內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)生各種穿刺操作的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)

賀新生?劉海英?冶玉萍

【摘 要】臨床實(shí)習(xí)對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生來說是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)和過程，尤其需要?jiǎng)邮植僮鞯摹八拇闭加信e足輕重的作用，對(duì)以后從醫(yī)和成為一名合格的醫(yī)生有著至關(guān)重要的影響，作為帶教老師如何讓學(xué)生把理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐操作是有很深?yuàn)W的藝術(shù)。

【關(guān)鍵詞】臨床實(shí)習(xí) 腹腔穿刺 胸腔穿刺 骨髓穿刺 腰椎穿刺

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生在理論學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上進(jìn)入臨床，是理論聯(lián)系實(shí)際、從理性認(rèn)識(shí)到感性認(rèn)識(shí)的重要過程。內(nèi)科常根據(jù)病情需要做腹腔穿刺、胸腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺，本項(xiàng)檢查為損傷性檢查，如果在入科前學(xué)生沒有感性認(rèn)識(shí)，入科后直接在病人身體上操作，帶教老師、患者、患者家屬，學(xué)生自己都會(huì)感到有極大困難。為了讓學(xué)生能夠在內(nèi)科各專業(yè)實(shí)習(xí)順利進(jìn)行，并能夠掌握內(nèi)科各項(xiàng)穿刺技術(shù)，我院教學(xué)科內(nèi)科教研室在學(xué)生入科前專門組織老師利用兩個(gè)學(xué)時(shí)講解各種穿刺的適應(yīng)征、操作過程、注意事項(xiàng)，并利用人體模型模擬實(shí)際操作，收到良好的教學(xué)效果。本人通過教學(xué)實(shí)踐做以下經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

1轉(zhuǎn)換由學(xué)生到醫(yī)生的角色，注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培養(yǎng)

首先講解醫(yī)院科室學(xué)習(xí)環(huán)境。臨床實(shí)習(xí)是教學(xué)活動(dòng)由課堂轉(zhuǎn)到病房，教學(xué)環(huán)境改變了，病房中有帶教醫(yī)師、護(hù)士、患者、患者家屬。實(shí)習(xí)學(xué)生需要盡快進(jìn)入醫(yī)生的角色，帶教老師視學(xué)生為科室的一員，在病人面前稱呼學(xué)生為“某醫(yī)生”，樹立學(xué)生與病人的相互信任，為學(xué)生做檢查和各種操作打下良好基礎(chǔ)。當(dāng)前因醫(yī)患關(guān)系不和諧，相互缺乏信任，讓學(xué)生直接穿刺操作機(jī)會(huì)較少，入科前培訓(xùn)尤為重要，要求培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生樹立關(guān)心病人、愛護(hù)病人、尊重病人的觀念。盡量為病人減輕和解除痛苦，而不能給病人增加新的痛苦。同時(shí)要尊重老師和科室其他工作人員。如果病人需要做穿刺檢查，科室一般要事前告訴病人檢查的目的、注意事項(xiàng)、解除病人的恐懼感爭取病人合作，穿刺前要讓病人填寫知情同意書。

2嚴(yán)格訓(xùn)練掌握各項(xiàng)無菌穿刺基本技術(shù)

內(nèi)科各項(xiàng)穿刺檢查有一定危險(xiǎn)性，講課和帶教老師都要有強(qiáng)烈的責(zé)任心。課前準(zhǔn)備好各種穿刺包、無菌手套、注射器。上課時(shí)詳細(xì)講解各項(xiàng)檢查的適應(yīng)征、注意事項(xiàng)、操作步驟。如何確定各種穿刺的部位和樹立嚴(yán)格的無菌操作觀念尤為重要。事前檢查穿刺包標(biāo)簽，確定與穿刺目的是否相符，消毒時(shí)間有無過期，然后如何打開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺盤中各種穿刺針及其他器具。教會(huì)學(xué)生正確識(shí)別各種穿刺針是否配套和正確的使用方法。

3詳細(xì)講解穿刺步驟，認(rèn)真模擬教學(xué)

