新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的完善

杜晶　李明慧　劉秀艷

摘 要 我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自建立以來已取得了很大成績，但仍存在一些困難和問題：一是醫(yī)療服務(wù)水平有待提高，二是“新農(nóng)合”報銷比例低且報銷程序繁瑣，三是地區(qū)間發(fā)展不平衡，四是存在各種各樣的違法和違反職業(yè)道德的行為。產(chǎn)生上述問題的原因有：一是以大病為主的醫(yī)療補償政策設(shè)計存在缺陷，二是缺乏科學(xué)的管理機制，三是相關(guān)立法建設(shè)滯后，籌資機制的不完善，五是民主監(jiān)督和管理制度不健全、六是基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力有待提高。完善新農(nóng)合制度的途徑：一是加快立法建設(shè)，二是完善籌資方式，三是增強農(nóng)村基層醫(yī)疔機構(gòu)的服務(wù)水平，四是強化監(jiān)督管理，五是逐步在全社會實現(xiàn)醫(yī)療保險一體化的制度。

關(guān)鍵詞 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 制度 完善

作者簡介：杜晶，河北科技大學(xué)文法學(xué)院馬克思主義基本原理專業(yè)在讀碩士研究生;李明慧，河北科技大學(xué)文法學(xué)院馬克思主義基本原理專業(yè)在讀碩士研究生;劉秀艷，河北科技大學(xué)文法學(xué)院馬克思主義基本原理專業(yè)碩士研究生導(dǎo)師。

中圖分類號：D920.4 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? 文章編號：1009-0592（2014）12-215-02

一、“新農(nóng)合”制度實施現(xiàn)狀

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，簡稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是解決廣大農(nóng)民“看病貴，看病難”問題，減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟負擔，解決當時呼聲強烈的因病致貧、因病返貧的問題，是一項重大惠民政策。“新農(nóng)合”制度從試點到全覆蓋10多年的過程，取得了顯著成效：一是農(nóng)民參合率不斷提高。截至2013年底，全國有2489個縣推行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參加新農(nóng)合農(nóng)民達到8.02億人，參合率達到99%。全國參合農(nóng)民累計受益人數(shù)達19.4億人次。二是新農(nóng)合籌資和補助標準不斷提高。截止2013年底，實際人均籌資金額達到370元。在新農(nóng)合政策范圍內(nèi)，參合農(nóng)民住院費用報銷比例達到75%以上，醫(yī)院門診的實際補償比超過50%。9個省級新農(nóng)合信息平臺已經(jīng)與國家新農(nóng)合平臺初步實現(xiàn)互聯(lián)互通，為跨省就醫(yī)報銷試點工作搭建了基礎(chǔ)環(huán)境。各地積極推進支付方式改革，覆蓋地區(qū)超過80%，合理引導(dǎo)了農(nóng)民就醫(yī)流向，并在一定程度上控制了醫(yī)療費用不合理增長。

新農(nóng)合制度雖然取得了顯著成效，深得廣大農(nóng)民的用戶，但仍存在一些困難和問題：一是醫(yī)療服務(wù)水平有待提高。農(nóng)村基層醫(yī)療設(shè)施落后，醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷低，職稱低、培訓(xùn)機會少。二是“新農(nóng)合”報銷比例低于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療衛(wèi)生保險，且報銷程序繁瑣。三是地區(qū)間發(fā)展不平衡。四是存在各種各樣的違法和違反職業(yè)道德的行為。

二、新農(nóng)合制度亟需完善

新農(nóng)合制度在實施過程存在的各種困難和問題，根本原因是制度體系方面還存在不完善之處。

（一）以大病為主的醫(yī)療補償政策設(shè)計存在缺陷

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度立足于大病保險，以大病統(tǒng)籌為主，政府、社會和個人的籌資都是用于補助大額醫(yī)療費用或住院費用，重點放在了大病治療上。對于預(yù)防多發(fā)病、常見病以及針對提高人民健康水平的公共醫(yī)療服務(wù)涉及極少。在黨的十八大推進基本公共服務(wù)均等化的目標下，新農(nóng)合的服務(wù)范圍和保障功能必須拓寬。

