上頜前牙區(qū)骨劈開術(shù)后唇腭側(cè)骨壁吸收的觀察

張紅巖　劉美珘　徐欣

【摘要】 目的：評價(jià)改良骨劈開術(shù)后唇腭側(cè)骨壁吸收的臨床效果。方法：選取上頜前牙缺失、牙槽嵴高度足夠、寬度為3～5 mm的患者20例，采用骨劈開術(shù)同期植入28顆種植體，填骨粉，覆蓋生物膜。將28個(gè)牙位按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組14個(gè)牙位。對照組劈開位置為唇腭側(cè)骨板中間，觀察組對劈開位置進(jìn)行改良，劈開位置為唇腭側(cè)骨板中間位置偏腭側(cè)1 mm。6個(gè)月后行二期手術(shù)，翻瓣觀察種植體周圍骨質(zhì)愈合情況，計(jì)算出種植體唇腭側(cè)骨壁高度吸收值。結(jié)果：觀察組種植體唇側(cè)骨壁有（0.77±0.11）mm吸收，腭側(cè)骨壁有（0.41±0.12）mm吸收；對照組分別有（1.57±0.16）mm、（0.34±0.11）mm吸收。兩組唇側(cè)骨壁吸收比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），腭側(cè)骨壁吸收比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：改良骨劈開術(shù)在唇側(cè)骨壁保留了相對多的骨松質(zhì)，有效防止唇側(cè)骨壁的進(jìn)一步吸收。

【關(guān)鍵詞】 骨劈開； 種植； 上頜前牙區(qū)

上頜前牙缺失患者，缺牙部位牙槽嵴的吸收主要體現(xiàn)在唇側(cè)寬度減少和少量高度的降低，吸收后牙槽嵴一般較窄，給常規(guī)種植手術(shù)帶來一定難度。而常規(guī)牙種植術(shù)一般要求種植術(shù)區(qū)牙槽嵴唇舌向?qū)挾取?.5 mm[1]。過去為解決這類骨缺損問題經(jīng)常采用的骨增量技術(shù)如塊狀骨移植和牽張成骨技術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷大、療程長、費(fèi)用高等原因，接受的患者越來越少[2]。而采用骨劈開術(shù)解決上頜前牙區(qū)寬度不足問題，方法簡單、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、易被患者接受。然而該技術(shù)的缺點(diǎn)是容易并發(fā)種植體唇側(cè)骨壁的吸收，造成種植體長期美學(xué)效果的失敗[3]。本研究是對改良骨劈開術(shù)后種植體唇腭側(cè)骨壁吸收效果的臨床評價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011-2013年因上頜前牙缺失門診就診的患者20例，其中男12例，女8例，年齡24～60歲。口內(nèi)檢查，取模測量及拍攝根尖片、曲面斷層片，CT評估前牙區(qū)骨質(zhì)缺損狀況，確定無骨質(zhì)缺損和倒凹，有一定的松質(zhì)骨且有完整的皮質(zhì)骨。所有納入研究的患者均無局部和全身的種植手術(shù)禁忌證，無吸煙史。可利用骨寬度為3～5 mm，骨高度>10 mm，共計(jì)植入28顆種植體。將20例患者的28個(gè)牙位按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組14個(gè)種植牙位。對照組骨劈開位置在唇腭側(cè)牙槽嵴中線處，劈開術(shù)同期植入種植體，種植體近遠(yuǎn)中間隙植入骨粉，覆蓋生物膜。觀察組骨劈開位置在唇腭側(cè)牙槽嵴中線偏腭側(cè)1 mm處，劈開后放置種植體、植骨粉、放置骨膜均與對照組一致。

1.2 種植器械和材料 登騰種植體（SuperLine種植體，韓國），EMS超聲骨刀（瑞士），薄型骨鑿，骨替代體：β-磷酸三鈣生物陶瓷（上海貝奧路生物材料有限公司），引導(dǎo)骨組織再生膜：海奧口腔修復(fù)生物膜（煙臺正海生物技術(shù)有限公司）。