3.1胸腔穿刺關(guān)鍵是選擇正確的穿刺點(diǎn)，一般常規(guī)穿刺部位是腋后線，肩胛線第7—8肋間。講課時(shí)讓學(xué)生復(fù)習(xí)學(xué)習(xí)過的體表和骨骼標(biāo)志，并能夠正確地在模型和人體上找到穿刺點(diǎn)。確定穿刺點(diǎn)后，做好標(biāo)記，常規(guī)消毒，鋪洞巾，局部麻醉，每個(gè)步驟邊講邊做，在用胸腔穿刺針穿刺時(shí)，特別讓學(xué)生牢記穿刺針要貼著下一肋的上緣進(jìn)針，以免損傷緊貼肋骨下緣的神經(jīng)血管。診斷性穿刺抽液50—100ml，首次抽液不超過600ml，以后每次抽液不超過1000ml。放液中間要用止血鉗夾緊橡膠管，防止空氣進(jìn)入胸腔。抽液完畢后拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位片刻，膠布固定后囑病人平臥。

3.2腹腔穿刺點(diǎn)一般選擇左下腹部臍與髂前上棘連線中外1/3交叉點(diǎn)處。讓學(xué)生摸到髂前上棘，并能夠正確確定腹腔穿刺點(diǎn)。做好標(biāo)記，常規(guī)消毒，鋪洞巾，局部麻醉，每個(gè)步驟邊講邊做，腹腔放液不宜過快過多，肝硬化患者一次放腹水一般不超過3000ml。

3.3骨髓穿刺術(shù)是采集骨髓液的一種常用診斷技術(shù)，對(duì)血液系統(tǒng)疾病的診斷，療效觀察，預(yù)后判斷起著不可替代的作用。其中有髂前上棘穿刺點(diǎn)、髂后上棘穿刺點(diǎn)、胸骨棘穿刺點(diǎn)，課堂上主要講解髂前上棘穿刺點(diǎn)的選擇確定和穿刺方法。在髂前上棘后1—2cm，該處骨面平坦，易于固定，操作方便，危險(xiǎn)性極小。病人取仰臥位，常規(guī)消毒麻醉，將骨髓穿刺針的固定器固定在1.5 cm，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入，當(dāng)穿刺針尖接觸骨質(zhì)后，沿穿刺的針體長軸左右旋轉(zhuǎn)穿刺針，并向前推進(jìn)，緩緩刺入骨質(zhì)，當(dāng)證實(shí)進(jìn)入骨髓腔，穿刺針固定，接干燥20ml注射器，適當(dāng)用力抽取骨髓0.1—0.2ml涂玻片，插入針芯拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位片刻，膠布固定后囑病人平臥。

3.4腰椎穿刺技術(shù)性較強(qiáng)，對(duì)判斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病定性起著決定性作用。學(xué)生要認(rèn)真聽講并熟悉操作步驟。首先要講解腰椎的解剖和穿刺部位的解剖層次，認(rèn)識(shí)腰椎穿刺針型號(hào)，針芯匹配是否正確和腦壓管的使用。方法和操作要點(diǎn)：

3.4.1患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干盡可能彎曲呈弓形，目的使脊柱后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。

3.4.2確定穿刺點(diǎn)，通常以髂后上棘連線與后正中線的交會(huì)處，相當(dāng)于第3—4腰椎棘突間隙。次選2—3和4—5間隙。標(biāo)記穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒蓋洞巾局部麻醉，右手持穿刺針，垂直以背部，針尖稍斜向頭部的方向緩慢刺入。成人進(jìn)針4—6cm，兒童2—4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失的落空感，緩慢拔出針芯，可見腦脊液流出，接腦壓管測腦壓，移去腦壓管收集腦脊液2—5ml送驗(yàn)，插入針芯拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，壓迫穿刺部位片刻，膠布固定后囑病人平臥4—6小時(shí)。

4注意事項(xiàng)

