淺談醫(yī)院電子病歷的應用

張培強　馬君　邵作連

摘 要：計算機應用的普及，數(shù)字化醫(yī)療成為了現(xiàn)代醫(yī)院建設的重中之重。尤其是電子病歷給臨床醫(yī)療帶來了便利的同時，也帶來了很多的困惑。筆者結(jié)合自己的日常工作闡述了電子病歷的優(yōu)勢及需要解決的問題。

關(guān)鍵詞：電子病歷；醫(yī)療質(zhì)量；臨床路徑；電子簽名

中圖分類號：R197.3

電子病歷是臨床信息的集成平臺，可以提供完整、安全、可交換、可挖掘的臨床信息源[1]。電子病歷進入臨床應用后，病歷的書寫從原來的手工抄錄轉(zhuǎn)變?yōu)椴v模板化的計算機錄入。下面簡述下電子病歷在實際應用過程中的幾點體會。

1 病歷書寫的規(guī)范化和完整性

通過實施電子病歷系統(tǒng)，徹底改變了書寫中字跡不清，內(nèi)容不完整，及書寫口語化等問題[2]。各?？瓶剖腋鶕?jù)自身所治療的疾病建立病歷的模板，模板通常包括了患者信息和病種信息，電子病歷使得醫(yī)生不容易忽略患者的既往史、過敏史、家族史等，確保了在平時的病程記錄中各種醫(yī)療制度的落實。病歷書寫全院統(tǒng)一格式，對于醫(yī)院本身醫(yī)療質(zhì)量、臨床工作、學術(shù)交流、管理水平的提高起到良好的促進效應。

2 提高了臨床醫(yī)生的工作效率

日常工作中，醫(yī)生需要花費大量的時間去書寫完整、規(guī)范的病歷，根據(jù)病歷書寫規(guī)范，一份包括入院記錄、?？茩z查、各項檢查化驗、病程記錄等等多項。一位醫(yī)生在工作的時候需要花費其20%的精力和40%的工作時間去完成手寫病歷工作。使用電子病歷后，臨床醫(yī)生根據(jù)自己的專攻疾病種類設置符合標準的規(guī)范化模板病歷，在實際診斷中根據(jù)患者的實際情況進行調(diào)整，這樣減少了很多重復過程，把醫(yī)生從繁重的病歷書寫中解放出來，提高了書寫病歷的效率和質(zhì)量，使醫(yī)生可以用更多的時間和精力去對患者進行診斷和醫(yī)治，也有利于病案質(zhì)量的監(jiān)控。

3 加強了醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控與檢查監(jiān)控體系

目前，我國醫(yī)院建設電子病歷系統(tǒng)的經(jīng)濟頗多，主要包括監(jiān)控的時效性、檢查的邏輯性、監(jiān)測的完整性、判斷的正確性。自從出現(xiàn)了電子病歷，醫(yī)院的病歷質(zhì)量以及醫(yī)療質(zhì)量就得到了提升，相關(guān)的制度也得到了落實?，F(xiàn)在，不論是記錄病歷、診斷報告還是執(zhí)行醫(yī)囑都是依據(jù)監(jiān)測的時效性來完成的，這樣可以在一定程度上防止由于復制錯誤、手寫失誤等引起的醫(yī)療事故的發(fā)生。最重要的是完成了病歷監(jiān)控與醫(yī)療質(zhì)量的默契結(jié)合，提升了醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管力度。

4 集成臨床路徑

所謂的臨床路徑，就是指根據(jù)一種特定疾病建立的特殊的治療系統(tǒng)，它其實是一種在臨床上的綜合治療系統(tǒng)，它主要是通過相關(guān)的醫(yī)學理論來完成疾病的治療與管理，進而實現(xiàn)醫(yī)療行為的規(guī)范，成本的降低，醫(yī)療質(zhì)量的提升。臨床路徑可以在一定程度上省去不必要的診療，使診療過程更加科學。臨床路徑主要體現(xiàn)了管理科學在醫(yī)院管理中的重要作用，體現(xiàn)了醫(yī)院以病人為中心的醫(yī)療觀念。臨床路徑的出現(xiàn)推動了醫(yī)院的管理，提升了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，在醫(yī)院管理工作中有很好的發(fā)展前景。

