新型內固定系統(tǒng)治療肱骨多節(jié)段骨折的臨床研究

張仲子　熊鷹　趙烽　張武　任云峰

【摘要】 目的：探討一種新型內固定系統(tǒng)-橋接組合式內固定系統(tǒng)治療肱骨多節(jié)段骨折的可行性及早期臨床效果。方法：選取本科2010年4月-2013年1月采用橋接組合式內固定系統(tǒng)治療13例肱骨多節(jié)段骨折患者，記錄患者的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間，肩關節(jié)Neer評分及肘關節(jié)HSS評分、并發(fā)癥發(fā)生情況等。結果：本組13例患者，手術時間55～180 min，平均90 min；術中出血量80～500 mL，平均200 mL。13例患者骨折均愈合，愈合時間8～16周，平均12.5周。并發(fā)癥：所有患者均未出現橈神經損傷，骨折端無移位，內固定無松動、拔釘及斷釘。術后3個月肢體功能評價：肩關節(jié)功能評定參照肩關節(jié)Neer評分標準進行，評價結果：優(yōu)12例，良1例，優(yōu)良率為100%。肘關節(jié)功能評定參照肘關節(jié)HSS評分標準進行，評價結果：優(yōu)11例，良1例，中1例，優(yōu)良率92.3%。結論：橋接組合式內固定系統(tǒng)應用于肱骨多節(jié)段骨折操作靈活、固定效果可靠、并發(fā)癥少，理論上較LCP更具優(yōu)勢，其遠期療效、并發(fā)癥及理論上的優(yōu)勢，尚需大量臨床病例觀察和對比性實驗證實。

【關鍵詞】 橋接組合式內固定系統(tǒng)； 肱骨干骨折； 內固定

手術治療是肱骨多節(jié)段骨折的首選治療方案，傳統(tǒng)的內固定方式包括鋼板螺釘內固定和髓內釘內固定系統(tǒng)，髓內釘屬于軸心固定，在生物學及神經血管損傷并發(fā)癥少等方面較鋼板固定有明顯優(yōu)勢，但由于髓內釘扭轉強度和扭轉剛度較弱，不能提供較強的抗扭轉性能[1-2]。因此，鎖定鋼板技術逐漸成為肱骨多節(jié)段骨折的首選方式[3-4]。近年來，微創(chuàng)經皮鋼板固定技術（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）在肱骨骨折上的應用逐漸增多。MIPO固定時LCP作為一個彈性固定的內支架，可以避免對骨膜的直接壓迫，保護了骨折局部的生物學環(huán)境，從而有利于骨折的愈合[4-5]。但由于鎖定鋼板螺釘與鋼板位置、角度固定，術中應用靈活性差，且鋼板經皮植入使橈神經損傷風險增高。在2010年4月-2013年1月期間，本科使用一種新型內固定系統(tǒng)治療13例肱骨多節(jié)段骨折患者，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2010年4月-2013年1月采用橋接組合式內固定系統(tǒng)治療13例肱骨多節(jié)段骨折患者，其中男9例，女4例；年齡17～68歲，平均40.5歲。致傷原因：車禍傷6例，墜落傷5例，摔傷2例。骨折按AO分型均為C型。所有患者均為閉合性骨折，手術至損傷時間為2～10 d，平均為4.5 d。所有患者術前均攝肱骨全長正、側位X線片。

1.2 新型內固定系統(tǒng)結構 新型內固定系統(tǒng)由本院熊鷹等[6]教授設計，命名為橋接組合式內固定系統(tǒng)，它是由連接棒、連接塊（鉤）、鎖定螺釘和非鎖定螺釘組合而成的內固定支架系統(tǒng)。按棒的直徑分為2.5、3.0、4.0、5.0和6.0五個規(guī)格。連接塊內部設有平行于連接塊平面的連接勾，與連接棒滑動匹配；垂直于連接塊主平面設有螺釘孔，連接槽與螺釘帽局部交叉；普通螺釘或鎖定螺釘與螺釘孔匹配，螺釘之錐帽緊壓于連接棒上，見圖1。本組采用的連接棒是3.0和4.0的規(guī)格。

