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    提升醫(yī)生整體觀迫在眉睫
    ——中國工程院院士樊代明談我國醫(yī)學(xué)發(fā)展的“分”與“合”

    2014-10-19 03:04:40陳廣晶
    首都食品與醫(yī)藥 2014年3期
    關(guān)鍵詞:整體觀分科器官

    陳廣晶

    16世紀(jì)末,荷蘭人安東尼·凡·列文虎克將顯微鏡首次用于觀察細(xì)胞,從此,西醫(yī)學(xué)一步一步走向微觀,學(xué)科劃分日益走向細(xì)化,最初的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué),進(jìn)一步細(xì)化出系統(tǒng)、器官組織,細(xì)胞;臨床醫(yī)學(xué)細(xì)化二級學(xué)科(內(nèi)科、外科、專科)、三級學(xué)科(消化科、血液科、心臟科、骨科等),甚至在三級分科之下又有更細(xì)的劃分。不斷細(xì)致的分科促進(jìn)了醫(yī)學(xué)事業(yè)的快速發(fā)展,也使醫(yī)生越來越缺乏整體觀念。隨著醫(yī)生們在專業(yè)化道路上越走越遠(yuǎn),由此引發(fā)的問題也日益凸顯。日前,第四軍醫(yī)大學(xué)原校長、中國工程院院士樊代明就提升醫(yī)生整體觀的迫切性等問題談了自己的看法。

    “分久必合”是自然規(guī)律

    每次談到醫(yī)學(xué)的“分”與“合”,第四軍醫(yī)大學(xué)原校長、中國工程院院士樊代明總是會從人類醫(yī)學(xué)三千年的發(fā)展史說起。樊代明說,人類發(fā)展初期,人們?nèi)粘龆魅章涠?,忙忙碌碌一整天,還是食不果腹、衣不蔽體。在不斷的實(shí)踐、失敗、再實(shí)踐、再失敗中漸漸發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)療經(jīng)驗,比如吃什么補(bǔ)什么:吃肝補(bǔ)肝、吃腎補(bǔ)腎、吃尾巴補(bǔ)全身。又經(jīng)過了漫長的發(fā)展過程,逐漸形成了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的《黃帝內(nèi)經(jīng)》、臨床醫(yī)學(xué)的《傷寒雜病論》、藥學(xué)的《神農(nóng)本草經(jīng)》等經(jīng)典醫(yī)學(xué)著作,出現(xiàn)了華佗、扁鵲、張仲景等醫(yī)學(xué)大家,后來經(jīng)驗越集越精到,知識越集越豐富,有絕技絕活的名醫(yī)越來越多,就形成了較為系統(tǒng)的傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)。西醫(yī)發(fā)展的過程前一部分與我國類似,轉(zhuǎn)折點(diǎn)在16世紀(jì)末,荷蘭人列文虎克第一次將顯微鏡用于觀察細(xì)胞,從此西醫(yī)學(xué)開始向微觀發(fā)展,逐漸形成了今天越來越細(xì)的學(xué)科分化,樊代明認(rèn)為,世界醫(yī)學(xué)這三千年的發(fā)展歷史概括起來,就是一個“分久必合,合久必分”、“螺旋上升,波浪前行”的過程。

    ▲插畫/張珍珍

    “看病”還是“看病人”

    醫(yī)學(xué)分科細(xì)了到底好不好?樊代明認(rèn)為,有好的方面。他舉例說:“原來中華醫(yī)學(xué)會只有一個消化病分會,主任委員只有一個,我老師當(dāng)了,我就當(dāng)不成了,我曾經(jīng)連續(xù)申請了三次,7年都沒批準(zhǔn)。后來,很多三級學(xué)科又細(xì)分了,比如消化內(nèi)科又分為胃腸、肝病、肛腸、胰病等科,于是中華醫(yī)學(xué)會又設(shè)立了很多分會,肝病分會成立以后,我就當(dāng)選了肝病分會的主任委員,而且還連任了。再比如,從前全國只有一本《中華消化雜志》,全國的醫(yī)生都在這本書上發(fā)表論文,很多醫(yī)生排很久都排不到,都沒積極性了。分科更細(xì)以后就不同了,不但有《中華消化雜志》,還有《中華消化內(nèi)鏡雜志》、《中華肝病雜志》、《中華胰病雜志》……醫(yī)生有更多的機(jī)會發(fā)表文章,也有更多的機(jī)會了解行業(yè)的發(fā)展。”樊代明說,分科使醫(yī)生更專注,也更專業(yè),這是好的方面,但是必須認(rèn)識到,它也有不好的一面,帶來了很多問題。