（二）缺乏科學(xué)的管理機制

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是在市場經(jīng)濟競爭激烈的社會背景下產(chǎn)生的，這就要求合作醫(yī)療管理及工作人員必須適應(yīng)新形勢下的市場經(jīng)濟，把握好市場經(jīng)濟的規(guī)律，做好合作醫(yī)療的管理。然而，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理中，沒有完全應(yīng)用科學(xué)管理程序，不少地方政府缺乏高素質(zhì)的人才及管理驗。？當前新合作的醫(yī)療基金管理主體和報銷制度比較混亂，新合作的醫(yī)療基金分為三級管理主體：以衛(wèi)生局為主體，以縣級醫(yī)院為主體，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體。缺少統(tǒng)一的聯(lián)網(wǎng)報銷機制，導(dǎo)致新農(nóng)合的報銷起點、報銷封頂線以及報銷比例的制定沒有統(tǒng)一性，報銷機制和基金運轉(zhuǎn)缺乏科學(xué)的依據(jù)和制度基礎(chǔ)。

（三）相關(guān)立法建設(shè)的滯后

到目前為止，針對新農(nóng)合的主要政策性文件有：國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的衛(wèi)生部、財政部和農(nóng)業(yè)部2003年頒布的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》、國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于進一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作指導(dǎo)意見的通知（國辦發(fā)[2004]3號）、國家七部委聯(lián)合下發(fā)的《？關(guān)于加快推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2006]13號），以及省市縣各級分別制定了相應(yīng)的實施辦法等，沒有上升到立法層面。2011 年7 月1 日實施的《社會保險法》也只在第二十四條第二款規(guī)定： “新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國務(wù)院規(guī)定?！钡珖鴦?wù)院的相關(guān)規(guī)定直至現(xiàn)在還沒有出臺。各級政府的政策性文件，對建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖然起到了不可或缺的重要作用，但總的來說，它們的立法效力層次較低，權(quán)威性不高，約束力不強，相互之間缺乏協(xié)調(diào)，有的甚至還相互沖突，并且它們大多是在推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)過程中出現(xiàn)問題時所采取的應(yīng)急性、過渡性措施，缺乏整體性、綜合性和前瞻性，并不能有效保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的穩(wěn)定持久發(fā)展。在十八屆四中全會加快推進依法治國的精神指引下，加強新農(nóng)合立法刻不容緩。

（四）籌資機制的不完善

新農(nóng)合采取的是個人、集體和政府多方籌資形式，盡管財政補貼新農(nóng)合的資金逐步提高，但是集體經(jīng)濟組織籌資能力參差不齊，有的根本沒有能力。農(nóng)民個人由于思想認識上和負擔能力上的原因，籌資仍然存在很多困難。相關(guān)部門為了鼓勵農(nóng)民參合，以委派村干部采取上門收取的方式取代每年農(nóng)民自己去繳費方式，這一方式導(dǎo)致每一年都會耗用大量的人力物力，且需要很大的社會資源，但是實際上農(nóng)民的參與動力沒有到達預(yù)期的效果，由此以致籌資成本大大增加了。此外，部分外出務(wù)工經(jīng)商的農(nóng)民已經(jīng)選擇了職工醫(yī)療保險等其他類型的醫(yī)療保險，這部分農(nóng)民的籌資難以摸到準確的底數(shù)，重復(fù)參保的情況仍然存在。

