論醫(yī)療事故因果關(guān)系的認定

李崢

一、醫(yī)療事故因果關(guān)系概述

醫(yī)療行為民事責任承擔中的因果關(guān)系有其自身的特點，因果關(guān)系在醫(yī)療過失訴訟中具有特別重要的意義。更由于醫(yī)療技術(shù)的高度專門性特點與醫(yī)生具有的適度裁量權(quán)，使因果關(guān)系具有不同其它類型訴訟中的因果關(guān)系的一些特殊性。在一般的侵權(quán)行為中，加害行為和損害結(jié)果之間的事實的因果關(guān)系大多比較明了，但在醫(yī)療過失訴訟中事實因果關(guān)系的判斷并非易事。醫(yī)療屬于高度專門的技術(shù)領(lǐng)域，依一般的經(jīng)驗很難對事實的因果關(guān)系下判斷；而且醫(yī)學至今仍存在不少疑難問題，加之醫(yī)療過程中出現(xiàn)的患者個人特異體質(zhì)問題，都為事實因果關(guān)系的判斷增加了難度。

在法律上所謂的因果關(guān)系是指對歷史事實原證明。它不以科學的證明為必要，但在醫(yī)療訴訟中由于醫(yī)療技術(shù)具有高度的科學性，使得醫(yī)生一方常常引發(fā)科學論爭。對此以往的裁判中法院采取如下態(tài)度：民事訴訟裁判的目的是為了對當事人的紛爭加以公平解決，其因果關(guān)系證明不以科學的證明為必要。從而擺脫了醫(yī)療科學證明復雜性對訴訟的影響。近年來一些新型侵權(quán)行為不斷出現(xiàn)，在這類侵權(quán)行為中，若要求被害人負擔原有的舉證責任將他們處于必然敗訴的境地。因此法學界對此情形產(chǎn)生了許多新的因果關(guān)系理論，包括蓋然舉證說、事實上之推定說、證據(jù)優(yōu)越說、舉證責任轉(zhuǎn)換說因果關(guān)系等理論。這些理論也逐漸在醫(yī)療過失訴訟中被采用，其中占據(jù)最重要的地位是蓋然性因果關(guān)系理論。依該理論：“被害人只需對因果關(guān)系存在的蓋然性加以舉證，而相對方的反證必須作出因果關(guān)系不存在的證明方可。”蓋然性因果關(guān)系理論是應實踐中訴訟的具體要求而產(chǎn)生出來的，目前這一理論的具體內(nèi)容仍在不斷發(fā)展與完善之中。該理論將為克服一些特殊類型訴訟中被害人過重的舉證負擔提供更完美的解決方法，這一點值得法學界與司法界共同探討。

二、醫(yī)療事故中因果關(guān)系的判定標準

對因果關(guān)系理論的研究，是為了給司法實務中的因果關(guān)系認定提供理論上的指導，因此應為因果關(guān)系的主觀認定建立客觀標準。該標準包括兩個方面：一是客觀事實認定的標準，即揭示認定違反義務行為與損害結(jié)果之間事實上存在因果關(guān)系的一般規(guī)律。二是法的價值得在其中作用程度的標準，即確立允許法的價值判斷對該事實狀況進行相應限縮或擴張的統(tǒng)一尺度。在事實因果關(guān)系認定中，單一式因果關(guān)系適用必要條件理論，復合式因果關(guān)系適用實質(zhì)要素理論。

醫(yī)療行為因果關(guān)系的表現(xiàn)形式有以下幾種：

1、一因一果關(guān)系。指原因和結(jié)果均為單數(shù)，原因為行為人的單個加害行為，結(jié)果為受害人單純的損害后果。在這種因果聯(lián)系形態(tài)中，可能承擔的責任的主體以及該主體可能承擔的責任范圍都相對簡明。表現(xiàn)為某一醫(yī)師失職行為而致患者死亡或傷殘的嚴重不良后果。

