腕部淺靜脈游離皮瓣修復(fù)掌指關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚缺損

劉啟生 馬玉杰 劉承國 徐斌 范正清 梁文川

腕部淺靜脈游離皮瓣修復(fù)掌指關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚缺損

劉啟生 馬玉杰 劉承國 徐斌 范正清 梁文川

目的 探討腕部淺靜脈游離皮瓣在修復(fù)掌指關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚缺損的應(yīng)用。方法 應(yīng)用腕部淺靜脈游離皮瓣修復(fù)6例掌指關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚缺損患者, 觀察其術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 術(shù)后隨訪1～6個月, 所有皮瓣均成活良好, 皮瓣皮膚延展性良好, 掌指關(guān)節(jié)活動優(yōu)良。結(jié)論 腕部淺靜脈游離皮瓣是修復(fù)掌指關(guān)節(jié)背側(cè)小面積皮膚缺損的有效方法之一, 其恢復(fù)了指背和掌背靜脈生理解剖的連續(xù)性。

掌指關(guān)節(jié)；皮膚缺損；靜脈；游離皮瓣

掌指關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚缺損往往伴有肌腱骨質(zhì)外露, 在手部外傷患者中時有見到, 臨床上對于此類缺損通常需要皮瓣修復(fù), 目前報告的對于掌指關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚缺損常用的修復(fù)方法有腹部皮瓣、掌背動脈皮瓣、局部轉(zhuǎn)移皮瓣等, 各有優(yōu)缺點。2003年9月～2013年12月, 應(yīng)用腕部淺靜脈游離皮瓣修復(fù)掌指關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚缺損患者6例, 效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共6例患者, 其中男4例, 女2例；年齡18～56歲, 平均年齡33歲。皮膚缺損部位：第1掌指關(guān)節(jié)背側(cè)2例, 第2掌指關(guān)節(jié)背側(cè)1例, 第2～3掌指關(guān)節(jié)背側(cè)1例, 第3～4掌指關(guān)節(jié)背側(cè)1例, 第4～5掌指關(guān)節(jié)背側(cè)1例。均伴伸肌腱外露。伴伸肌腱缺損4例；伴伸肌腱關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶斷裂3例；伴掌骨骨折2例, 伴近節(jié)指骨基底部骨折4例；電鋸傷2例, 碾壓傷2例, 熱壓傷1例,外傷后感染皮膚壞死1例。致傷因素：挫傷3例, 熱壓傷1例, 絞壓傷2例。皮膚缺損面積2 cm×2 cm～6 cm×4 cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 清創(chuàng) 在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下, 上臂上氣壓止血帶。清創(chuàng), 以達到創(chuàng)面清潔。清除創(chuàng)面壞死污染組織, 用雙氧水、生理鹽水沖洗3遍, 稀碘伏液、生理鹽水沖洗2遍,中度污染創(chuàng)面術(shù)前均靜脈應(yīng)用抗生素, 術(shù)中均用稀碘伏液浸泡30 min, 再用生理鹽水沖洗使之形成清潔創(chuàng)面；重度污染及感染創(chuàng)面一期徹底清創(chuàng), 同中度污染創(chuàng)面上述處理, 術(shù)后凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面, 每天換藥, 待創(chuàng)面形成清潔創(chuàng)面后再二期行清創(chuàng)；熱壓傷創(chuàng)面一期徹底清創(chuàng), 保留部分尚有血運的燒傷組織, 二期待創(chuàng)面無感染及皮膚壞死界限清晰后再次清創(chuàng)。

1.2.2 修復(fù)伴發(fā)損傷 修復(fù)外傷中伴發(fā)的骨折及肌腱關(guān)節(jié)囊側(cè)副韌帶斷裂缺損傷。輕度及中度污染創(chuàng)面在清創(chuàng)后即修復(fù)伴發(fā)損傷：用克氏針固定骨折, 用肌腱線修復(fù)伸指肌腱、關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶, 肌腱缺損者取掌長肌腱移植。重度污染、感染創(chuàng)面及熱壓傷創(chuàng)面在一期及二期清創(chuàng)后再行骨折內(nèi)固定, 肌腱、關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶修復(fù)。