在講解上述各項(xiàng)穿刺時(shí)，同時(shí)在教學(xué)模型人上按實(shí)際操作步驟，逐步展示各項(xiàng)穿刺的過程，并組織每組一名學(xué)生在模型人上操作一次，然后給其他學(xué)生講述個(gè)人穿刺體會(huì)。經(jīng)過理論學(xué)習(xí)和實(shí)際操作，學(xué)生到臨床實(shí)習(xí)時(shí)心里有底，帶教老師好帶操作，因真正在患者身上穿刺時(shí)，不允許老師在患者面前再過多講解指導(dǎo)。

5 臨床實(shí)踐教學(xué)體會(huì)

腰椎穿刺是神經(jīng)內(nèi)科常用的檢查技術(shù)，難度大，技術(shù)性較其他穿刺高，并有一定的危險(xiǎn)性，對(duì)顱內(nèi)出血，顱內(nèi)高壓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病有一錘定音的診斷效能，任何影像學(xué)檢查不能替代。掌握腰椎穿刺技術(shù)是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的基本功，由于無創(chuàng)的影像學(xué)檢查突飛猛進(jìn)，使腰椎穿刺在臨床實(shí)踐中應(yīng)用減少，有的學(xué)生從入科到實(shí)習(xí)結(jié)束都沒有見過腰椎穿刺。本人在臨床實(shí)踐中遇到腦膜炎和蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人，因該病例需要反復(fù)多次做腰椎穿刺檢查和治療，我認(rèn)為是培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手操作的最好實(shí)踐機(jī)會(huì)。該病例在第一次診斷性穿刺不能讓學(xué)生操作外，以后的多次復(fù)查和腦脊液置換治療均可帶學(xué)生操作，每次穿刺前我都在辦公室給學(xué)生講解穿刺注意事項(xiàng)和要點(diǎn)，事前給病人做好腰椎穿刺檢查的意義，消除病人對(duì)穿刺檢查的恐懼心理，得到患者的配合，最后讓家屬暫離開病房在外面等候，減少不必要的干擾。再帶學(xué)生到病房，我給病人擺好體位，充當(dāng)助手，完全由學(xué)生自己操作，學(xué)生在我的目視下，認(rèn)真完成每一個(gè)穿刺操作步驟，操作完后又帶領(lǐng)學(xué)生到辦公室，帶好手套拿上用過的腰穿針講評(píng)剛才在腰椎穿刺時(shí)那些做得好或不好的地方，怎樣糾正。有幾次我還帶上學(xué)生拿上穿刺包到骨科的骨架標(biāo)本上講解腰椎穿刺時(shí)穿刺針的角度和深度，在我的熱心關(guān)心和帶教下，很多學(xué)生從未做過的腰椎穿刺都能一次穿刺成功，使學(xué)生克服了恐懼心理，也減少了病人的痛苦，使教學(xué)者和學(xué)習(xí)者都體驗(yàn)到了成功的喜悅。由于對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人而言病人頭痛難忍，腰椎穿刺放出血性腦脊液一次，病人頭痛減輕一次，使該病人都能夠積極主動(dòng)要求繼續(xù)腰椎穿刺，這一舉動(dòng)大大減輕了我對(duì)這種損傷性檢查治療的帶教壓力。

6小結(jié)

內(nèi)科診斷性穿刺是臨床常用的診斷方法，有些穿刺結(jié)果是目前其他檢查不可替代的。學(xué)生通過理論學(xué)習(xí)在實(shí)習(xí)過程中直接在病人身上穿刺非常困難，病人和家屬一般不同意學(xué)生操作，為了讓學(xué)生掌握這一診斷檢查技術(shù)，我院教學(xué)科內(nèi)科教研室在學(xué)生進(jìn)入臨床科室之前，請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的老師利用人體模型詳細(xì)講解各項(xiàng)穿刺的目的、注意事項(xiàng)、穿刺方法。使學(xué)生有了直觀的學(xué)習(xí)過程和操作機(jī)會(huì)，為進(jìn)入臨床科實(shí)習(xí)，掌握常用穿刺技術(shù)打下良好基礎(chǔ)，收到臨床帶教老師和實(shí)習(xí)學(xué)生的好評(píng)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]陳文彬，潘祥林. 診斷學(xué)第六版[M].人民衛(wèi)生出版社，584-596.endprint