1.3 手術(shù)方法 （1）牙周炎患者術(shù)前進(jìn)行牙周系統(tǒng)治療并且療效穩(wěn)定。（2）術(shù)前曲面斷層或CT檢查，模型測量，口內(nèi)黏膜厚度測量，判斷牙槽骨寬度、高度、密度及形態(tài)。（3）消毒鋪巾，擬種植區(qū)域鹽酸阿替卡因局部浸潤麻醉，在牙槽嵴頂偏腭側(cè)2 mm作近遠(yuǎn)中方向切口，切開骨膜，在兩鄰牙唇側(cè)近中作梯形切口，翻開粘骨膜瓣，暴露牙槽骨至牙槽嵴厚度明顯增寬處。測量牙槽嵴寬度為3～5 mm之間，確定牙槽嵴垂直方向無骨質(zhì)缺損并且唇側(cè)無明顯凹陷狀缺損。近遠(yuǎn)中切口兩側(cè)作縱向骨皮質(zhì)切口，必要時(shí)需打磨刃狀牙槽嵴，備出劈開平臺。（4）用超聲骨刀沿近遠(yuǎn)中切開骨皮質(zhì)，再使用薄刃狀骨劈開器械輕敲入骨間隙內(nèi)，劈開唇腭側(cè)骨板。唇側(cè)骨板輕度唇傾，底部形成青枝骨折，劈開角度、方向按種植修復(fù)所需方向進(jìn)行。對照組骨劈開位置位于牙槽嵴唇腭側(cè)中線處，觀察組骨劈開位置位于牙槽嵴唇腭側(cè)中線偏腭側(cè)1 mm處，但保證腭側(cè)骨壁不小于1 mm。劈開深度為7 mm，比種植所需深度10 mm少3 mm，有效保證了種植體的初期穩(wěn)定性。骨劈開后，按照需要逐級預(yù)備種植窩洞，收集骨碎屑，植入種植體，記錄種植體頸部與唇腭側(cè)骨邊緣的位置關(guān)系，將收集的自體骨碎屑植入劈開近遠(yuǎn)中間隙并靠近種植體，骨粉混合自體血液填塞剩余間隙，覆蓋生物膜，無張力下嚴(yán)密關(guān)閉切口。（5）術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行二期手術(shù)，翻瓣檢查種植牙周圍骨質(zhì)愈合情況，探診測量唇腭側(cè)骨壁高度。所有測量均由同一測量人員完成，測量點(diǎn)為種植體頸部唇腭側(cè)外形高點(diǎn)處，每個(gè)位點(diǎn)測量3次，計(jì)算出平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床檢查和X線檢查 20例患者中有1例患者術(shù)后出現(xiàn)傷口裂開、生物膜暴露且并發(fā)感染，經(jīng)及時(shí)對癥處理和控制感染，并未對治療效果造成影響。二期手術(shù)術(shù)中叩診種植體，叩診聲清脆，提示骨性愈合。術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后6個(gè)月曲面斷層片及X光片檢查，對比發(fā)現(xiàn)種植體位置穩(wěn)定，骨結(jié)合良好。

2.2 兩組種植體唇腭側(cè)骨壁吸收值的比較 種植體唇側(cè)骨壁高度吸收值：觀察組為（0.77±0.11）mm，對照組為（1.57±0.16）mm，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；種植體腭側(cè)骨壁高度吸收值：觀察組為（0.41±0.12）mm，對照組為（0.34±0.11）mm，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

