出口梗阻型便秘的認(rèn)識(shí)及治療進(jìn)展

董子龍 張生彬

便秘不僅僅是一種單純的疾病，而是多種疾病的癥狀群，包括大便量少、干，以及排出困難，常伴有直腸下墜感、排便不盡等癥狀，嚴(yán)重者需手法協(xié)助排便，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。長(zhǎng)期便秘還容易引起結(jié)腸憩室、肛周疾病、結(jié)腸黑便病和瀉劑結(jié)腸等，且極易誘發(fā)心肌梗死、腦血管意外等心腦血管疾病[2]。值得一提的是，臨床中由巨結(jié)腸、乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)、腸狹窄、肛門狹窄、痔瘡、肛裂、腸道腫瘤等腸道疾病，以及低血鉀癥、尿毒癥、甲狀腺功能低下，各種腦血管意外、脊髓腫瘤和損傷、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤及各種藥物等全身性疾病引起的便秘屬于“癥狀性便秘”。而國(guó)內(nèi)外通常將結(jié)腸動(dòng)力學(xué)和肛門直腸功能異常引發(fā)的便秘稱為“功能性便秘”，包括慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘3種類型[3]。其中由結(jié)腸蠕動(dòng)緩慢引發(fā)者稱之為慢傳輸型（結(jié)腸型）便秘；而由排便反射失常或阻塞引起的直腸和肛門括約肌性便秘稱為出口梗阻型（直腸型）便秘；混合型便秘兼具慢傳輸型和出口梗阻型兩者的臨床特點(diǎn)。雖然近年來(lái)便秘的發(fā)病率明顯增加，但主要為功能性便秘，而癥狀性便秘的發(fā)病率并未明顯增加，且其在便秘中只占少數(shù)[4]。

1 出口梗阻型便秘的認(rèn)識(shí)

出口梗阻型便秘的具體發(fā)病機(jī)制目前尚不十分明確，可能由于盆底肌功能紊亂，排便時(shí)恥骨直腸肌、肛門外括約肌不僅不能舒張，反而收縮，張力更高，以致肛門口不松弛，則大便不能排出[5]。盆底異常多見(jiàn)于直腸前突、直腸內(nèi)套疊、會(huì)陰下降、腸疝、骶直分離、內(nèi)臟下垂、恥骨直腸肌綜合征、內(nèi)括約肌失弛緩癥等，且上述癥候群可以互相影響[6]。根據(jù)病理特點(diǎn)可歸為兩大類：第一類為盆底松弛綜合征，包括直腸膨出、直腸黏膜內(nèi)脫垂、直腸內(nèi)套疊、會(huì)陰下降、腸疝、骶直分離、內(nèi)臟下垂等；第二類為盆底痙攣綜合征，包括恥骨直腸肌綜合征、內(nèi)括約肌失弛緩癥等[7]。

直腸前突（亦稱膨出）即排便時(shí)直腸前壁的一部分，向陰道后壁方向膨出繼而發(fā)生形成的便秘，多見(jiàn)于女性，是引起女性患者便秘的主要原因之一，約占女性功能性排便障礙性疾病的30%~60%，尤以中老年婦女多見(jiàn)，也可見(jiàn)于青年婦女；男性偶發(fā)，多見(jiàn)于前列腺摘除者[8]。直腸黏膜內(nèi)脫垂或套疊是指直腸黏膜松弛脫垂、排便時(shí)壓力增大形成套疊，是形成出口梗阻型便秘的另一重要病因。早期直腸前壁內(nèi)脫垂可引起局部黏膜缺血損傷和孤立性潰瘍，誘發(fā)排便困難、便秘、排便時(shí)緊迫感和排便不盡；隨著排便困難的加重和完全性脫垂的發(fā)生，進(jìn)一步引起大便失禁、黏液分泌、直腸出血和肛門瘙癢等[9]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[10]報(bào)道，在便秘診斷明確的女性患者中，直腸黏膜內(nèi)脫垂的占有率高達(dá)50%。

2 出口梗阻型便秘的治療

便秘治療目的主要是緩解癥狀和恢復(fù)規(guī)律性排便。高纖維素飲食、適當(dāng)增加體育活動(dòng)，對(duì)增進(jìn)腸道功能、促進(jìn)通暢排便均有一定作用。此外，服用緩瀉劑、灌腸、水療治療等方法也可起到緩解癥狀的作用[11]。對(duì)出口梗阻型便秘的治療中，生物反饋治療及外科治療體現(xiàn)出重要的臨床價(jià)值，分述如下。