1.2.3 取腕部淺靜脈皮瓣修復(fù)掌指關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚缺損 ①在顯微鏡下沿皮緣皮下分離找出指背靜脈和掌背靜脈的斷端, 最少找到1根無損傷的靜脈, 最多找到4根。放止血帶確定遠端靜脈回流出血良好。用9-0線標記指背、掌背靜脈留待吻合用。② 在掌指關(guān)節(jié)屈曲90°時確定掌指關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚缺損面積, 用樣布取樣, 留待取皮瓣用。③ 在腕部淺靜脈明顯處找到與指背靜脈管徑相當?shù)臏\靜脈1～4根,依樣布適當放大3～5 mm, 切取包含此1～4根靜脈的游離皮瓣, 保留肌腱外膜于腕部, 腕部靜脈的遠端與指背靜脈吻合, 近端與掌背靜脈吻合。吻合血管口中需用肝素鹽水沖洗吻合口及管腔, 在顯微鏡下用9-0～11-0的顯微線外膜外翻縫合, 確保血管吻合質(zhì)量。④ 前臂取皮區(qū)面積小則直接縫合, 面積較大則取前臂同等面積皮膚削薄后打包植皮于取皮區(qū), 縫合后皮瓣下放置引流條, 外敷料寬松包扎。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后囑患者臥床1周, 抬高患肢, 石膏手掌側(cè)外固定, 燈烤保暖, 禁煙, 常規(guī)抗凝, 抗感染,抗痙攣三抗治療1周, 此1周內(nèi)限制功能鍛煉；術(shù)后2～4周內(nèi)行適度屈伸功能鍛煉, 術(shù)后伴有肌腱骨折的常規(guī)石膏固定3～4周后拆除石膏行適度功能鍛煉, 以后逐漸加強關(guān)節(jié)的主、被動訓練, 有骨折患者術(shù)后4～6周拔除克氏針行關(guān)節(jié)主動訓練。

2 結(jié)果

術(shù)后6例患者中2例獲得隨訪, 4例1個月后失訪,隨訪時間為1～6個月, 皮瓣均成活良好, 1例皮瓣出現(xiàn)表皮變黑脫落, 表皮脫落后的皮瓣成活良好, 無瘢痕形成, 1例患者皮瓣皮膚萎縮經(jīng)鍛煉后恢復(fù)；掌指關(guān)節(jié)被動屈曲至90°時皮瓣皮膚延展性良好。手的功能恢復(fù)按中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定［1］, 優(yōu)3例, 良2例, 中1例, 差0例, 優(yōu)良率達83.3%。術(shù)后效果滿意。

3 討論

關(guān)于靜脈-靜脈吻合提供血供并成活的游離皮瓣臨床很少報道, 作者有幸遇到了這些掌指關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚缺損的病例并做了部分病例研究。1985年Back在實驗中看到了無動脈血流的靜脈皮瓣亦可能成活［2］。陳德松［3］曾經(jīng)為1例指背撕脫僅指關(guān)節(jié)骨缺損/骨關(guān)節(jié)外露的患者, 將撕脫下來的皮瓣原位再植, 僅縫合了指背靜脈的兩端, 皮瓣成活。掌指關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚缺損通常缺損面積都不大, 一般都伴有肌腱骨質(zhì)外露或缺損, 往往難以通過植皮來修復(fù)皮膚缺損的創(chuàng)面；面積＜1 cm×2 cm的小面積皮膚缺損可以在手指背伸位下直接縫合, 但會留下瘢痕導(dǎo)致掌指關(guān)節(jié)不能屈曲,嚴重影響手指的功能。