由于上前牙牙槽窩唇側(cè)骨板薄，牙齒因炎癥外傷等原因喪失后牙槽骨會部分吸收和改建，加上唇肌的壓迫，唇側(cè)骨板的吸收會更加明顯[4]。拔牙后牙槽骨唇舌向厚度逐漸變窄，給前牙區(qū)種植造成一定困難。若采用標(biāo)準(zhǔn)的備洞方式，種植體直徑需要3.5 mm，種植區(qū)所需骨厚度應(yīng)大于5.5 mm才能植入。種植體周圍過薄的牙槽骨易吸收，美學(xué)效果難穩(wěn)定。理想的種植體唇頰側(cè)骨壁厚度是1 mm或以上，這樣長期成功率和美學(xué)效果才有保證[5]。本研究中，將上頜前牙區(qū)牙槽嵴厚度為3～5 mm，高度大于10 mm，基部無過大倒凹或骨質(zhì)缺損，皮質(zhì)骨連續(xù)且皮質(zhì)骨間有一定松質(zhì)骨納入研究范圍，骨劈開同期植入種植體，解決了因上頜牙槽骨寬度不足導(dǎo)致的種植修復(fù)困難，其操作簡單，創(chuàng)傷小，療程短，更易被患者接受，臨床易推廣。endprint

本研究的設(shè)計(jì)基于以下考慮，Hermann等[6]認(rèn)為如果種植體植入位置偏向唇側(cè)，會引起唇側(cè)的骨板變薄，進(jìn)一步導(dǎo)致唇側(cè)軟組織的退縮。對于種植體理想的唇舌向位置，Buser等[7]建議，種植體肩臺位于鄰牙唇面突點(diǎn)連線偏舌側(cè)的1.5～2.0 mm，作為唇側(cè)骨板的合適厚度。Buser等[8]認(rèn)為如果種植體植入位置偏腭側(cè)超過2 mm時(shí)，修復(fù)體則需要設(shè)計(jì)成蓋嵴式，齦緣的美學(xué)效果就會受到影響。骨劈開時(shí)盡量使唇頰側(cè)骨壁厚度>1.5 mm，所以觀察組骨劈開位置設(shè)計(jì)為唇腭側(cè)骨板中線偏腭側(cè)1 mm[9]。許多研究表明，骨喪失最多發(fā)生在種植體植入后第1年，尤其以非負(fù)荷期最為明顯[10-13]。前牙區(qū)種植修復(fù)對美學(xué)效果要求較高，尤其是當(dāng)種植體唇側(cè)頸緣的骨質(zhì)吸收同時(shí)牙齦屬于薄齦生物型，且笑線較高時(shí)，會使種植體頸部失去軟組織的支撐和掩飾作用，造成近期或遠(yuǎn)期美學(xué)修復(fù)失敗。所以本研究中骨吸收測量的時(shí)機(jī)選擇在種植術(shù)后6個(gè)月的二期手術(shù)術(shù)中。

上頜前牙區(qū)骨劈開同期種植術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行二期手術(shù)時(shí)，往往發(fā)現(xiàn)種植體唇側(cè)骨壁有部分吸收，而腭側(cè)骨壁損傷小，且未翻瓣，所以沒有明顯吸收。種植體植入第1年周圍骨吸收可能是由于手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)方法、種植體周圍骨的血供改變、負(fù)重、種植體頸部設(shè)計(jì)、微生物及其產(chǎn)物等刺激引起的骨吸收[14]。本研究采用同一種類種植體埋入式植入，非負(fù)重，且手術(shù)器械一致，術(shù)式一致，術(shù)者為同一人按照操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。排除了以上因素，本次研究結(jié)果的不同主要考慮種植體周圍血供的改變不同。種植體唇側(cè)骨壁經(jīng)過翻瓣，骨劈開的創(chuàng)傷，血運(yùn)變差，易造成吸收。上頜骨的血供一方面來源于粘骨膜動脈各分支，另一方面來源于上牙槽動脈，其血供的多源性為上頜骨的愈合和抗感染提供了保障[15-16]。觀察組唇側(cè)骨壁保留相對多的松質(zhì)骨，血管交通支比對照組多，血運(yùn)比對照組豐富，刺激成骨作用大，且爬行代替過程快，抗感染及愈合能力更強(qiáng)，這為觀察組唇側(cè)骨壁吸收比對照組少提供了解釋。而腭側(cè)血管交通支比唇側(cè)豐富，加上腭側(cè)并沒有翻開粘骨膜瓣，損傷小，這為觀察組和對照組腭側(cè)骨質(zhì)吸收較少提供了解釋。

綜上所述，采用骨劈開術(shù)時(shí)要注意手術(shù)技巧，盡量使唇側(cè)骨壁厚度大于腭側(cè)骨壁厚度，為唇側(cè)骨板保留更多的松質(zhì)骨，以保證唇側(cè)骨板的血供，可以有效避免唇側(cè)骨板的過多吸收，降低美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)

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[16]皮昕.口腔解剖生理學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：92.