2.1 生物反饋治療 國(guó)外報(bào)道應(yīng)用生物反饋治療便秘，獲得令人鼓舞的療效，隨后在我國(guó)逐漸開(kāi)展起來(lái)。生物反饋治療是將不能覺(jué)察的生理活動(dòng)信息轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊呖梢?、可懂的信?hào)，進(jìn)而指導(dǎo)患者進(jìn)行自我訓(xùn)練和功能協(xié)調(diào)，建立正確的排便行為。生物反饋訓(xùn)練對(duì)于功能性便秘的治療效果是顯著的，已得到近年臨床研究的證實(shí)。生物反饋主要用于治療肛門括約肌失協(xié)調(diào)和盆底肌、肛門外括約肌排便時(shí)矛盾性收縮導(dǎo)致的功能性出口梗阻型便秘[2]。Giuseppe等[12]通過(guò)對(duì)52例功能性便秘患者進(jìn)行生物反饋訓(xùn)練后認(rèn)為，生物反饋僅對(duì)出口梗阻型便秘有良好療效，而對(duì)于慢傳輸型便秘治療效果不明顯。目前多數(shù)學(xué)者推薦采用生物反饋方法來(lái)治療出口梗阻型便秘，經(jīng)過(guò)正規(guī)的生物反饋治療，有效率可達(dá)70%以上，只有在保守治療無(wú)效后，才考慮采用手術(shù)治療[6]。2.2 外科治療 大部分的輕度直腸前突患者宜采用非手術(shù)治療，因?yàn)槭中g(shù)很難保證遠(yuǎn)期效果，而且僅糾正直腸前突并不能解決所有問(wèn)題[13]。對(duì)于直腸前突的外科治療，傳統(tǒng)術(shù)式主要為經(jīng)肛門或經(jīng)陰道的修補(bǔ)術(shù)。經(jīng)肛修補(bǔ)術(shù)常用術(shù)式有：（1）Sehapayah手術(shù)：將肛提肌和括約肌折疊加強(qiáng)縫合，修補(bǔ)直腸前方的薄弱區(qū)。（2）Khubchandani手術(shù)：縱行折疊縫合松弛的直腸陰道隔，縮短直腸前壁，增加直腸前薄弱區(qū)厚度，消滅薄弱區(qū)，防止直腸前膨出。（3）Block手術(shù)：即閉式修補(bǔ)術(shù)，根據(jù)直腸前膨出的大小，連續(xù)縫合直腸前壁黏膜，深達(dá)肌層[14]。經(jīng)陰道修補(bǔ)常用術(shù)式有：（1）陰道后壁縱切橫縫、縱縫術(shù)：先將陰道括約肌、直腸縱肌、部分環(huán)肌以及兩側(cè)的肛提肌橫行縫合，然后縱行間斷縫合陰道黏膜。（2）荷包縫合術(shù)：以前突最明顯處為中心，分別將左上、右上、左下、右下4個(gè)象限做荷包縫合、結(jié)扎，術(shù)中肛門探查以觸及直腸前突部分明顯加固且彈性顯著增強(qiáng)則為止[15]。（3）三角形切開(kāi)前突修補(bǔ)術(shù)：于陰道后壁薄弱處做三角形切口，間斷縫合三角形兩邊切口以及底部切口，以達(dá)到消除薄弱區(qū)的目的。此外，還有很多療效相近的手術(shù)方法。雖然臨床中先后開(kāi)創(chuàng)了上述諸多的直腸前突外科術(shù)式，但目前仍缺乏較為理想療效的治療方法。經(jīng)直腸修補(bǔ)術(shù)不適用于中重度直腸前突，且術(shù)后易復(fù)發(fā)；經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，術(shù)后易因感染、出血等并發(fā)癥而致手術(shù)失敗，而且無(wú)法同時(shí)解決直腸黏膜松弛、脫垂等問(wèn)題[16-17]。

直腸黏膜脫垂常選用的治療術(shù)式有：（1）經(jīng)肛門行直腸遠(yuǎn)端黏膜縫合加硬化技術(shù)：適用于距肛門8 cm以內(nèi)的遠(yuǎn)端直腸黏膜內(nèi)套疊。分別于直腸遠(yuǎn)端后壁及兩側(cè)行連續(xù)折疊縫合直腸下端松弛的黏膜及肌層。（2）膠圈套扎術(shù)：可應(yīng)用內(nèi)痔吸套器行3行縱行套扎，以去除部分松弛的黏膜。黏膜脫垂較重時(shí)在套扎黏膜下層加注適量硬化劑。（3）經(jīng)腹直腸固定術(shù)：適用于嚴(yán)重的中低位直腸內(nèi)套疊，尤其適用于有骶直分離者。（4）Delorme手術(shù)：該手術(shù)能完全切除內(nèi)脫垂的黏膜4~10 cm，并可同時(shí)修補(bǔ)直腸前突。由近端黏膜邊緣逐步向上分離，直到松弛的黏膜消失，先將分離后的黏膜下基層折疊橫向縫合，然后行黏膜對(duì)端縫合，再環(huán)形剪除多余的黏膜。

