(tǒng)一“代替”公立醫(yī)院進(jìn)行集中采購(gòu)的情況沒有出現(xiàn)過(guò)。

再次，從招標(biāo)管理體系來(lái)看，國(guó)外藥品招標(biāo)采購(gòu)具有明顯的商業(yè)屬性。其共同特征是，以嚴(yán)格的法治環(huán)境、良好的社會(huì)信用秩序體系、精細(xì)化與現(xiàn)代化的信息手段，確保了藥品招標(biāo)采購(gòu)與配送體系的高效運(yùn)轉(zhuǎn)。各國(guó)都對(duì)藥品招標(biāo)采購(gòu)進(jìn)行了專門立法，有法律規(guī)范明確約束供貨方與采購(gòu)方主體資格與權(quán)責(zé)關(guān)系，根本不會(huì)出現(xiàn)“招采”主體分離的情況，而且一旦違約且無(wú)法私下達(dá)成賠償協(xié)議的情況下，受損方會(huì)采取訴訟方式解決。國(guó)外藥品招標(biāo)采購(gòu)都是“帶量投標(biāo)、帶量談判”，因?yàn)閷?shí)際采購(gòu)數(shù)量是議價(jià)的基礎(chǔ)。日本等國(guó)家有一整套精細(xì)化的信息管理方案，能夠定期從藥品批發(fā)環(huán)節(jié)精確采集藥品實(shí)際采購(gòu)的數(shù)量與品規(guī)情況。

(二)境外醫(yī)療器械招標(biāo)采購(gòu)的基本情況。

從理論上講，醫(yī)療器械作為一種商品，在存在多個(gè)供應(yīng)商的情況下，可以通過(guò)公開招標(biāo)方式進(jìn)行采購(gòu)交易，招標(biāo)有利于降低醫(yī)療器械采購(gòu)價(jià)格。從OECD國(guó)家情況來(lái)看，醫(yī)療器械支出僅占全部醫(yī)療費(fèi)用支出的2% ～5%左右，壓縮醫(yī)療器械采購(gòu)成本有利于降低總醫(yī)療費(fèi)用支出，但是對(duì)于長(zhǎng)期穩(wěn)定總醫(yī)療費(fèi)用支出而言，效果不甚明顯。在國(guó)外，采購(gòu)醫(yī)療器械的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體，政府會(huì)通過(guò)多種間接方式介入主要采購(gòu)環(huán)節(jié)，并進(jìn)行及時(shí)監(jiān)管。高值耗材或標(biāo)準(zhǔn)化的設(shè)備企業(yè)也存在團(tuán)購(gòu)議價(jià)的情況，但是大型診斷設(shè)備往往需要通過(guò)招標(biāo)進(jìn)行定制。OECD國(guó)家醫(yī)療設(shè)備招標(biāo)主要包括以下幾方面特征。

1.采用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估方法權(quán)衡采購(gòu)成本與收益。國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出采購(gòu)某項(xiàng)設(shè)備決策時(shí)，主要根據(jù)醫(yī)療總成本而非僅僅考慮醫(yī)療設(shè)備的初始采購(gòu)成本。在醫(yī)療器械采購(gòu)過(guò)程中，美國(guó)、挪威、加拿大、荷蘭及意大利等國(guó)十分關(guān)注通過(guò)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)來(lái)權(quán)衡采購(gòu)某項(xiàng)設(shè)備對(duì)醫(yī)療總成本的影響，具體方法包括比較效益分析、醫(yī)療技術(shù)評(píng)估(HTAs)、價(jià)值分析與預(yù)算影響力分析等。重視衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，有助于確保不忽略那些具有長(zhǎng)期效益但采購(gòu)價(jià)格偏高的產(chǎn)品，也不過(guò)于偏向采購(gòu)價(jià)格較低但長(zhǎng)期使用成本偏高的產(chǎn)品。