（收稿日期：2014-04-07） （本文編輯：蔡元元）endprint

本研究的設(shè)計(jì)基于以下考慮，Hermann等[6]認(rèn)為如果種植體植入位置偏向唇側(cè)，會引起唇側(cè)的骨板變薄，進(jìn)一步導(dǎo)致唇側(cè)軟組織的退縮。對于種植體理想的唇舌向位置，Buser等[7]建議，種植體肩臺位于鄰牙唇面突點(diǎn)連線偏舌側(cè)的1.5～2.0 mm，作為唇側(cè)骨板的合適厚度。Buser等[8]認(rèn)為如果種植體植入位置偏腭側(cè)超過2 mm時(shí)，修復(fù)體則需要設(shè)計(jì)成蓋嵴式，齦緣的美學(xué)效果就會受到影響。骨劈開時(shí)盡量使唇頰側(cè)骨壁厚度>1.5 mm，所以觀察組骨劈開位置設(shè)計(jì)為唇腭側(cè)骨板中線偏腭側(cè)1 mm[9]。許多研究表明，骨喪失最多發(fā)生在種植體植入后第1年，尤其以非負(fù)荷期最為明顯[10-13]。前牙區(qū)種植修復(fù)對美學(xué)效果要求較高，尤其是當(dāng)種植體唇側(cè)頸緣的骨質(zhì)吸收同時(shí)牙齦屬于薄齦生物型，且笑線較高時(shí)，會使種植體頸部失去軟組織的支撐和掩飾作用，造成近期或遠(yuǎn)期美學(xué)修復(fù)失敗。所以本研究中骨吸收測量的時(shí)機(jī)選擇在種植術(shù)后6個(gè)月的二期手術(shù)術(shù)中。

上頜前牙區(qū)骨劈開同期種植術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行二期手術(shù)時(shí)，往往發(fā)現(xiàn)種植體唇側(cè)骨壁有部分吸收，而腭側(cè)骨壁損傷小，且未翻瓣，所以沒有明顯吸收。種植體植入第1年周圍骨吸收可能是由于手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)方法、種植體周圍骨的血供改變、負(fù)重、種植體頸部設(shè)計(jì)、微生物及其產(chǎn)物等刺激引起的骨吸收[14]。本研究采用同一種類種植體埋入式植入，非負(fù)重，且手術(shù)器械一致，術(shù)式一致，術(shù)者為同一人按照操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。排除了以上因素，本次研究結(jié)果的不同主要考慮種植體周圍血供的改變不同。種植體唇側(cè)骨壁經(jīng)過翻瓣，骨劈開的創(chuàng)傷，血運(yùn)變差，易造成吸收。上頜骨的血供一方面來源于粘骨膜動脈各分支，另一方面來源于上牙槽動脈，其血供的多源性為上頜骨的愈合和抗感染提供了保障[15-16]。觀察組唇側(cè)骨壁保留相對多的松質(zhì)骨，血管交通支比對照組多，血運(yùn)比對照組豐富，刺激成骨作用大，且爬行代替過程快，抗感染及愈合能力更強(qiáng)，這為觀察組唇側(cè)骨壁吸收比對照組少提供了解釋。而腭側(cè)血管交通支比唇側(cè)豐富，加上腭側(cè)并沒有翻開粘骨膜瓣，損傷小，這為觀察組和對照組腭側(cè)骨質(zhì)吸收較少提供了解釋。