1.3 手術方法 采用全身麻醉或臂叢麻醉，患者取仰臥位。選擇外側入路：保持上臂外展60度，前臂外旋位，近端切口位于肩峰下方，縱向劈開三角肌，顯露大結節(jié)，在三角肌下潛行分離。在肱骨中下段前外側作有限切開找到肱二頭肌與肱肌間隙，將肱二頭肌牽向內側，顯露橈神經，予以保護，顯露肱骨骨折斷端。遠端根據橋接系統(tǒng)位置作切口，一般長3～4 cm，鈍性分離肱橈肌直至骨面，可不必游離橈神經，僅需保證連接棒緊近骨面。從肱骨大結節(jié)處沿隧道插入預彎的橋接系統(tǒng)連接棒，連接塊在連接棒上的位置在插入連接棒前預置。在肱骨近端安裝鉆頭導向裝置，透視下間接復位或切開復位肱骨近端骨折，先固定近端，調整遠端橋接系統(tǒng)位置，直視下保護橈神經，復位肱骨干中段骨折，調整連接塊位置，確定骨折復位滿意后，螺釘固定中段骨塊和肱骨遠端，骨折斷端間可進行加壓。近遠端各采用3～4枚螺釘固定。

1.4 術后處理及觀察指標 術后無需輔助固定，術后第1天開始進行肩部及肘部的肌肉收縮鍛煉，同時指導患者主動進行肩關節(jié)的鐘擺及肘關節(jié)的屈伸運動。每月門診復查一次直至骨折愈合，骨折愈合后3～6個月復查一次。根據復查骨折愈合情況，決定完全持重時間。記錄手術時間、術中出血量、骨折愈合時間，肩關節(jié)Neer評分及肘關節(jié)HSS評分，并發(fā)癥發(fā)生情況等。

2 結果

本組13例患者，手術時間55～180 min，平均90 min；術中出血量80～500 mL，平均200 mL。13例患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均18個月。骨折均愈合，愈合時間8～16周，平均12.5周。并發(fā)癥：所有患者均未出現橈神經損傷，骨折端無移位，內固定無松動、拔釘及斷釘。術后3個月肢體功能評價：肩關節(jié)功能評定參照肩關節(jié)Neer評分標準進行，評價結果：優(yōu)12例，良1例，優(yōu)良率為100%。肘關節(jié)功能評定參照肘關節(jié)HSS評分標準進行，評價結果：優(yōu)11例，良1例，中1例，優(yōu)良率92.3%，典型病例見圖2。

3 討論

3.1 內固定方法選擇及橋接組合式內固定系統(tǒng)的優(yōu)勢 鋼板和髓內釘固定是肱骨干骨折內固定的主流，對于簡單或粉碎肱骨干骨折，鋼板和髓內釘均獲得了良好的臨床效果。雖然髓內釘可減少骨折周圍軟組織的剝離，有效保護骨折斷端的血供，利于骨折愈合，但由于扭轉強度和扭轉剛度較弱，決定了其在肱骨干骨折治療中不能提供較強的抗扭轉性能[1-2]，而穩(wěn)定性是肱骨骨折的另一重要因素。文獻[7]報道，肱骨干骨折鋼板固定術后骨不愈合率為4%，髓內釘為10%。且對于肱骨干合并大結節(jié)骨折或肱骨髁骨折髓內釘是無法固定的，只能選用鋼板固定。因此，對于粉碎骨折，鋼板螺釘系統(tǒng)應用越來越受到重視。隨著MIPO技術的推廣，微創(chuàng)鋼板內固定技術應用于肱骨干骨折的報道越來越多。LCP由于其特殊的設計，術中不需要廣泛剝離骨膜而達到解剖復位，不需要塑形，鋼板置于肌肉和骨膜之間，對骨膜無壓迫，利于骨膜血液灌注，有效保護血運，利于骨折愈合。LCP對骨質較差或干骺端骨折同樣固定可靠，螺釘松動的發(fā)生率更低[8-10]。但對于合并近端骨折的復雜肱骨骨折，LCP固定有一定的局限性，鋼板復位作用有限，且鋼板放置過高或過低，均會影響關節(jié)的功能活動。endprint