    樊代明說:“我經(jīng)常說國外醫(yī)生看的是病人,國內(nèi)的醫(yī)生看的病,把人給丟了,只管把病治好,別的就不管了?!彼^續(xù)解釋說,現(xiàn)在臨床分科越來越細(xì),醫(yī)生的整體觀念也在逐漸消失。年紀(jì)大一點(diǎn)的醫(yī)生還好,年輕的醫(yī)生只知道“四級”學(xué)科的專門知識,只知道人體的一個局部,患者在他們眼中自覺不自覺地都變成了器官,在診療中只能關(guān)注“自管”的器官,缺乏“大局”意識,治療某一種病變時,不知道是否會給其他器官帶來傷害,或者不知道會給其他器官帶來怎樣的傷害,于是往往一面治療某一器官的疾病做“好事”,一面又在破壞其他器官做“壞事”。

    以癌癥病人為例,現(xiàn)在很多醫(yī)生只關(guān)心如何殺死癌細(xì)胞,往往對患者進(jìn)行大量的化療、放療等治療方法,“殺敵一千自傷八百”,癌細(xì)胞是全殺死了,病人也死了。而實(shí)際上,癌癥患者“帶瘤生存”的例子也是存在的。樊代明在各種場合不斷強(qiáng)調(diào),“癌癥病人”應(yīng)該理解為“得了癌癥的人”,而不是“人得了癌癥”,同一個癌,人不同結(jié)果也會不同。

    一位病人需要做心臟搭橋手術(shù),經(jīng)過一段時間的治療,心臟問題解決了,肝臟卻出了問題。原來,這位病人是某醫(yī)學(xué)院校的領(lǐng)導(dǎo),為關(guān)心或重視起見,每個學(xué)科的主任教授去看他都從自己學(xué)科角度給出一些專業(yè)意見,推薦一種藥做預(yù)防之用,結(jié)果這位領(lǐng)導(dǎo)每天要吃近20片藥,得了肝功能障礙,幸好及時發(fā)現(xiàn)停了藥,否則可能還會有生命危險。樊代明認(rèn)為,這是醫(yī)生缺乏整體觀以后,很容易出現(xiàn)情況。他說,每個科室的醫(yī)生根據(jù)自己的專業(yè)知識,給病人開具處方,都有自己的道理,但是如果這個病人有兩三種病,由兩三位醫(yī)生來負(fù)責(zé)治療,單獨(dú)開具兩三個處方,就會有很多藥,把這些藥放進(jìn)一個杯子,再加上水,那是什么東西?能治病嗎?

    此外,這種對“人”的忽視也表現(xiàn)在只重視軀體治療。健康不僅僅是身體健康,也包括心理健康,這是近年來大家公認(rèn)的事,但是長期以來,臨床實(shí)踐中,軀體的治療和心理的治療都是分開的,這對疾病的有效治療很不利。樊代明說:“比如一個人跳樓自殺,沒有喪命,但是摔斷了腿,那醫(yī)生是不是幫他接上骨頭就可以了?如果不解開這個人的心結(jié),恐怕他還是會想方設(shè)法自殺?!奔幢阍谌粘5脑\療中,也應(yīng)該關(guān)注患者心理的變化及其對治療效果的影響,樊代明在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),30%~40%的消化系統(tǒng)疾病是心理問題造成的,而器質(zhì)性疾病造成的心理障礙往往比疾病本身更具危害性。他說,如果不把心理和軀體的治療結(jié)合起來,恐怕有再多的醫(yī)生也沒有用。

    缺乏整體觀易造成誤診

    樊代明曾診斷出世界第14例、我國首例嗜紅細(xì)胞性淋巴瘤和世界第8例、我國首例胰管、膽管血管瘺并上消化道頻繁出血,這兩種病的癥狀都具有很大的迷惑性。嗜紅細(xì)胞性淋巴瘤幾乎沒有癥狀,而胰管、膽管血管瘺并上消化道頻繁出血則一度被誤認(rèn)為是其他消化器官出血,還做了切除手術(shù)。樊代明說,癥狀是反映疾病的表現(xiàn)、嚴(yán)重程度及進(jìn)展轉(zhuǎn)歸的重要標(biāo)志,但是并不等于疾病本身,頭疼也許不是頭的問題,腳疼也可能是其他器官的病變引起的,需要從整體角度來考慮病變,不能簡單地從癥狀判斷。樊代明經(jīng)常說,一個患者有很多癥狀,從癥狀一到癥狀八,好的醫(yī)生可能只抓住了一個癥狀,其他的都不管,就把病治好了;缺乏整體觀的醫(yī)生從癥狀一到癥狀八把癥狀一個一個都消滅了,但是病人卻死了。

