正念認知療法及其預防抑郁癥復發(fā)的研究評述

黃明明　王立君

摘要：正念指對當下體驗的覺知狀態(tài)與特質(zhì)及其干預方法。正念認知療法整合了認知療法和正念的思想理念，以正念訓練為核心，以正念冥想為主要的訓練技術，在預防抑郁癥復發(fā)等心理咨詢實踐活動中具有明顯的優(yōu)勢。本文從正念認知療法及其預防抑郁癥復發(fā)兩大方面進行評述，旨在指明該理論技術的應用前景。

關鍵詞：正念；正念認知療法；抑郁癥復發(fā)；預防機制

社會的快速發(fā)展在深刻地影響個體心理的同時，也促進了心理咨詢理論與技術的革新，這些理論技術大多創(chuàng)造性地融合了辯證法、靈性以及正念等觀念，對行為療法、認知療法等經(jīng)典咨詢理論提出了較大的挑戰(zhàn)。正念認知療法（Mindfulness-Based Cognitive Therapy，MBCT）在這樣的大背景下應運而生，它是由認知療法汲取正念（mindfulness）的思想理念，基于正念冥想（mindfulness medication，MM）技術形成和發(fā)展起來的，并在預防抑郁癥復發(fā)的實踐研究中取得了突破性進展。目前，正念認知療法在心理咨詢實踐中發(fā)揮著越來越重要的作用，我們有必要對正念認知療法及其在預防抑郁癥復發(fā)等研究和應用方面形成一個全面系統(tǒng)的認識，從而加大其在我國的本土化研究與應用力度。

一、正念與正念訓練

正念是融合了佛學禪修與心理學思想的心理咨詢理念，它的提出為心理咨詢的發(fā)展增添了活力。關于“正念”的概念內(nèi)涵，學者們卻眾說紛紜、莫衷一是。國內(nèi)有研究[1，2]認為，正念是對當下體驗的覺知狀態(tài)和特質(zhì)，也是一種心理咨詢方法。Shapiro和Carlson[3]認為，正念包括正念覺知（mindfulness perception）和正念訓練（mindfulness training），其中正念覺知是指連續(xù)性的意識狀態(tài)，個體自由而深度的覺知；正念訓練則是一種自由開放的意識關注過程，這個過程涉及思維與覺察的形成。

由此可見，正念訓練強調(diào)全身心地活在當下，關注此時此刻的內(nèi)心體驗。正念訓練是馬薩諸塞大學醫(yī)療中心的卡巴金（Jon Kabat-Zinn）及其同事創(chuàng)建的，它是一種心理咨詢實踐技能，在焦慮、抑郁等方面已有研究[4，5]。正念訓練的目的是引導練習者以接受、不加評判的心態(tài)持續(xù)察覺和關注當下的體驗，它強調(diào)軀體感覺、思維過程和情緒體驗，倡導以開放接受的姿態(tài)主動關注一些痛苦體驗，有利于發(fā)現(xiàn)問題并有效地采取應對策略。

因此可以認為，正念既是一種對當下體驗的覺知，也是一種開放自由的關注過程，是概念與技能的統(tǒng)一體。它包括了正念感知和正念訓練，越來越被人們所接受，已成為心理治療領域的閃光點。

二、基于正念的認知療法

（一）正念認知療法的產(chǎn)生

早在1979年，卡巴金等人便在麻州大學醫(yī)學院開設了心理減壓診所，并設計了“正念減壓療法”，正念療法由此誕生。正念療法原本是協(xié)助來訪者運用正念禪修的方式處理壓力、精神困惑等問題的，之后被廣泛運用在臨床研究，得到了進一步發(fā)展。正念認知療法是由J. Teasdale等人融合了認知療法和正念減壓療法而發(fā)展起來的主要用于解決長期抑郁癥復發(fā)問題的一種心理療法[6]。正念訓練是MBCT的核心技術，它引導訓練者面對而不是逃避潛在的困難，同時來訪者被要求培養(yǎng)一種開放的、接受的態(tài)度來應對當前出現(xiàn)的想法與情緒，這種訓練可以在早期察覺到導致抑郁癥復發(fā)的消極思維模式，從而停止應激反應，轉(zhuǎn)為內(nèi)省，進而消除抑郁癥的復發(fā)[7]。MBCT很少去關注思維內(nèi)容的改變，相反，它更強調(diào)改變對思維、情緒和軀體感覺的察覺及其關系，其目的也是教導來訪者在心理問題緩解階段更好地察覺他們的思維、情緒和軀體知覺，并改變自身與這三者之間的關系。