2.招標(biāo)主體和招標(biāo)區(qū)域的形成體現(xiàn)商業(yè)屬性。一些國(guó)家(地區(qū))因?yàn)楦鞯胤审w系與市場(chǎng)需求差異較大，往往將全國(guó)市場(chǎng)分成若干區(qū)域進(jìn)行招標(biāo)。英國(guó)、加拿大、美國(guó)、新西蘭、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)療器械招標(biāo)，往往按照州(或省)、地方政府(市、縣)分開進(jìn)行，即便某供應(yīng)商在某地區(qū)沒有中標(biāo)，仍有機(jī)會(huì)在其他地區(qū)的醫(yī)院贏得訂單，而不用擔(dān)心失去整個(gè)市場(chǎng)而造成產(chǎn)能閑置。境外醫(yī)療器械采購(gòu)方一般會(huì)避免同某一供應(yīng)商簽訂長(zhǎng)期的大額采購(gòu)協(xié)議，而是允許2～3家甚至更多的可替代供應(yīng)商同時(shí)供貨，通過(guò)鼓勵(lì)合理的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)以維持供應(yīng)穩(wěn)定。美國(guó)、德國(guó)、新加坡和中國(guó)香港地區(qū)將采購(gòu)合同期限縮短至1年，以更好地鼓勵(lì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，并為更多的市場(chǎng)潛在供應(yīng)商提供競(jìng)爭(zhēng)機(jī)會(huì)。這些國(guó)家或地區(qū)有較完備的招標(biāo)管理程序，以防止頻繁招標(biāo)給雙方帶來(lái)過(guò)高的交易成本。

3.多部門專家和技術(shù)人員參與采購(gòu)。國(guó)外在選擇醫(yī)療器械時(shí)往往有多個(gè)部門專家(包括醫(yī)師、財(cái)務(wù)人員、IT專員、設(shè)備管理和使用人員、患者代表等)共同參與，通過(guò)利用專業(yè)技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)全面考察設(shè)備的整體性能與報(bào)價(jià)情況。臨床醫(yī)生和設(shè)備使用管理人員在邀請(qǐng)投標(biāo)時(shí)，可以參與對(duì)產(chǎn)品技術(shù)指標(biāo)的制定與修改，在評(píng)標(biāo)時(shí)，也可以對(duì)產(chǎn)品的實(shí)際使用情況進(jìn)行評(píng)估，從而能夠令所采購(gòu)的產(chǎn)品真正滿足臨床治療的要求。在招標(biāo)過(guò)程中，也會(huì)對(duì)臨床醫(yī)師與設(shè)備使用人員的決策權(quán)進(jìn)行限制(如只有建議權(quán)、沒有投票權(quán))，以免出現(xiàn)專家“一言堂”問(wèn)題。在起草招標(biāo)文件時(shí)，需有醫(yī)療機(jī)構(gòu)多個(gè)職能部門參與，以便對(duì)產(chǎn)品技術(shù)性能等指標(biāo)的設(shè)計(jì)能夠較為客觀地反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際需求與使用偏好。

4.提高招標(biāo)的透明度。明確的招標(biāo)程序和招標(biāo)條件，確保投標(biāo)人充分理解招標(biāo)過(guò)程與采購(gòu)者需求，能夠提高采購(gòu)的效率與針對(duì)性。國(guó)外招標(biāo)往往公布詳細(xì)的產(chǎn)品技術(shù)指標(biāo)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(包括標(biāo)準(zhǔn)比重)、所需資料清單及時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求，以免標(biāo)書不規(guī)范或頻繁修改而影響招標(biāo)效率。國(guó)外政府經(jīng)常聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)對(duì)采購(gòu)者和供應(yīng)商的行為進(jìn)行全程監(jiān)督。在瑞典、加拿大和新加坡等國(guó)家，招標(biāo)方會(huì)向競(jìng)標(biāo)失敗方公布原因(如產(chǎn)品參數(shù)不符或定價(jià)太高等)。招標(biāo)過(guò)程中所有費(fèi)用的收取都有相應(yīng)的規(guī)范，招標(biāo)合同中會(huì)明文規(guī)定禁止采購(gòu)者收取管理費(fèi)、服務(wù)費(fèi)等額外費(fèi)用，這些額外費(fèi)用會(huì)造成不正當(dāng)謀利，影響最終采購(gòu)結(jié)果的公正、公平。

