臨床藥師對乙型肝炎患者抗病毒治療藥學(xué)宣教的效果分析

孫智輝，張四喜，王淑玲，陶娌娜，李艷妍#，付 瑤（.吉林大學(xué)第一醫(yī)院，長春 300；.吉林省肝膽病醫(yī)院，長春 3006）

2010年底，我國出臺的《慢性乙型肝炎防治指南》指出，慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對癥治療；其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證且條件允許，就應(yīng)進行規(guī)范的抗病毒治療。若患者不能堅持規(guī)范的抗病毒治療方案、自行改變用藥頻率或劑量、擅自停藥、不注意評價抗病毒治療的效果，不但達不到抑制病毒復(fù)制的目的，導(dǎo)致治療失敗，同時還有可能誘發(fā)病毒基因耐藥突變，對將來的治療產(chǎn)生長遠影響。所以，提高慢性乙型肝炎患者抗病毒治療的服藥依從性，保證抗病毒治療的長期性、有效性，為患者提供藥學(xué)服務(wù)就顯得尤為重要。本文在調(diào)查具有抗病毒治療指征的乙型肝炎病毒（HBV）慢性感染相關(guān)性肝病患者中抗病毒治療實施率的前提下，找出患者未接受治療的原因，為患者提供全程的藥學(xué)監(jiān)護服務(wù)，比較臨床藥師提供藥學(xué)服務(wù)前后的效果，為臨床藥師開展臨床服務(wù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

參照我國2010年中華醫(yī)學(xué)會肝病分會與感染病學(xué)分會聯(lián)合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標準，選擇2011年2月至2012年2月吉林大學(xué)第一醫(yī)院就診（包括首診及復(fù)診）的慢性HBV感染符合抗病毒治療適應(yīng)證的門診和住院患者，排除脂肪肝、自身免疫性肝病等影響肝臟生理功能的疾病及血液系統(tǒng)相關(guān)疾病共計1114名，其中門診患者503人、住院患者611人，男性582人、女性532人。

1.2 調(diào)查方法

按就醫(yī)時間順序，以直接詢問和查閱患者住院資料或門診病歷資料方式，記錄患者抗病毒治療情況，統(tǒng)計符合抗病毒治療指征的患者進行治療的比例。對未進行抗病毒治療的患者詢問原因，填寫事先設(shè)計好的“未接受抗病毒治療原因調(diào)查表”，進行原因分析。

選取符合抗病毒治療的住院患者，在征得患者及家屬同意后，為其提供藥學(xué)宣教服務(wù)。具體內(nèi)容包括：在患者入院時，由臨床藥師為其填寫“入院患者藥學(xué)評估表”；在住院期間，臨床藥師為患者介紹抗病毒治療的必要性、用藥注意事項、不良反應(yīng)等；出院時填寫“臨床藥師對患者用藥指導(dǎo)問卷調(diào)查表（出院）”。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel軟件對數(shù)據(jù)進行錄入、整理、分析，數(shù)據(jù)采用描述性分析和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗病毒治療實施情況

門診及住院患者的抗病毒治療總體實施率為88.7%，兩組患者治療實施率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具體見表1。

表1 抗病毒治療實施情況比較Tab 1 Comparison of the implementation of antiviral therapy

2.2 患者未接受抗病毒治療的原因

此次調(diào)查中有126名患者未接受抗病毒治療，占總調(diào)查人數(shù)的11.3%，導(dǎo)致患者不接受抗病毒治療的主要原因依次為經(jīng)濟因素、擔心耐藥、生育問題，具體見表2。

表2 未接受抗病毒治療的原因Tab 2 The reasons for patients not receiving antiviral therapy

2.3 藥學(xué)監(jiān)護服務(wù)前后效果比較

臨床藥師對患者提供藥學(xué)宣教服務(wù)前后效果比較見表3。

表3 宣教前后調(diào)查結(jié)果比較Tab 3 Comparison of the survey results before and after pharmacy education

3 討論

3.1 抗病毒治療實施率調(diào)查結(jié)果分析

本次調(diào)查結(jié)果顯示，來我院就診的乙型病毒性肝炎患者抗病毒治療的總體實施率達88.7%，其中住院患者的抗病毒治療實施率為87.9%，門診患者的抗病毒治療實施率為89.7%，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。顯示目前來我院就診的乙型病毒性肝炎患者接受抗病毒治療的實施率高，抗病毒治療的重要性得到了廣大患者和醫(yī)護人員的一致認可和廣泛接受。但是我們也注意到此次研究對象中的大部分患者來自農(nóng)村地區(qū)，病情相對較重、肝損害明顯、就醫(yī)意識相對薄弱，但了解病情后治療意愿比較強烈，除部分經(jīng)濟因素、擔心耐藥和生育問題等的患者，其余均主動配合醫(yī)護人員和臨床藥師接受治療，抗病毒治療實施率較高。另一方面，此次調(diào)查雖然是隨機抽取部分住院患者的參與，但是由于事先與患者或家屬溝通征得其同意，可能造成接受抗病毒治療的患者所占比例相對較高，導(dǎo)致得出的抗病毒治療實施率偏高。