（二）正念認知療法的基本內(nèi)容

目前，在應用MBCT指導心理咨詢實踐活動的過程中，一般都會采用八周正念認知治療方案和正念冥想技術。在我國就早已有大量研究[2，8，9]表明正念冥想技術在改善思維、情緒和注意力等方面的重要作用，這種技術現(xiàn)已成為MBCT中關鍵的內(nèi)容之一。

八周正念認知治療方案的核心內(nèi)容就是使來訪者聚焦于當下的體驗，幫助來訪者形成自由靈活的思維模式。整個方案需要八周時間完成，每周一次，每次大約維持兩個小時。治療活動中運用正念冥想技術對來訪者進行正念訓練，包括全身掃描、靜坐冥想、行走冥想和三分鐘呼吸空間四個步驟，具體流程可以簡單概括如下。

全身掃描。通過這種方式，可以讓練習者排除外界干擾，集中注意力，為后續(xù)的訓練做準備。在對全身進行掃描時，先閉上眼睛，按照固定的順序（從頭到腳或從腳到頭）逐個掃描，精細地覺知身體的每一個部位。這樣可以把注意力集中到身體上來，有助于緩解緊張、焦慮等情緒。

靜坐冥想。這是最主要的一個步驟，此時進入了正念冥想技術的實施階段。訓練者在注意力高度集中的狀態(tài)下，有意地、不逃避地、不加評判地觀察自己伴隨呼吸時軀體的起伏，關注身體的各種感覺，同時也注意周圍環(huán)境氛圍的變化，體驗當下的覺知狀態(tài)，直至體驗消失。

行走冥想。當體驗狀態(tài)消失時，訓練者要起身行走。這種行走是自由放松的，在行走過程中，訓練者不在乎怎么走，而是將注意力高度集中在腳部及其與地面接觸的覺知。此時的行走整合了瑜伽和正念訓練，強調(diào)的是對運動過程中的軀體覺知。

三分鐘呼吸空間。在這項練習中，訓練者閉上雙眼靜坐，和坐禪有點相似。此時的注意力集中在自己的呼吸上，伴隨著均勻的呼吸，訓練者快速掃描全身，細細地感覺腹部等軀體的變化。然后，把注意力停留在軀體異樣的感覺之上，并將這種感覺命名。

這種練習簡單易行，但必須使之貫穿于日常生活之中，維持八周時間才會有較好的效果。其間，咨詢師起到的是指導作用，來訪者則體現(xiàn)了自主性和積極性。

三、抑郁癥的易復發(fā)性及其預防機制

（一）抑郁癥的易復發(fā)性

抑郁癥是一種心境障礙，是最常見的精神障礙之一。抑郁癥患者常常表現(xiàn)出悲傷、失去興趣、睡眠和飲食失調(diào)、運動遲緩或易怒、無精打采等現(xiàn)象。復發(fā)次數(shù)在三次及以上者被視為重癥抑郁癥患者。隨著社會的發(fā)展進步，抑郁癥的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，嚴重危害著人類健康。抑郁癥的易復發(fā)和遷延不愈等特性給治療帶來了很大的麻煩。之前的藥物治療和認知行為治療取得了相對理想的效果，但是這兩種治療模式所需時間也比較久，治愈率不是特別高，在實踐運用時依然會遇到各種難題。