（五）民主監(jiān)督和管理制度不健全

目前我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取的監(jiān)管模式是是政府主導(dǎo)，在此模式的基礎(chǔ)上全國一律采取以縣級為試點單位的方式，縣政府的權(quán)力過于集中，承擔決議、承辦、管理、監(jiān)督等多重任務(wù)。這種模式給新農(nóng)合的運行帶來了很多偏差，農(nóng)民的民主參與和外部監(jiān)督?jīng)]有別重視起來，造成有些試點地區(qū)的醫(yī)院減少病人農(nóng)合范圍內(nèi)藥品或延長病人的住院時間。有些新農(nóng)合管理機構(gòu)拖欠、延期發(fā)放報銷補償?shù)馁M用，甚至還有未參加新農(nóng)合的病患者冒名住院等問題，同時，由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金是由縣政府統(tǒng)一直接管理的，縣政府公共權(quán)力又沒有得到相應(yīng)的監(jiān)督，難免出現(xiàn)挪用、扣留新農(nóng)合資金甚至套取中央對農(nóng)民的補助資金等現(xiàn)象。

（六）農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)能力有待提高

農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)能力有待提高表現(xiàn)在醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療衛(wèi)生人員兩個方面。隨著新農(nóng)合制度的推進以及國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重視，其設(shè)施、設(shè)備和診療能力有了很大提高，但與城市醫(yī)療機構(gòu)相比，仍有很大差距。醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的能力水平也是如此。一是農(nóng)村基層衛(wèi)生人才短缺，絕對數(shù)量的增長非常緩慢，無法滿足農(nóng)村基層日益增長的醫(yī)療需求。二是農(nóng)村基層衛(wèi)生人員學(xué)歷、職稱普遍較低，人才隊伍結(jié)構(gòu)不合理，專業(yè)技術(shù)水平有待提高。目前，農(nóng)村基層衛(wèi)生人才隊伍中，不論是執(zhí)業(yè)醫(yī)師還是注冊護士，絕大部分是中?；虼髮W(xué)歷，優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生人才資源緊缺，且與城市存在較大的差距，這嚴重影響著基層醫(yī)療服務(wù)的水平與質(zhì)量。三是農(nóng)村基層衛(wèi)生人員培訓(xùn)不足，且與培訓(xùn)需求存在脫節(jié)。我國農(nóng)村基層衛(wèi)生人員的培訓(xùn)不足，培訓(xùn)缺乏針對性和有效性，不利于其技術(shù)水平的提高，嚴重影響農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。四是農(nóng)村基層衛(wèi)生人才流失較為嚴重。嚴由于現(xiàn)實存在的城鄉(xiāng)差別，更多的衛(wèi)生人才資源項城市聚集，衛(wèi)生人才資源分布不合理問題較為突出。嚴重的人才流失，不僅不利于農(nóng)村基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的穩(wěn)定性，而且還進一步影響著我國基層衛(wèi)生人員隊伍整體水平的提高，造成基層雖然投入培養(yǎng)成本，卻無法有效利用衛(wèi)生人才資源的問題。

三、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對策建議

（一）加快立法建設(shè)

加強立法是實現(xiàn)新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的必經(jīng)之路。只有用法律來規(guī)范政府、醫(yī)務(wù)人員、農(nóng)民的權(quán)利與義務(wù)，醫(yī)患關(guān)系才能和諧發(fā)展，推動農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平的提高。首先，明確各級政府在新農(nóng)合中的職責(zé)，強化政府的責(zé)任，接受群眾的監(jiān)督。規(guī)定各級政府要建立新農(nóng)合財務(wù)公開制度，規(guī)定違規(guī)違法后的處理措施，使新農(nóng)合工作的開展有法可依。同時對主要領(lǐng)導(dǎo)和負責(zé)人追究其責(zé)任。其次，立法要規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，嚴禁醫(yī)務(wù)人員為提高自身收入不顧患者的實際情況而擅自濫開藥方、延長住院時間，嚴禁收取參合農(nóng)民紅包或變向地索要紅包。嚴禁私自挪用新農(nóng)合基金等行為。對于違反法律規(guī)定的個人行為，對個人要采取相應(yīng)的懲罰措施，如警告、記過、取消行醫(yī)資格、開除等處分。第三，明確參保者個人的權(quán)利和義務(wù)，在繳費、醫(yī)療、報銷等環(huán)節(jié)，其相關(guān)規(guī)定也應(yīng)上升到法律的高度。