5.保持靈活的合同條款。在采購(gòu)者簽訂某一類型產(chǎn)品的采購(gòu)合同后，可以允許其在該產(chǎn)品出現(xiàn)更新?lián)Q代時(shí)進(jìn)行新一輪招標(biāo)。然而，如果這個(gè)更新?lián)Q代的產(chǎn)品來(lái)自另外一家供應(yīng)商，可能會(huì)使技術(shù)相對(duì)較落后的原中標(biāo)供應(yīng)商面臨巨大的損失。為了降低這種負(fù)面影響，加拿大、新西蘭等國(guó)家設(shè)有“新技術(shù)條款”，允許既有供應(yīng)商在指定時(shí)間內(nèi)開發(fā)出具有相同先進(jìn)技術(shù)含量的同類產(chǎn)品。如果既有供應(yīng)商無(wú)法在給定時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)技術(shù)升級(jí)，則現(xiàn)有合同將會(huì)被終止，同時(shí)進(jìn)行新一輪招標(biāo)以滿足市場(chǎng)對(duì)新技術(shù)的需求。

綜上分析，藥品和醫(yī)療器械招標(biāo)可以說(shuō)是世界性的難題，沒有任何國(guó)家的招標(biāo)采購(gòu)方案能夠稱得上是無(wú)懈可擊的。各國(guó)都從各自實(shí)際情況出發(fā)，設(shè)計(jì)了一整套較為規(guī)范的流程來(lái)提高藥品和醫(yī)療器械采購(gòu)的透明度、及時(shí)性與規(guī)范性，并且設(shè)計(jì)了違約條款和權(quán)益保障機(jī)制。

四、完善中國(guó)藥品與醫(yī)療器械采購(gòu)制度的思路與對(duì)策

中國(guó)制藥工業(yè)組織方式、醫(yī)保支付方式、公立醫(yī)院體制與國(guó)外有很大區(qū)別。相對(duì)而言，中國(guó)藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)產(chǎn)業(yè)集中度較低，藥品品規(guī)數(shù)量較多且仿制藥占比較高，官辦醫(yī)保機(jī)構(gòu)的議價(jià)與控費(fèi)能力較弱，公立醫(yī)院數(shù)量眾多、規(guī)模較大，因而在藥品和醫(yī)療器械采購(gòu)環(huán)節(jié)擁有較大話語(yǔ)權(quán)。中國(guó)與國(guó)外醫(yī)療衛(wèi)生體制的最大差異是“醫(yī)藥不分”的問(wèn)題，醫(yī)院藥品處方權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)不分，醫(yī)院銷售藥品占全社會(huì)藥品銷售額的比重超過(guò)80%。在“醫(yī)藥不分”的制度背景下，造成不規(guī)范的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，特別是“以藥養(yǎng)醫(yī)生問(wèn)題”。規(guī)范的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，國(guó)家規(guī)定了15%的醫(yī)院銷售藥品加成率，不規(guī)范的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，甚至可以達(dá)到20% ～30%，有的基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)曾經(jīng)達(dá)到40%～50%，甚至是更高的比例。在這種體制背景下，對(duì)于未來(lái)中國(guó)藥品集中采購(gòu)制度改革，本文提供兩種解決方案，一種是改革方案，希望“大改”治本，另一種是改良方案，希望“小改”治標(biāo)，緩解集中采購(gòu)可能帶來(lái)的較為嚴(yán)重的負(fù)面影響。

(一)“大改”治本:堅(jiān)定地推行真正的醫(yī)藥分開。

醫(yī)藥分開的改革方向是中國(guó)“新醫(yī)改”明確的改革方向，應(yīng)按照國(guó)際慣例推進(jìn)“醫(yī)藥分開”的制度設(shè)計(jì)，依據(jù)產(chǎn)權(quán)關(guān)系理順招標(biāo)制度，取消政府組織的藥品和醫(yī)療器械集中采購(gòu)，按招標(biāo)法、合同法落實(shí)招投標(biāo)主體責(zé)任，并通過(guò)加快培育社會(huì)零售藥店體系、完善醫(yī)保支付管理體系，提供全面的制度保障。