此外，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）也被用于治療直腸前突及直腸黏膜內(nèi)脫垂。PPH術(shù)用于治療便秘原理如下：（1）通過(guò)切除一定寬度的直腸黏膜及黏膜下組織，使直腸黏膜的張力得到加強(qiáng)，并且使直腸前突的寬度減小。（2）直腸壁的順應(yīng)性因直腸下段黏膜被環(huán)形切除后所形成得瘢痕而降低，且直腸前突的深度相應(yīng)變淺。（3）吻合口關(guān)閉并填補(bǔ)了位于直腸陰道壁薄弱區(qū)域處的空缺，同時(shí)使黏膜下層與肌層形成瘢痕，緊密粘連；鈦釘和可吸收縫線作為異物使局部組織發(fā)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，形成瘢痕，從而加強(qiáng)了直腸前壁的力量，在臨床上起到對(duì)抗排糞時(shí)前膨出傾向[18]。該術(shù)式不僅能夠使直腸前壁得到收緊固定，而且可以有效減輕直腸前突的深度，并且又環(huán)形切除直腸下端2~4 cm黏膜和黏膜下組織，從而使直腸下端正常解剖結(jié)構(gòu)再次得以恢復(fù)，使肛墊回位[19]。PPH術(shù)通過(guò)以上諸多機(jī)理消除直腸前突及直腸脫垂的癥狀，故臨床療效明確。孟凡水等[20]采用PPH術(shù)治療出口梗阻性便秘中的直腸黏膜內(nèi)脫垂、直腸前突，取得了較好的臨床效果。翁立平等[21]通過(guò)對(duì)比分析PPH術(shù)、經(jīng)直腸切開(kāi)修補(bǔ)術(shù)（Sehapayah法）治療直腸前突所致出口梗阻型便秘各15例的臨床效果，結(jié)果兩種術(shù)式治愈率分別為80%和73%，無(wú)顯著差異（P>0.05），但兩組間的術(shù)后疼痛程度、創(chuàng)口愈合天數(shù)存在顯著差異；與傳統(tǒng)經(jīng)直腸切開(kāi)前突修補(bǔ)術(shù)相比，PPH手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)時(shí)間短，安全性高。王彥芳等[22]采用PPH基礎(chǔ)上同時(shí)加以黏膜部分懸吊的方法治療直腸前突合并直腸黏膜內(nèi)脫垂造成的頑固性便秘患者，在吻合口上方定點(diǎn)深達(dá)肌層縫合固定，獲得可靠療效。在出口梗阻型外科治療中，有時(shí)并不局限于單一術(shù)式的選擇，而應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況綜合治療。如沈文龍等[23]采用出口梗阻修正術(shù)對(duì)100例出口梗阻型便秘患者進(jìn)行治療，結(jié)果96%的患者排便時(shí)間縮短且通暢，便秘獲得明顯改善，隨訪2個(gè)月~1年半無(wú)復(fù)發(fā)病例，具有明顯的治療效果。該術(shù)式正是由傳統(tǒng)術(shù)式的基礎(chǔ)上改良而來(lái)，它綜合了直腸黏膜縫扎術(shù)、直腸前突修補(bǔ)術(shù)及恥骨直腸肌切斷術(shù)，它糾正了過(guò)度松弛、脫垂的黏膜，使直腸下段黏膜繃緊，修補(bǔ)改善直腸前突，同時(shí)切斷大部分肥厚僵硬的恥骨直腸肌，使出口通暢，出口梗阻型便秘得到了良好的糾正。

3 結(jié)語(yǔ)

隨著社會(huì)的發(fā)展，生活及飲食習(xí)慣的改變，便秘的人群也在不斷增加，成為困擾這一人群的問(wèn)題。通過(guò)對(duì)便秘的不斷研究，便秘的發(fā)病機(jī)制被逐步揭示，為治療出口梗阻型便秘提供更好的理論依據(jù)。生物反饋在出口梗阻型便秘的治療中顯示了較好的療效，臨床應(yīng)予推廣。在出口梗阻型外科治療中，傳統(tǒng)外科術(shù)式繁多，但均治療效果有限，故應(yīng)靈活選擇應(yīng)用并加以改進(jìn)。PPH手術(shù)為切除脫垂或膨出的直腸黏膜提供了一種新手段，但對(duì)于較高位的直腸黏膜膨出，受困于PPH吻合器的局限性，術(shù)中無(wú)法全部切除，為以后的復(fù)發(fā)埋下隱患；其次PPH在完成直腸黏膜脫垂切除時(shí)，如果切除的黏膜過(guò)多，吻合器的釘倉(cāng)不能容納，就需要兩個(gè)甚至三個(gè)吻合器，給患者增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，便秘的治療應(yīng)融合多種療法、多種效應(yīng)于一體綜合治療，并根據(jù)患病個(gè)體，采用個(gè)體化治療方案，方能取得滿意療效。

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