綜上所述，采用骨劈開術(shù)時(shí)要注意手術(shù)技巧，盡量使唇側(cè)骨壁厚度大于腭側(cè)骨壁厚度，為唇側(cè)骨板保留更多的松質(zhì)骨，以保證唇側(cè)骨板的血供，可以有效避免唇側(cè)骨板的過多吸收，降低美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2014-04-07） （本文編輯：蔡元元）endprint

本研究的設(shè)計(jì)基于以下考慮，Hermann等[6]認(rèn)為如果種植體植入位置偏向唇側(cè)，會引起唇側(cè)的骨板變薄，進(jìn)一步導(dǎo)致唇側(cè)軟組織的退縮。對于種植體理想的唇舌向位置，Buser等[7]建議，種植體肩臺位于鄰牙唇面突點(diǎn)連線偏舌側(cè)的1.5～2.0 mm，作為唇側(cè)骨板的合適厚度。Buser等[8]認(rèn)為如果種植體植入位置偏腭側(cè)超過2 mm時(shí)，修復(fù)體則需要設(shè)計(jì)成蓋嵴式，齦緣的美學(xué)效果就會受到影響。骨劈開時(shí)盡量使唇頰側(cè)骨壁厚度>1.5 mm，所以觀察組骨劈開位置設(shè)計(jì)為唇腭側(cè)骨板中線偏腭側(cè)1 mm[9]。許多研究表明，骨喪失最多發(fā)生在種植體植入后第1年，尤其以非負(fù)荷期最為明顯[10-13]。前牙區(qū)種植修復(fù)對美學(xué)效果要求較高，尤其是當(dāng)種植體唇側(cè)頸緣的骨質(zhì)吸收同時(shí)牙齦屬于薄齦生物型，且笑線較高時(shí)，會使種植體頸部失去軟組織的支撐和掩飾作用，造成近期或遠(yuǎn)期美學(xué)修復(fù)失敗。所以本研究中骨吸收測量的時(shí)機(jī)選擇在種植術(shù)后6個(gè)月的二期手術(shù)術(shù)中。

上頜前牙區(qū)骨劈開同期種植術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行二期手術(shù)時(shí)，往往發(fā)現(xiàn)種植體唇側(cè)骨壁有部分吸收，而腭側(cè)骨壁損傷小，且未翻瓣，所以沒有明顯吸收。種植體植入第1年周圍骨吸收可能是由于手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)方法、種植體周圍骨的血供改變、負(fù)重、種植體頸部設(shè)計(jì)、微生物及其產(chǎn)物等刺激引起的骨吸收[14]。本研究采用同一種類種植體埋入式植入，非負(fù)重，且手術(shù)器械一致，術(shù)式一致，術(shù)者為同一人按照操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。排除了以上因素，本次研究結(jié)果的不同主要考慮種植體周圍血供的改變不同。種植體唇側(cè)骨壁經(jīng)過翻瓣，骨劈開的創(chuàng)傷，血運(yùn)變差，易造成吸收。上頜骨的血供一方面來源于粘骨膜動脈各分支，另一方面來源于上牙槽動脈，其血供的多源性為上頜骨的愈合和抗感染提供了保障[15-16]。觀察組唇側(cè)骨壁保留相對多的松質(zhì)骨，血管交通支比對照組多，血運(yùn)比對照組豐富，刺激成骨作用大，且爬行代替過程快，抗感染及愈合能力更強(qiáng)，這為觀察組唇側(cè)骨壁吸收比對照組少提供了解釋。而腭側(cè)血管交通支比唇側(cè)豐富，加上腭側(cè)并沒有翻開粘骨膜瓣，損傷小，這為觀察組和對照組腭側(cè)骨質(zhì)吸收較少提供了解釋。

綜上所述，采用骨劈開術(shù)時(shí)要注意手術(shù)技巧，盡量使唇側(cè)骨壁厚度大于腭側(cè)骨壁厚度，為唇側(cè)骨板保留更多的松質(zhì)骨，以保證唇側(cè)骨板的血供，可以有效避免唇側(cè)骨板的過多吸收，降低美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。

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