1.應(yīng)避免陷入各類似是而非的“醫(yī)藥分開”。在全國(guó)多輪次實(shí)地調(diào)研中，課題組發(fā)現(xiàn)似是而非的所謂“醫(yī)藥分開”試點(diǎn)，其實(shí)有悖真正“醫(yī)藥分開”的改革方向。其一，藥品零差率銷售，實(shí)質(zhì)上是不承認(rèn)醫(yī)院維持藥房運(yùn)營(yíng)發(fā)生的正常成本。就取消零差率的政策補(bǔ)償機(jī)制而言，充其量是一種轉(zhuǎn)移支付，調(diào)整了政府醫(yī)保支出的結(jié)構(gòu)(減少藥費(fèi)、增加醫(yī)療服務(wù)費(fèi))，并非真正促進(jìn)了“醫(yī)藥分開”。在各地縣級(jí)公立醫(yī)院零差率改革試點(diǎn)過(guò)程中，事實(shí)上承認(rèn)了20% ～30%不規(guī)范加成率的存在，采取由地方財(cái)政兜底補(bǔ)貼的方式，具有財(cái)政不可持續(xù)性。其二，全國(guó)各地一直探索的“藥房托管”不是真正的“醫(yī)藥分開”，實(shí)質(zhì)上也只是對(duì)醫(yī)藥流通行業(yè)利潤(rùn)分配結(jié)構(gòu)的微調(diào)。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，非基藥中標(biāo)目錄內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)為了進(jìn)入某家醫(yī)院，需要多公關(guān)一道“托管”環(huán)節(jié)，非但未能削弱反而可能加劇了“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題。其三，門診藥房成立“獨(dú)立”的法人實(shí)體。實(shí)質(zhì)上門診藥房性質(zhì)不變，其與醫(yī)院的利益鏈條就不會(huì)切斷，很多“獨(dú)立”出去的門診藥房都是醫(yī)院職工持股，或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)親屬聯(lián)合承包，“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題的機(jī)理沒有改變。其四，公立醫(yī)院藥品銷售收支“兩條線”，只是財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)規(guī)范，不是真正的“醫(yī)藥分開”?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”可以不以過(guò)賬資金的形式存在，而以實(shí)物或福利形式存在，“以藥養(yǎng)醫(yī)生”的返點(diǎn)回扣部分從來(lái)都是現(xiàn)金支付，收支“兩條線”解決不了實(shí)際問(wèn)題。

2.應(yīng)按照國(guó)際慣例推進(jìn)“醫(yī)藥分開”的制度設(shè)計(jì)。世界上絕大多數(shù)國(guó)家采取“醫(yī)藥分開”體制，其“醫(yī)藥分開”的核心設(shè)計(jì)是把處方權(quán)與銷售權(quán)分開，即醫(yī)生只管用通用名開具處方，醫(yī)院處方可以外配，病人選擇獨(dú)立的社會(huì)零售藥店購(gòu)藥，由此從根本上切斷醫(yī)藥回扣。一方面，醫(yī)院醫(yī)生的處方權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分開，自然會(huì)改變“重價(jià)格、重回扣、輕療效”的“大處方”(過(guò)度用藥)誤區(qū)，回歸正常的辨證施治、因病處方，使得醫(yī)生能夠真正從療效出發(fā)，與病人、醫(yī)?；鹨黄疬x擇性價(jià)比較高的藥品。另一方面，社會(huì)零售藥店之間開展自由競(jìng)爭(zhēng)，藥價(jià)難以“虛高”;藥品生產(chǎn)企業(yè)會(huì)在療效和價(jià)格之間尋求利益平衡，利潤(rùn)高則市場(chǎng)小，利潤(rùn)低則市場(chǎng)大，無(wú)論如何不會(huì)完全失去市場(chǎng)，藥價(jià)也就不會(huì)“虛低”。