筆者設計的新型內固定系統(tǒng)，采取組合方式，形成一種鎖定型內固定支架，除了具備LCP的所有優(yōu)點外，還具備以下優(yōu)勢：（1）連接棒長度可術中根據固定需要即時截取，減少了鋼板系統(tǒng)規(guī)格的限制。（2）對于牽引復位欠佳或難以復位者，該系統(tǒng)可先固定骨折一端，然后利用連接塊在棒上的滑動，通過撐開復位骨折，然后鎖緊螺釘進行固定，使骨折的復位與固定順利進行。（3）連接塊可固定于棒的任意位置，使骨折固定操作簡便靈活。連接塊可繞棒旋轉，使鎖定螺釘方向靈活[6]。（4）單棒型連接塊及掛鉤型連接塊的使用，有利于粉碎骨折塊的固定和位置的維持，增加固定的穩(wěn)定性。（5）對于節(jié)段骨折，各骨折斷端可實施加壓，提高固定的穩(wěn)定性，且骨折端的加壓利于骨折愈合。（6）可應用于肱骨所有節(jié)段的粉碎骨折，適應證廣。

3.2 手術技巧及注意事項 雖然經皮微創(chuàng)技術可以最大限度保護骨折端和骨折塊的血運，對于肱骨干骨折，一味追求皮膚小切口，會導致骨折復位困難，通過皮下隧道操作時易導致醫(yī)源性橈神經損傷[11]。對于肱骨多節(jié)段骨折，固定時應根據骨折情況采取不同的固定方式。如骨折位于肱骨干中段，可采用經皮固定，此時橋接組合式內固定系統(tǒng)應盡量置于肱骨前側，術中前臂外旋，使橈神經位于外側，避免損傷橈神經。對于肱骨干骨折合并肱骨近端或遠端骨折時，內固定物一般放置于肱骨外側，筆者認為，術中應于中、遠端輔助切口，牽開肱肌，顯露橈神經，直視下保護神經更為安全，但注意向外側分離、牽開肱肌外側部及肱二頭肌時動作要輕柔。本組13例均于骨折斷端有限切開，直視下保護橈神經，術后無1例出現神經損傷癥狀。

對于肱骨干中段骨折塊粉碎者，術中建議采用彈性固定，不強求解剖復位，只要恢復軸線、長度，校正旋轉移位，利用軟組織鉸鏈復位。對于較大的碎骨塊，可于骨塊附近附加連接塊固定，利于骨折塊位置的維持，提高固定的穩(wěn)定性，但應注意骨折塊血供的保護，避免軟組織過度剝離。對于中段骨折塊完整者，可充分利用橋接系統(tǒng)連接塊可隨連接棒滑動的特點，對骨折斷端進行加壓操作，使骨折斷端達到堅強固定。對于肱骨多節(jié)段骨折，應靈活應用橋接組合式內固定系統(tǒng)的特點，避免絕對的彈性固定或堅強固定，根據骨折斷端不同的情況，結合彈性固定與堅強固定的理念，使骨折固定更合理，不僅利于骨折愈合，更利于術后早期康復訓練。本組13例患者術后未使用任何輔助固定裝置，術后即開始進行肩、肘關節(jié)康復鍛煉，隨訪無一例出現螺釘松動、復位丟失，無延遲愈合或不愈合，關節(jié)功能恢復滿意。

橋接組合式內固定系統(tǒng)是一種新型的髓外內固定裝置，應用于肱骨多節(jié)段骨折具有操作靈活、固定效果可靠、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點，理論上較LCP更具優(yōu)勢，早期臨床應用取得了良好的效果，但由于應用病例數量小，其遠期療效、并發(fā)癥及理論上的優(yōu)勢，尚需長期臨床觀察和對比性實驗證實。

參考文獻

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[10]楊鐵毅，張巖，劉樹義，等.鎖定加壓接骨板微創(chuàng)固定治療肱骨二或三部分骨折的初步報告[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12（5）：442-446.