3.1 掌指關(guān)節(jié)背側(cè)較大面積的皮膚缺損若用腹部帶蒂皮瓣修復(fù)往往比較臃腫, 會影響關(guān)節(jié)活動, 也有手術(shù)次數(shù)較多的缺點；掌背動脈皮瓣修復(fù)掌指關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚缺損則往往加重手背皮膚缺損的創(chuàng)傷, 留下較大的瘢痕, 也會破壞掌背靜脈導(dǎo)致手指靜脈回流受阻, 手指腫脹, 功能受限；掌指關(guān)節(jié)處局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)掌指關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚缺損則往往導(dǎo)致掌指關(guān)節(jié)處瘢痕增加, 影響關(guān)節(jié)活動。用腕部淺靜脈游離皮瓣修復(fù)掌指關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚缺損則無上述皮瓣修復(fù)方法的缺點, 腕部皮膚質(zhì)地厚度和延展性與掌指關(guān)節(jié)背側(cè)相似, 不會臃腫；吻合靜脈則相當于重建了指背掌背靜脈, 不會因靜脈回流受阻導(dǎo)致手指手背腫脹；吻合離斷之淺靜脈不僅有利于皮膚成活, 還有利于手部血液回流［4］。從腕部取的游離皮瓣則減少了手背掌背的創(chuàng)傷, 減少了瘢痕的形成, 降低了瘢痕攣縮導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限的風險。

3.2 腕部淺靜脈游離皮瓣非動脈供血的皮瓣, 其原理在于：①靜脈血流進入了部分皮瓣內(nèi)。②流動的靜脈血帶走了皮瓣內(nèi)酸性有毒代謝物質(zhì), 從而有利于皮瓣的成活；有利于皮瓣的邊緣和正常組織建立新的血液循環(huán), 最終使之成活。用靜脈回流的血液營養(yǎng)其周圍的皮膚, 無明確的和較大的供血面積, 因此不適合掌指關(guān)節(jié)背側(cè)較大面積皮膚缺損的修復(fù)。若皮瓣切取面積較大如6 cm×4 cm則需要吻合3～4條靜脈, 切取皮瓣前必須確保手指背側(cè)及腕部有同樣多的可靠靜脈。皮瓣的血供依靠靜脈回流, 因此必須保證創(chuàng)面指背靜脈無損傷并有良好的回流。當然良好的血管吻合質(zhì)量也是必須的。另外, 術(shù)后抬高患指也有利于靜脈回流。

3.3 皮瓣切取的面積必須是掌指關(guān)節(jié)屈曲90°時的皮膚缺損面積, 否則術(shù)后仍然有可能因皮膚不夠而影響關(guān)節(jié)活動。術(shù)后積極的關(guān)節(jié)功能鍛煉也是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)所必須的措施。

腕部淺靜脈游離皮瓣是修復(fù)掌指關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚缺損的有效方法, 有恢復(fù)指背皮膚和掌背靜脈生理解剖的連續(xù)性和減少瘢痕形成不影響關(guān)節(jié)功能的優(yōu)點, 但其也有應(yīng)用的局限性, 不能用于較大面積的皮膚缺損, 指背及腕部血管有損傷者為此類手術(shù)的禁忌, 此外靜脈皮瓣遠期皮瓣往往會縮小, 在切取皮瓣時應(yīng)適當放大, 在皮瓣成活后期應(yīng)加強功能鍛煉。

［1］ 潘達德, 顧玉東, 侍德, 等.中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準.中華手外科雜志, 2000, 16(3):130-135.

［2］ 候春林, 顧玉東, 陳德松.小腿皮神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣.皮瓣外科學, 2013, 1(2):133-135.

［3］ 陳德松.靜脈皮瓣成活的機理與應(yīng)用.中華手外科雜志, 1998, 14(4):202-203.

239300 安徽省天長市天康醫(yī)院骨二科(劉啟生 劉承國 徐斌)；上海第一人民醫(yī)院骨科(馬玉杰)；江蘇省昆山市長海醫(yī)院手外科(范正清 梁文川)