3.依據(jù)產(chǎn)權(quán)關(guān)系理順招標(biāo)制度，按招標(biāo)法、合同法落實(shí)招投標(biāo)主體責(zé)任。循正確路徑推進(jìn)“醫(yī)藥分開”的制度建設(shè)，有助于從根本上理清政府與市場(chǎng)的權(quán)責(zé)邊界，政府無(wú)須再通過(guò)專門機(jī)構(gòu)，采取行政手段管理藥品集中采購(gòu)環(huán)節(jié)。理順職能與醫(yī)藥利益關(guān)系之后，應(yīng)遵循《招標(biāo)法》解決“招采分離”問(wèn)題，糾正行業(yè)主管部門作為招標(biāo)主體的錯(cuò)位問(wèn)題?？梢钥紤]按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)關(guān)系或財(cái)政所屬關(guān)系確定招標(biāo)主體，如省級(jí)公立醫(yī)院可由省級(jí)醫(yī)院資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)招標(biāo)，市縣級(jí)公立醫(yī)院可由同級(jí)醫(yī)院資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)招標(biāo)，如采購(gòu)規(guī)模較小也可以醫(yī)院聯(lián)合或委托專業(yè)招標(biāo)機(jī)構(gòu)進(jìn)行。體制改革到位以后，有沒有必要進(jìn)行市場(chǎng)化的集中采購(gòu)，完全取決于醫(yī)院和醫(yī)院聯(lián)合體的實(shí)際需要。所有的招標(biāo)主體、代理招標(biāo)機(jī)構(gòu)、投標(biāo)企業(yè)應(yīng)按照《招標(biāo)法》、《合同法》落實(shí)招投標(biāo)主體責(zé)任，招標(biāo)合同即為采購(gòu)合同，按照合同約定的品規(guī)、數(shù)量、價(jià)格進(jìn)行供貨，并嚴(yán)格落實(shí)違約責(zé)任條款。確立真正的“醫(yī)藥分開”體制之后，很多藥品采購(gòu)與銷售過(guò)程中的權(quán)責(zé)問(wèn)題均可通過(guò)私人合同(民事訴訟方式)解決，根本無(wú)須政府直接介入。

4.完善配套保障:加快培育社會(huì)零售體系，完善醫(yī)保支付管理體系。在改革過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)讓醫(yī)院、醫(yī)生、患者、藥廠、藥店、政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)等相關(guān)利益主體逐步適應(yīng)體制轉(zhuǎn)換。中國(guó)循正確路徑推進(jìn)“醫(yī)藥分開”的難點(diǎn)在于社會(huì)藥品零售體系的建立。尤其是藥店的儲(chǔ)存能力、供應(yīng)能力、管理能力要逐步適應(yīng)。社會(huì)零售藥店目前只有20%左右的市場(chǎng)份額，只有該比重提升到50%以上，才有條件推行更為徹底的改革?，F(xiàn)在可以采取的措施包括:其一，“強(qiáng)制”醫(yī)生按照通用名開藥，并要求醫(yī)院處方外配，這是真正落實(shí)“醫(yī)藥分開”的重要保障。其二，逐步取消基層和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診藥房，給予病人自主到藥店購(gòu)藥的機(jī)會(huì)與權(quán)利，在條件成熟的情況下逐級(jí)取消高等級(jí)醫(yī)院的門診藥房。其三，應(yīng)取消或放寬對(duì)開設(shè)藥店的限制，例如藥監(jiān)部門規(guī)定的藥店總量、年新增數(shù)、空間距離、變更地址等限制，還有醫(yī)保部門規(guī)定的醫(yī)保覆蓋面、醫(yī)保報(bào)銷率、報(bào)銷方式、藥店多種經(jīng)營(yíng)等限制。在放開登記限制的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)藥店經(jīng)營(yíng)的事中、事后監(jiān)管。其四，引入精細(xì)化的醫(yī)?？刭M(fèi)手段，引導(dǎo)醫(yī)生和患者合理消費(fèi)。建議在推進(jìn)“醫(yī)藥分開”過(guò)程中，效仿日本、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)引入“醫(yī)事、藥事點(diǎn)數(shù)法”規(guī)則，以便在促進(jìn)合理補(bǔ)償?shù)耐瑫r(shí)約束醫(yī)生處方與藥師調(diào)劑行為。同時(shí)，加快醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，實(shí)行總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合支付方式，并逐步將醫(yī)?？傤~預(yù)算納入人大預(yù)算監(jiān)管的范圍。