    原本檢驗、影像、病理等臨床輔助檢查對于臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展和常規(guī)診療實(shí)踐起著非常重要的作用,一定程度上促進(jìn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展,催生了現(xiàn)代醫(yī)院,但是,現(xiàn)在的醫(yī)生已經(jīng)越來越依賴檢驗結(jié)果,過分相信機(jī)器,遺忘了“望聞問切”等傳統(tǒng)的診療方法。樊代明說,現(xiàn)在很多醫(yī)生都是“寧可錯查三千,不愿漏查一項”,一方面是“檢不出什么指標(biāo)升高,看不見什么異常陰影,查不到什么異常細(xì)胞”,那就不是病;另一方面是“檢出什么異常指標(biāo),看見什么異常陰影,查到什么異常細(xì)胞”,那就一定是病。一切從檢驗出發(fā),一切以檢驗為據(jù),一切按檢驗斷病,一切按指標(biāo)下藥,從臨床醫(yī)生徹頭徹尾變成了檢驗技師的附庸。甚至有些極端的情況,連患者自己都知道是骨折了,醫(yī)生卻不肯去看患者,非要看X光片。檢查結(jié)果就一定可信嗎?樊代明說,醫(yī)學(xué)上沒有絕對值,準(zhǔn)確率是100%或0%的檢驗方法都是有問題的,而且人的情況也是千差萬別,“同病異影、異病同影、一病多影、多病無影”的情況時有發(fā)生,迷信檢查結(jié)果很容易造成誤診。

    “分”已經(jīng)到了盡頭

    醫(yī)生缺乏整體觀還造成了對護(hù)理的長期忽視、中西醫(yī)長期對峙、重治療輕預(yù)防等問題。樊代明院士總結(jié)了醫(yī)學(xué)分科過細(xì)造成醫(yī)生缺乏整體觀給醫(yī)學(xué)帶來的不良影響及其他當(dāng)前中國醫(yī)學(xué)界存在的問題,寫成《整合醫(yī)學(xué)初探》一文,發(fā)表在2012年第十二、十三期的《中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報》上。文章總結(jié)了分科過細(xì)的九大惡果,包括患者成了器官、疾病成了癥狀、臨床成了檢驗、醫(yī)師成了藥師、心理與軀體分離、醫(yī)療護(hù)理配合不佳、西醫(yī)中醫(yī)相互抵觸、重治療輕預(yù)防、城鄉(xiāng)醫(yī)療水平差距拉大,同時詳細(xì)闡述了樊代明院士近年來的研究重點(diǎn)之一——整合醫(yī)學(xué)(Holistic Integrated Medicine,HIM)理論的研究重點(diǎn)及如何加快其在實(shí)踐中的推進(jìn)等問題。

    盡管目前整合醫(yī)學(xué)還不能被包括自己女兒在內(nèi)的很多業(yè)內(nèi)人士所接受,樊代明還是堅信自己的選擇,他多次將這一理論帶到在課堂、校園禮堂和各種政治、學(xué)術(shù)討論會等場合,并在實(shí)踐中應(yīng)用,希望可以推進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。他在文章中寫道:“醫(yī)學(xué)分科越來越細(xì),對于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)生水平的提高確實(shí)也帶來了前所未有的進(jìn)步。但隨著生活方式的改變和疾病譜的變化,‘分’已經(jīng)到了盡頭,靠無限的‘分’已經(jīng)解決不了醫(yī)療存在的現(xiàn)實(shí)問題。不解決好這個難題,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展不僅會嚴(yán)重受阻,而且有可能走入歧途?!?他在演講中疾呼,如果再不發(fā)展整合醫(yī)學(xué),提升醫(yī)生的整體觀,那么以后中國將只有專家沒有醫(yī)生,只有人看癥狀而沒有人看疾病了!

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