要突破抑郁癥治療的瓶頸，必須揭示抑郁癥復發(fā)的原因。國內(nèi)外相關研究大多表明，個體認知因素在抑郁癥復發(fā)過程中起著重要作用。有研究[10，11]發(fā)現(xiàn)，消極的記憶等認知因素很容易導致抑郁癥的復發(fā)，這些認知因素由外界的惡劣刺激激發(fā)，進而形成了一種思維模式，這種思維模式和首次發(fā)病時的思維模式極其相似。隨后Teasdale等人[12]又對康復后抑郁癥病人進行研究，發(fā)現(xiàn)惡劣的心境激起的思維模式反過來會加劇心境的惡化，形成消極的自我，從而導致抑郁癥情緒的反復發(fā)作。也就是說，抑郁癥病人只要受到一點兒類似的惡劣刺激，就可以很快形成消極的思維模式，這種思維模式又會促使抑郁情緒的形成，從而導致抑郁癥反復發(fā)作，具體如下頁圖1所示。因此，抑郁癥患者如果對消極自我苦思冥想，不僅不能消除抑郁，反而會使之遷延不愈，嚴重時使認知加工模式變成慣性，一旦受到相似刺激，便會不可自拔。

（二）正念認知療法預防抑郁癥復發(fā)的作用機制

正念訓練是MBCT的核心內(nèi)容與技術，在MBCT預防抑郁癥復發(fā)的過程中起重要作用。國內(nèi)外大多研究發(fā)現(xiàn)，正念在感知覺、情緒、思維、注意力的改善方面具有重要作用。在情緒方面，有研究表明，正念可以增強個體的積極情緒體驗，從而提高幸福感和生活水平[5，13]。在思維方面，有研究認為正念機制改變了人們的常規(guī)思維模式，使之完成了由“行動思維模式”到“存在思維模式”的轉(zhuǎn)變[14]。Ganaden和Smith研究發(fā)現(xiàn)特質(zhì)正念水平與個體注意力有關，高特質(zhì)正念水平的注意朝向在任務中不容易受負性情緒線索影響[15]。在國內(nèi)，汪芬和黃宇霞[16]通過腦機制的實驗研究也發(fā)現(xiàn)，正念對感覺敏感性的變化以及注意、記憶和情緒的改善都有重要的促進作用。陳語等人利用認知神經(jīng)科學的研究方法對正念冥想的神經(jīng)機制進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)正念冥想可促進左側(cè)前額葉腦區(qū)激活增強，正念特質(zhì)通過改善前額葉對邊緣系統(tǒng)反應的調(diào)節(jié)來實現(xiàn)對情緒的調(diào)節(jié)作用，從而加強體驗性神經(jīng)機制，正念冥想訓練還可以改變與情緒加工相關的大腦結(jié)構(gòu)[9]。同樣，正念也在提高個體樂觀水平和增強個體主觀幸福感方面起到積極作用[1]。彭彥琴等人也認為MBCT的內(nèi)部作用機制是正念訓練產(chǎn)生了對疼痛感知、思維和情緒的調(diào)節(jié)作用，提高了個體對內(nèi)部刺激和經(jīng)驗的抗干擾能力，而這種抗干擾能力正是來源于思維模式的改變，即將原本與自我相關的負性經(jīng)驗當作客體存在去認知，不再帶入過多的主觀評價和情緒[2]。王巖等人用認知實驗進行檢驗并探討心理機制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)正念訓練促進了Stroop 和前瞻記憶任務的完成，起到了抗自動化干擾及阻止隨任務熟悉加工更為自動化的作用[8]。也就是說，MBCT中訓練過程可以阻止消極思維模式的再次形成，進而預防抑郁癥的復發(fā)。

由以上研究結(jié)果可以看出，MBCT預防抑郁癥復發(fā)的關鍵在于防止消極思維模式的形成。結(jié)合MBCT的操作程序，可以用圖2簡單地說明心理咨詢過程中MBCT是如何預防抑郁癥復發(fā)的，即通過正念冥想訓練等讓來訪者察覺自己思維、情緒和軀體的感覺并不作評判地接受，改善其軀體感覺、情緒、思維和注意力，進而改變對思維、情緒和軀體感覺的察覺及三者之間的關系。