(二)“小改”治標(biāo):采取更加市場(chǎng)化的方式規(guī)范集中采購(gòu)。

“醫(yī)藥分開”是治本之策，對(duì)此社會(huì)各界基本都能達(dá)成共識(shí)。中國(guó)馬上實(shí)現(xiàn)體制轉(zhuǎn)換是不現(xiàn)實(shí)的，同屬于東亞國(guó)家的日本用了20多年才推進(jìn)到60%(社會(huì)零售藥品占比)。目前，全國(guó)主要省(市)第二輪基藥招標(biāo)即將開始，部分省市也在探索新一輪非基藥招標(biāo)的實(shí)施方案。如果各地基藥招標(biāo)延續(xù)上一輪基藥集中采購(gòu)的基本模式，并根據(jù)基藥招標(biāo)模式，“改造”新一輪等級(jí)公立醫(yī)院非基藥招標(biāo)，那么結(jié)果是可預(yù)期的，也是相當(dāng)嚴(yán)峻的，可能會(huì)對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)產(chǎn)生較為嚴(yán)重的負(fù)面影響。當(dāng)務(wù)之急是，在現(xiàn)有“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制難以全盤撼動(dòng)的情況下，盡快讓采用公開招標(biāo)方式進(jìn)行的集中采購(gòu)走出“唯低價(jià)中標(biāo)”的陰影，為此本文基于當(dāng)下體制提出一些具有可操作性的對(duì)策建議。

1.重新設(shè)計(jì)技術(shù)標(biāo)與商務(wù)標(biāo)，提高技術(shù)標(biāo)所占權(quán)重，實(shí)行質(zhì)量分級(jí)的招標(biāo)制度。規(guī)范質(zhì)量指標(biāo)，制定并選取藥品臨床使用效果、安全性評(píng)價(jià)等更合理的指標(biāo)作為質(zhì)量評(píng)選指標(biāo)。建立基藥與非基藥統(tǒng)一的質(zhì)量綜合評(píng)審體系，實(shí)行質(zhì)量分層，根據(jù)技術(shù)規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)進(jìn)入招標(biāo)的藥品劃分不同的質(zhì)量層次，質(zhì)量水平達(dá)到高層次的允許價(jià)格有一定比例的提高。應(yīng)提高評(píng)標(biāo)時(shí)質(zhì)量評(píng)分的權(quán)重，可考慮提高到30% ～50%，同時(shí)商務(wù)標(biāo)需要重新評(píng)估“低價(jià)加分”環(huán)節(jié)。絕大多數(shù)基藥品種的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)已經(jīng)相當(dāng)充分了，應(yīng)結(jié)合成本設(shè)立合理價(jià)格，如果企業(yè)低于此價(jià)位投標(biāo)可以加分，但加分應(yīng)當(dāng)有封頂限制，以避免無(wú)限制加分導(dǎo)致的“唯低價(jià)中標(biāo)”。如前所述較多地方采取中標(biāo)價(jià)“三不高于”評(píng)標(biāo)規(guī)則，明顯違背市場(chǎng)規(guī)律。為了避免“低成本、低質(zhì)量”的價(jià)格戰(zhàn)，應(yīng)取消此類評(píng)標(biāo)規(guī)則。