2、多因一果關(guān)系。指原因為復數(shù)，結(jié)果為單數(shù)，在醫(yī)療事故民事責任中表現(xiàn)為，由兩個或兩上以上的醫(yī)師同時過失，共同導致了患者死亡、傷殘或其他嚴重不良后果的發(fā)生。

3、連鎖因果關(guān)系。與多因一果基本相同，但加害行為不是同時發(fā)生的，而是前后相繼發(fā)生的。在這種因果關(guān)系中，前行為者與后行為者對不良后果的發(fā)生都存在過失，他們的共同行為是嚴重不良后果發(fā)生的共同原因，都應當承擔相應的法律責任。

4、異步因果關(guān)系。是指嚴重不良后果的發(fā)生是部分行為人在另一部分人過失所致的不良后果的基礎上因過失而造成。部分行為人的過失是不良后果發(fā)生的直接原因。對于醫(yī)療損害訴訟中事實因果關(guān)系，是指醫(yī)療過失與患者所受傷亡這樣的損害后果之間存在引起與被引起的關(guān)系。事實因果關(guān)系的認定應根據(jù)“要不則無”的規(guī)則進行，即如果沒有該醫(yī)療過失，則不會有損害后果的發(fā)生。

三、我國醫(yī)療事故處理因果關(guān)系的認定

實體法權(quán)利的實現(xiàn)，必須籍助公平的訴訟程序才能成功。由于醫(yī)療行為自身的特點，為了更好的保護受害人的利益。2002年4月1日《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》正式實施。其中第4條第8項規(guī)定：“醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任?！边@實際是將舉證責任倒置適用于醫(yī)療事故案。德國著名學者瓦倫道夫認為，舉證責任分配的最高原理是正義公平原則，這也是法律追求的最高價值目標，對于一項訴訟行為，舉證責任的分配是否公平，將直接影響到當事人訴訟的成敗，影響到當事人對訴訟制度的責任。邁克爾·貝勒斯所說：“舉證責任應由提出爭執(zhí)點的當事人承擔，但因為對方當事人有取得和控制證據(jù)的特殊條件而由其舉證有失公平的除外?！?/p>

筆者認為醫(yī)療事故案件實行舉證責任倒置的理由有三：解決醫(yī)患糾紛的現(xiàn)實要求，近年醫(yī)患糾紛主要由于醫(yī)療事故的鑒定體制不健全、原告舉證困難導致醫(yī)療事故案件不能公平解決而引起；由當事人收集證據(jù)能力的強弱決定的，醫(yī)療事故案件具有特殊性，醫(yī)療行為具有較強的專業(yè)性，由醫(yī)院舉證更為合理；規(guī)范醫(yī)療管理秩序的需要，將舉證責任轉(zhuǎn)換到醫(yī)院，有利于醫(yī)院加強制度管理，強化醫(yī)務人員的責任心。

《醫(yī)療事故處理條例》中關(guān)于舉證責任分配規(guī)定為“醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任?！笨梢姡F(xiàn)行法律對醫(yī)療事故應否承擔民事責任實行推定因果關(guān)系，即只要有損害結(jié)果，并符合醫(yī)療事故構(gòu)成要件就預先推定為損害結(jié)果與醫(yī)療行為間有因果關(guān)系。

綜上，對因果關(guān)系的理論學說的概述和現(xiàn)實中所采的歸責原因，以及結(jié)合醫(yī)療行為自身特點，筆者認為醫(yī)療事故案件的因果關(guān)系是復雜的，往往出現(xiàn)為一果多因，主觀原因與客觀原因交織在一起，直接原因與間接原因交織在一起。分析因果關(guān)系時，必須注意行為人的行為對發(fā)生的危害結(jié)果所起的作用大小，程度輕重，分清主要原因與次要原因，來確定行為人的責任。準確的認定因果關(guān)系的有無是民事責任歸責要件中的重要一環(huán)。