5 電子病歷存在的問題

5.1 電子簽名的真實性。真正的電子簽名是通過復雜的加密技術(shù)（公鑰或非對稱）產(chǎn)生的，它需要電子認證服務機構(gòu)對電子簽名人的身份進行認證，以保證電子簽名證書內(nèi)容在有效期內(nèi)完整、準確。但是現(xiàn)在很多醫(yī)院電子簽名只是將醫(yī)師的簽名掃描后以圖像方式保存在計算機中，使用時將“簽名”粘貼至所需的位置。這種“電子簽名”雖以數(shù)字化方式保存，但并非通過加密公鑰的方式獲得，而且也未通過相關(guān)的認證，不具備電子簽名的法律效力。電子簽名想具有法律效力，就必須采用相應的技術(shù)手段，保障其安全可靠，使得在診療過程中的數(shù)據(jù)具有不可否認和抵賴的特性[3]。所以大多數(shù)醫(yī)院還是將病歷打印后，使用手寫簽名以達到其法律效果。

5.2 電子病歷的法律合法性。病歷是醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故判定的主要依據(jù)，當前的電子病歷從法律規(guī)定的角度上看還不具備法律效力。因為傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷是信息與載體不可分離的，一旦生成有稍微的改的都會留下痕跡；而對于電子病歷，是以數(shù)據(jù)庫的形式存儲數(shù)據(jù)，具有分離性和易改性。因此一旦醫(yī)療糾紛訴訟發(fā)生，患者或家屬會對此產(chǎn)生懷疑，醫(yī)院方面無法提供強有力的證據(jù)，很容易陷入被動的局面。

5.3 電子病歷的安全性。由于電子病歷系統(tǒng)是一個復雜的人一機交換的信息系統(tǒng)，其安全性不僅涉及到技術(shù)問題，同時也涉及管理問題[4]。需要臨床醫(yī)師嚴格管理自己的ID和密碼，防止他人越權(quán)登入電子病歷進行增加或修改病歷內(nèi)容。

6 電子病歷的認識和理解

總的來說，電子病歷的出現(xiàn)并不會完全取代傳統(tǒng)的紙張病歷。電子病歷最基本的目的就是方便醫(yī)生與患者得到患者的信息，這是紙張病歷無法完成的，電子病歷的出現(xiàn)提升了醫(yī)生的工作效率，提升了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。隨著人們對電子病歷的認可，電子病歷就需要不斷完善自我來滿足人們越來越高的需求，不論是電子病歷的概念、與系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)還是電子病歷的內(nèi)容等都應該不斷進步。

參考文獻：

[1]沈崇德，王彬夫.基于電子病歷的醫(yī)療質(zhì)量控制與安全管理策略[J].中國醫(yī)院管理，2012（08）：42-44.

[2]萬志敏.醫(yī)院推行電子病歷建設的思考[J].科技資訊，2012（08）：213-215.

[3]胡勝利，白洪敏.電子簽名在電子病歷中的應用研究[J].中國醫(yī)院，2011（11）：65-67.

[4]張艷欣，卞昭玲，孫少雅.電子病歷安全管理探究[J].北京檔案，2012（02）：26-28.

[5]孟繁榮，常誠，李保平.淺談電子病歷的應用與加強醫(yī)療質(zhì)量管理[J].人民軍醫(yī)，2012（11）：1143-1144.

[6]沈崇德.基于電子病歷的數(shù)字化臨床路徑管理[J].中國衛(wèi)生信息管理雜志，2012（03）：18-20.

作者簡介：張培強，工程師，計算機應用專業(yè)，從事醫(yī)院信息系統(tǒng)管理和維護工作。

作者單位：青島市膠州中心醫(yī)院 信息統(tǒng)計科，山東膠州 266300