2.建立中央和地方常用藥或廉價(jià)藥目錄，只招廠家，不再招最低價(jià)格。在中央和地方醫(yī)保目錄(特別是基藥目錄)當(dāng)中遴選目前多省平均采購(gòu)價(jià)已經(jīng)相當(dāng)接近或低于成本(尤其是部分地區(qū)已出現(xiàn)斷供)的品種，建立全國(guó)常用藥或廉價(jià)藥目錄，各地根據(jù)實(shí)際情況在地方目錄中點(diǎn)選相應(yīng)品種。對(duì)于常用藥或廉價(jià)藥目錄品種，集中采購(gòu)過(guò)程中采取“只招生產(chǎn)商、不招最低價(jià)”的招標(biāo)規(guī)則。具體而言，只招技術(shù)標(biāo)評(píng)分最高的1家生產(chǎn)商，同時(shí)后備1～2家生產(chǎn)商，再首選廠商無(wú)法正常供貨時(shí)替補(bǔ)，或采取同時(shí)供貨、交替供貨等更為靈活的供應(yīng)方式，以合理保存后備產(chǎn)能。有條件地區(qū)還可以建立針對(duì)常用藥和廉價(jià)藥的最低保護(hù)價(jià)，即接近成本的“地板價(jià)”，對(duì)于低于“地板價(jià)”報(bào)價(jià)的品種品規(guī)進(jìn)行質(zhì)量重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。

3.強(qiáng)化合同約束力，避免長(zhǎng)期大量拖欠藥款的現(xiàn)象。考慮醫(yī)院要經(jīng)過(guò)收貨、庫(kù)存、處方、發(fā)藥收款、支付貨款的過(guò)程，根據(jù)國(guó)際慣例一般會(huì)設(shè)置2個(gè)月的付款周期。據(jù)測(cè)算，如果中國(guó)能做到60天回款，則能節(jié)省15% ～20%流通環(huán)節(jié)費(fèi)用，不會(huì)出現(xiàn)制造企業(yè)以20%或30%(俗稱的“二八扣”或“三七扣”)極低出廠價(jià)折扣銷售的情況，有助于節(jié)省不必要的交易成本。

備選方案一:建立統(tǒng)一支付平臺(tái)。醫(yī)保資金提前介入，在藥品供應(yīng)商交貨時(shí)，醫(yī)保中心根據(jù)交貨憑證，直接通過(guò)統(tǒng)一支付平臺(tái)支付貨款的7成左右，并監(jiān)督醫(yī)院加快藥費(fèi)周轉(zhuǎn)，保證余額在2個(gè)月內(nèi)結(jié)清。

備選方案二:建立統(tǒng)一預(yù)付平臺(tái)。效仿國(guó)際藥品采購(gòu)預(yù)付定金模式，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)提交給政府集采中心的用藥預(yù)估數(shù)量，提交一定比例預(yù)付定金到統(tǒng)一預(yù)付平臺(tái)，藥品供應(yīng)商交貨后馬上獲得部分貨款，其余貨款2個(gè)月內(nèi)結(jié)清，延期支付的下次需提交更高比例預(yù)付款。如果醫(yī)院實(shí)際采購(gòu)量比預(yù)估數(shù)量明顯縮水，則按照一定比例在預(yù)付款中扣除部分違約金補(bǔ)償供應(yīng)商。藥品采購(gòu)規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格、預(yù)付與違約補(bǔ)償規(guī)則均應(yīng)在采購(gòu)合同中明示。

備選方案三:建立第三方支付結(jié)算中心。強(qiáng)制實(shí)行交易注冊(cè)會(huì)員制和交易保證金制度，所有交易結(jié)算均須在平臺(tái)結(jié)算中心完成。通過(guò)電子化降低交易成本，并加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)集中采購(gòu)合同的執(zhí)行力度。

4.建設(shè)公開、透明的藥品與醫(yī)療器械信息管理系統(tǒng)。為了使藥品集中采購(gòu)更加公開透明，應(yīng)完善醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)，集診療行為監(jiān)控、醫(yī)保支付結(jié)算、藥品招標(biāo)采購(gòu)、生產(chǎn)流通監(jiān)管等功能于一體，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化的全流程管理。加強(qiáng)藥品招投標(biāo)數(shù)據(jù)信息公開，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)，將報(bào)名企業(yè)基本情況、專家評(píng)標(biāo)、企業(yè)中標(biāo)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)的藥品種類、數(shù)量、價(jià)格等關(guān)鍵信息情況及時(shí)公開。網(wǎng)上基本信息和交易信息可以按各主要監(jiān)管部門要求，經(jīng)過(guò)分析整理后提交相關(guān)監(jiān)管部門，實(shí)現(xiàn)供需雙方對(duì)藥品實(shí)際采購(gòu)數(shù)量的準(zhǔn)確評(píng)估，以便監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際支付金額、周期以及醫(yī)生處方行為進(jìn)行有效監(jiān)管。