[11]張鴻程，方永剛，黃偉敏，等.微創(chuàng)技術結合長型鎖定鋼板治療肱骨近端伴肱骨干骨折[J].中國骨與關節(jié)損志，2011，26（11）：986-988.

（收稿日期：2014-04-10） （本文編輯：歐麗）endprint

筆者設計的新型內固定系統(tǒng)，采取組合方式，形成一種鎖定型內固定支架，除了具備LCP的所有優(yōu)點外，還具備以下優(yōu)勢：（1）連接棒長度可術中根據固定需要即時截取，減少了鋼板系統(tǒng)規(guī)格的限制。（2）對于牽引復位欠佳或難以復位者，該系統(tǒng)可先固定骨折一端，然后利用連接塊在棒上的滑動，通過撐開復位骨折，然后鎖緊螺釘進行固定，使骨折的復位與固定順利進行。（3）連接塊可固定于棒的任意位置，使骨折固定操作簡便靈活。連接塊可繞棒旋轉，使鎖定螺釘方向靈活[6]。（4）單棒型連接塊及掛鉤型連接塊的使用，有利于粉碎骨折塊的固定和位置的維持，增加固定的穩(wěn)定性。（5）對于節(jié)段骨折，各骨折斷端可實施加壓，提高固定的穩(wěn)定性，且骨折端的加壓利于骨折愈合。（6）可應用于肱骨所有節(jié)段的粉碎骨折，適應證廣。

3.2 手術技巧及注意事項 雖然經皮微創(chuàng)技術可以最大限度保護骨折端和骨折塊的血運，對于肱骨干骨折，一味追求皮膚小切口，會導致骨折復位困難，通過皮下隧道操作時易導致醫(yī)源性橈神經損傷[11]。對于肱骨多節(jié)段骨折，固定時應根據骨折情況采取不同的固定方式。如骨折位于肱骨干中段，可采用經皮固定，此時橋接組合式內固定系統(tǒng)應盡量置于肱骨前側，術中前臂外旋，使橈神經位于外側，避免損傷橈神經。對于肱骨干骨折合并肱骨近端或遠端骨折時，內固定物一般放置于肱骨外側，筆者認為，術中應于中、遠端輔助切口，牽開肱肌，顯露橈神經，直視下保護神經更為安全，但注意向外側分離、牽開肱肌外側部及肱二頭肌時動作要輕柔。本組13例均于骨折斷端有限切開，直視下保護橈神經，術后無1例出現神經損傷癥狀。

對于肱骨干中段骨折塊粉碎者，術中建議采用彈性固定，不強求解剖復位，只要恢復軸線、長度，校正旋轉移位，利用軟組織鉸鏈復位。對于較大的碎骨塊，可于骨塊附近附加連接塊固定，利于骨折塊位置的維持，提高固定的穩(wěn)定性，但應注意骨折塊血供的保護，避免軟組織過度剝離。對于中段骨折塊完整者，可充分利用橋接系統(tǒng)連接塊可隨連接棒滑動的特點，對骨折斷端進行加壓操作，使骨折斷端達到堅強固定。對于肱骨多節(jié)段骨折，應靈活應用橋接組合式內固定系統(tǒng)的特點，避免絕對的彈性固定或堅強固定，根據骨折斷端不同的情況，結合彈性固定與堅強固定的理念，使骨折固定更合理，不僅利于骨折愈合，更利于術后早期康復訓練。本組13例患者術后未使用任何輔助固定裝置，術后即開始進行肩、肘關節(jié)康復鍛煉，隨訪無一例出現螺釘松動、復位丟失，無延遲愈合或不愈合，關節(jié)功能恢復滿意。