3.2 患者未接受抗病毒治療的原因探討

調(diào)查結(jié)果顯示，126名未接受抗病毒治療的乙型病毒性肝炎患者中，有28.6%因經(jīng)濟因素放棄抗病毒治療，是放棄抗病毒治療的首要原因，表明經(jīng)濟因素是制約患者接受抗病毒治療的重要因素。目前高效低耐藥的抗病毒藥品長期服用費用昂貴，只有部分藥物被納入醫(yī)保范圍，期望更多的抗病毒藥物納入醫(yī)保藥物。同時，臨床醫(yī)師和藥師需進一步探求抗病毒合理用藥的經(jīng)濟方案，根據(jù)患者實際經(jīng)濟情況幫助患者選取治療藥物，保證患者能持續(xù)用藥，控制病情。

本次調(diào)查還顯示有27.8%未接受抗病毒治療的乙型病毒性肝炎患者因擔心耐藥而放棄治療。目前抗HBV治療的藥物種類還較有限，如何更好地使用這些藥物發(fā)揮最大的療效是值得深入研究的問題[1-3]。核苷類似物治療過程中一旦出現(xiàn)耐藥，意味著臨床療效的消失、病毒復(fù)制重新活躍、肝臟炎癥再次活動，甚至可能發(fā)生致死性的肝衰竭?；颊邔@種后果往往過分擔憂，反而忽視了抗病毒治療對病情控制的重要性和有效性。其實，隨著抗病毒藥物種類的增多和對耐藥研究的深入，目前耐藥在一定程度上還是可以預(yù)防和控制的。應(yīng)加強對這類患者的解釋和溝通，充分告知抗病毒治療的必要性和目前使用藥物的耐藥情況及相應(yīng)處理措施，消除其心中疑慮，使其盡早及時接受抗病毒治療，并保持長期治療的良好依從性。而這正是臨床藥師對患者有所為之處，即為患者提供全程的用藥監(jiān)護服務(wù)，在選藥及正確認識藥品的療效及不良反應(yīng)的情況下堅持抗病毒治療，以減少病毒耐藥的發(fā)生，確保抗病毒藥物的療效，減緩疾病的進展，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 藥學(xué)監(jiān)護服務(wù)效果分析

從表3也可以看出對所有宣教點，宣教前后患者知曉率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。從“藥品不良反應(yīng)”“藥物相互作用”前后數(shù)據(jù)來看，宣教前患者對于藥品不良反應(yīng)和藥物相互作用的理解較差，這也提示我們在這方面的宣傳教育上有較大改進的空間。

3.4 患者對所用藥品的認知度

對住院患者用藥知識考查提示，臨床藥師在宣教前，患者普遍表示能夠按醫(yī)囑服藥，但其對自己所患疾病、服用藥物的名稱、藥物的作用機制、正確用法等都了解不充足，尤其在藥品不良反應(yīng)與藥物相互作用方面了解有限。探討其原因，涉及醫(yī)師與患者雙方，但主要還在于醫(yī)務(wù)人員對患者未能作充分的指導(dǎo)。本研究中由臨床藥師詳細了解患者病情，根據(jù)患者的實際情況同臨床醫(yī)師一起為患者制訂可行的藥物治療方案，對其提供藥學(xué)宣教服務(wù)。用通俗的語言告訴患者所患疾病和目前的藥物治療情況，詳細地解釋每種藥物的費用、作用機制、服用原因、最佳服用時間、合適的劑量，以及用藥注意事項，有時還需要解釋疾病的發(fā)病機制、不及時治療所產(chǎn)生的后果，以提高患者防病治病的意識等。

通過藥學(xué)服務(wù)宣教，患者對抗病毒藥物的合理使用和不良反應(yīng)認識有了顯著提升，但是藥品不良反應(yīng)宣傳教育還需進一步改進。對問卷綜合分析可以看出，經(jīng)濟因素是制約患者接受抗病毒治療的重要影響因素。在臨床藥師的指導(dǎo)和溝通下，使患者充分了解抗病毒治療的必要性及其相關(guān)的耐藥情況，有效避免了醫(yī)療糾紛，消除了患者對用藥的疑慮和擔心。提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識、充分發(fā)揮臨床藥師的作用、切實開展藥學(xué)服務(wù)，是當前加強抗病毒藥物合理應(yīng)用的有效途徑。

[1]王宇明，程林.慢性乙型肝炎抗病毒優(yōu)化治療策略的新認識[J].中華肝臟病雜志，2012，20（2）：82.

[2]Lee M，Keeffe EB.Study of adherence comes to the treatment of chronic hepatitis B[J].J Hepatol，2011，54（1）：6．

[3]Zoulim F，Perrillo R.Hepatitis B：reflections on the current approach to antiviral therapy[J].J Hepatol，2008，48（suppl 1）：S2．