圖2表明了MBCT預防抑郁癥復發(fā)的基本原理，也形象地展示了MBCT的基本心理咨詢過程。在這個過程中，個體的注意力始終集中在當下的狀態(tài)，起到了調(diào)節(jié)與整合的作用。而正念冥想技術則充分體現(xiàn)在2、3兩個步驟，旨在阻斷不合理思維模式的形成與延續(xù)。依據(jù)八周正念認知療法的要求，此為一周的咨詢情況，需連續(xù)進行八周這樣的治療，并在治療過程中不斷調(diào)整治療內(nèi)容，直至來訪者的抑郁癥復發(fā)可能性明顯減弱，自己可以在日常生活中自我練習。

四、正念認知療法預防抑郁癥復發(fā)的實證研究現(xiàn)狀

由于在預防抑郁癥復發(fā)和治療抑郁癥方面比其他療法具有更加明顯的優(yōu)勢，MBCT一經(jīng)提出便得到了高度關注。從目前的研究文獻看，這方面的研究多采用對照實驗，其中運用了八周正念認知治療方案和正念冥想技術作為指導。Nicole Geschwind等運用實驗研究了抑郁癥患者和正常人在經(jīng)過MBCT治療后積極情緒的變化，并用漢密爾頓焦慮測評量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）測查了兩組人焦慮水平的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MBCT可以提高正常人的積極情緒體驗，改善抑郁癥患者的情緒狀態(tài)，降低其焦慮水平[5]。Thorsten Barnhofer等人讓一組病人接受常規(guī)治療方法而另一組進行MBCT，結(jié)果證明了MBCT在預防抑郁癥復發(fā)方面比常規(guī)治療方法更有優(yōu)勢[17]。最近，Tania Perich等人采用八周正念認知治療方案和正念冥想技術對焦慮和抑郁癥患者進行治療，證實了在MBCT過程中正念冥想可以緩解患者負面心境，治療效果顯著[18]。目前，關于這方面的研究正處于發(fā)展與繁榮階段，許多研究都證明了MBCT在預防抑郁癥復發(fā)方面具有顯著的成效，對復發(fā)三次及以上的抑郁癥患者效果尤佳。相信隨著技術手段的不斷進步與實證研究的不斷深入，MBCT的應用會越來越廣闊。令人遺憾的是，國內(nèi)關于MBCT在預防抑郁癥復發(fā)方面的實證研究和應用仍比較罕見。

五、總結(jié)

MBCT是古代佛教思想與近代認知和臨床科學相融合的結(jié)晶，目前主要應用于以抑郁癥、焦慮為主的各種精神疾病的預防與治療。這種心理咨詢與治療技術在預防抑郁癥復發(fā)方面的理論和應用研究已趨向成熟，且取得了豐碩的成果。MBCT引導來訪者積極觀察自己的內(nèi)在，采取冥想等正念訓練技術使來訪者增強對當下狀態(tài)的注意力，從而對軀體知覺、思維、情緒形成非批判性的指導，并將其融入日常生活中進行練習。抑郁癥復發(fā)的關鍵在于外界惡劣刺激引發(fā)了一種與初次發(fā)病時極其相似的思維模式，這種思維模式能夠強化消極自我的形成，進而促使心境的惡化。MBCT則以八周正念認知治療方案對來訪者進行訓練，達到預防抑郁癥復發(fā)的和治療抑郁癥的目的。MBCT具有原理簡明、操作性強、治療效率高等特點，來訪者只要遵循咨詢師的指導，很快就可以學會自我指導，并在日常生活中操作應用，因此有廣闊的應用前景。

但是，MBCT也有其理論缺失之處[19]。這種治療理論缺乏相應的哲學基礎，對它的內(nèi)部作用機制，學術界也沒有達成共識。同時，MBCT預防抑郁癥復發(fā)缺乏相應的生理機制，說服力不夠高。在應用方面，由于起步比較晚，MBCT涉及的領域還比較狹窄。另外，對于MBCT的測量與評估尚不夠成熟，測量技術需要改進。MBCT在預防抑郁癥復發(fā)等方面初具規(guī)模，但其本身仍有尚待解決的難題。在我國，其理論研究和實踐應用更是任重而道遠。

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欄目編輯 / 丁 堯.終校 / 王晶晶