橋接組合式內固定系統(tǒng)是一種新型的髓外內固定裝置，應用于肱骨多節(jié)段骨折具有操作靈活、固定效果可靠、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點，理論上較LCP更具優(yōu)勢，早期臨床應用取得了良好的效果，但由于應用病例數量小，其遠期療效、并發(fā)癥及理論上的優(yōu)勢，尚需長期臨床觀察和對比性實驗證實。

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筆者設計的新型內固定系統(tǒng)，采取組合方式，形成一種鎖定型內固定支架，除了具備LCP的所有優(yōu)點外，還具備以下優(yōu)勢：（1）連接棒長度可術中根據固定需要即時截取，減少了鋼板系統(tǒng)規(guī)格的限制。（2）對于牽引復位欠佳或難以復位者，該系統(tǒng)可先固定骨折一端，然后利用連接塊在棒上的滑動，通過撐開復位骨折，然后鎖緊螺釘進行固定，使骨折的復位與固定順利進行。（3）連接塊可固定于棒的任意位置，使骨折固定操作簡便靈活。連接塊可繞棒旋轉，使鎖定螺釘方向靈活[6]。（4）單棒型連接塊及掛鉤型連接塊的使用，有利于粉碎骨折塊的固定和位置的維持，增加固定的穩(wěn)定性。（5）對于節(jié)段骨折，各骨折斷端可實施加壓，提高固定的穩(wěn)定性，且骨折端的加壓利于骨折愈合。（6）可應用于肱骨所有節(jié)段的粉碎骨折，適應證廣。

3.2 手術技巧及注意事項 雖然經皮微創(chuàng)技術可以最大限度保護骨折端和骨折塊的血運，對于肱骨干骨折，一味追求皮膚小切口，會導致骨折復位困難，通過皮下隧道操作時易導致醫(yī)源性橈神經損傷[11]。對于肱骨多節(jié)段骨折，固定時應根據骨折情況采取不同的固定方式。如骨折位于肱骨干中段，可采用經皮固定，此時橋接組合式內固定系統(tǒng)應盡量置于肱骨前側，術中前臂外旋，使橈神經位于外側，避免損傷橈神經。對于肱骨干骨折合并肱骨近端或遠端骨折時，內固定物一般放置于肱骨外側，筆者認為，術中應于中、遠端輔助切口，牽開肱肌，顯露橈神經，直視下保護神經更為安全，但注意向外側分離、牽開肱肌外側部及肱二頭肌時動作要輕柔。本組13例均于骨折斷端有限切開，直視下保護橈神經，術后無1例出現神經損傷癥狀。

對于肱骨干中段骨折塊粉碎者，術中建議采用彈性固定，不強求解剖復位，只要恢復軸線、長度，校正旋轉移位，利用軟組織鉸鏈復位。對于較大的碎骨塊，可于骨塊附近附加連接塊固定，利于骨折塊位置的維持，提高固定的穩(wěn)定性，但應注意骨折塊血供的保護，避免軟組織過度剝離。對于中段骨折塊完整者，可充分利用橋接系統(tǒng)連接塊可隨連接棒滑動的特點，對骨折斷端進行加壓操作，使骨折斷端達到堅強固定。對于肱骨多節(jié)段骨折，應靈活應用橋接組合式內固定系統(tǒng)的特點，避免絕對的彈性固定或堅強固定，根據骨折斷端不同的情況，結合彈性固定與堅強固定的理念，使骨折固定更合理，不僅利于骨折愈合，更利于術后早期康復訓練。本組13例患者術后未使用任何輔助固定裝置，術后即開始進行肩、肘關節(jié)康復鍛煉，隨訪無一例出現螺釘松動、復位丟失，無延遲愈合或不愈合，關節(jié)功能恢復滿意。

橋接組合式內固定系統(tǒng)是一種新型的髓外內固定裝置，應用于肱骨多節(jié)段骨折具有操作靈活、固定效果可靠、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點，理論上較LCP更具優(yōu)勢，早期臨床應用取得了良好的效果，但由于應用病例數量小，其遠期療效、并發(fā)癥及理論上的優(yōu)勢，尚需長期臨床觀察和對比性實驗證實。

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