有條件的省市，可以吸取重慶建設(shè)第三方藥品電子交易平臺(tái)的經(jīng)驗(yàn)與不足，探索集成在線交易、在線招標(biāo)、在線監(jiān)管的新模式。所有合法合規(guī)藥企與醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可申請(qǐng)注冊(cè)為交易會(huì)員，合法合規(guī)的產(chǎn)品均可在網(wǎng)上掛牌銷售，并鼓勵(lì)網(wǎng)上團(tuán)購(gòu)競(jìng)價(jià)。

(三)對(duì)不同醫(yī)療器械實(shí)施不同的招標(biāo)采購(gòu)政策。

1.醫(yī)用耗材參考藥品采購(gòu)模式。在現(xiàn)有集中采購(gòu)體制短時(shí)間難以改變的情況下，盡可能多地引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，消除一系列可能產(chǎn)生的負(fù)面影響。已實(shí)施醫(yī)療耗材集中采購(gòu)的省市，應(yīng)建立規(guī)范的醫(yī)療和技術(shù)專家集體審議機(jī)制，重新審視醫(yī)療耗材分類方案，本著“等效同類”的原則合理減少耗材分類，制定并監(jiān)督招標(biāo)采購(gòu)中的統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，使得招投標(biāo)工作更加公開透明。尚未進(jìn)行耗材集中采購(gòu)的省市，建議暫緩集中采購(gòu)進(jìn)程，待醫(yī)療器械分類標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)藥衛(wèi)生招投標(biāo)法律進(jìn)一步完善后，再考慮出臺(tái)具體推進(jìn)方案。

2.進(jìn)一步規(guī)范大型醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)。對(duì)國(guó)內(nèi)外產(chǎn)品要實(shí)行“同質(zhì)同價(jià)”(包括招投標(biāo)報(bào)價(jià)、臨床醫(yī)療服務(wù)收費(fèi))，給予本土醫(yī)療器械產(chǎn)品與進(jìn)口或合資公司產(chǎn)品公平競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)會(huì)。落實(shí)財(cái)政部制定的《自主創(chuàng)新產(chǎn)品政府首購(gòu)和訂購(gòu)管理辦法》和《政府采購(gòu)進(jìn)口產(chǎn)品管理辦法》，保障具有知識(shí)產(chǎn)權(quán)的國(guó)產(chǎn)大型醫(yī)療設(shè)備能夠在三甲醫(yī)院獲得首臺(tái)(套)應(yīng)用的市場(chǎng)機(jī)會(huì)。同時(shí)，可考慮將采購(gòu)20%以上比例的國(guó)產(chǎn)大型醫(yī)療設(shè)備(不含合資產(chǎn)品)作為評(píng)定高等級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)或評(píng)價(jià)工作績(jī)效的標(biāo)準(zhǔn)。

［1］國(guó)家發(fā)改委經(jīng)濟(jì)所課題組:《建立以“醫(yī)保支付價(jià)”管理為核心的藥價(jià)新機(jī)制》，載于《調(diào)查研究建議》(內(nèi)刊)，2014年2月。

［2］郭泰鴻:《“以藥養(yǎng)醫(yī)”與“醫(yī)藥不分”之辨析》(內(nèi)部研究報(bào)告)。

［3］傅文軍:《準(zhǔn)確把握成本概念，完善藥品價(jià)格評(píng)審》(浙江省物價(jià)局內(nèi)部研究報(bào)告)。

［4］蘇濤、常峰、邵蓉:《對(duì)美國(guó)藥品集中采購(gòu)組織的解析》，載于《上海醫(yī)藥》2011年第6期。

［5］陳瑋L.E.K.(艾意凱)咨詢公司:《醫(yī)療器械采購(gòu)的全球最佳實(shí)踐》，2011年8月。