（二）完善籌資方式

籌資是新型農(nóng)村合作醫(yī)療健康發(fā)展的基礎(chǔ)保障。新農(nóng)合開展的基本原則是堅持農(nóng)民自愿參合，不能采取強制進行征收或代扣代繳的行為。新農(nóng)合醫(yī)療機構(gòu)以及基層定點醫(yī)院機構(gòu)在辦理參合農(nóng)民報銷補償費用時，要做到及時提醒農(nóng)民續(xù)交參合費用的工作等。農(nóng)民既然已經(jīng)從新農(nóng)合中獲得了實惠，并切身體會到了其方便性，就會自覺養(yǎng)成續(xù)保的習(xí)慣。在此基礎(chǔ)上就可以發(fā)展外出務(wù)工農(nóng)民的參合工作，為他們提供繳費和續(xù)保的服務(wù)，確?；I資方式的完善。

（三）增強農(nóng)村基層醫(yī)疔機構(gòu)的服務(wù)水平

目前我國農(nóng)村醫(yī)療運行呈現(xiàn)出三級服務(wù)的體系。與市醫(yī)院相比較，鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層衛(wèi)生眼有著相對較為落后的醫(yī)療技術(shù)以及不夠完善的醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)療服務(wù)人員的服務(wù)水平相對較低。在新農(nóng)合運行過程中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療技術(shù)以及衛(wèi)生條件獲得了很大程度的改善?；鶎有l(wèi)生院是農(nóng)村醫(yī)療的主力軍，應(yīng)當按照公共服務(wù)均等化的目標，繼續(xù)加強農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)。首先是提高醫(yī)療設(shè)備的水平，增加必要的檢查治療手段?；廪r(nóng)民大病當?shù)刂尾涣?，轉(zhuǎn)到外地報銷比例低的困局。其次是提高醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的技術(shù)水平，通過吸引優(yōu)秀人才、偉東現(xiàn)有隊伍、培訓(xùn)提高現(xiàn)有人才等途徑，打造高素質(zhì)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍。第三，提高服務(wù)水平。對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)加強服務(wù)管理，從與農(nóng)民健康相關(guān)的點點滴滴做起，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度落實到醫(yī)療服務(wù)體系的每一方面。

（四）強化監(jiān)督管理

強化新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行的監(jiān)督管理工作，提高新農(nóng)合工作的監(jiān)管效率是新型農(nóng)村合作醫(yī)療得以鞏固與發(fā)展的重要保障。監(jiān)管主體和監(jiān)管內(nèi)容要得以明確，監(jiān)管主體除了在政府部門發(fā)揮監(jiān)管作用之外，還應(yīng)建立起社會各界監(jiān)管機制，其中包括農(nóng)民在內(nèi)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的最直接最現(xiàn)實的受益群體就是農(nóng)民，他們最關(guān)心對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的使用，因此在整個監(jiān)管機制中農(nóng)民參與基金的監(jiān)管是不可或缺的環(huán)節(jié)。衛(wèi)生行政部門作為醫(yī)療機構(gòu)的上級主管部門，具備行業(yè)內(nèi)部監(jiān)管最為優(yōu)越的知識條件，因此要將監(jiān)管定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療費用作為工作重點，幫助農(nóng)民承擔起監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)行為的責(zé)任。

（五）逐步在全社會實現(xiàn)醫(yī)療保險一體化的制度

推進基本公共服務(wù)均等化，創(chuàng)造條件，逐步推進行政業(yè)單位醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的統(tǒng)籌，在全社會范圍內(nèi)實現(xiàn)公民醫(yī)療保險水平上的公平與公正。

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