石家莊腎病醫(yī)院腎八科
劉 然 張振芳 段利民 張靈芝 和楊柳 劉力亞 (石家莊050061)
小兒腎病綜合征為小兒常見的腎小球疾病,據(jù)報(bào)道[1]10萬兒童中每年有2 ~4例發(fā)病,在住院患兒中診斷為小兒腎病綜合征的患兒中21%為學(xué)齡前兒童,尤其以3~5歲好發(fā)。西醫(yī)運(yùn)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療該病,在一定程度上可控制病情發(fā)展,但復(fù)發(fā)率高,且加重家庭負(fù)擔(dān)。近年來,筆者通過對小兒腎病綜合征患者在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上予以配合適宜的中醫(yī)辨治,臨床效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選擇2009年2月至2013年2月在我院住院治療的原發(fā)性腎病綜合征104例患兒,男性59例,女性45例,年齡范圍3~14歲,平均 (8.38±3.25)歲,病程 3~5月,平均(2.57±1.99)月。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為中藥組52例與對照組52例。本研究經(jīng)石家莊腎病醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有治療方案均征得家長同意,并與患兒家長簽訂知情同意書。兩組患兒在性別、年齡、病程、并發(fā)癥等方面,差異無顯著性(P>0.05),具有可比性。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患兒均符合小兒腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:大量蛋白尿(定性 >+++,24 h尿蛋白定量>50 mg/kg),低蛋白血癥 (血漿白蛋白<30 g/L),高膽固醇血癥 (膽固醇>5.7 mmol/L),全身水腫。其中大量蛋白尿和低蛋白血癥為必具條件。
1.3 治療方法
1.3.1 基礎(chǔ)治療:兩組患兒均口服醋酸潑尼松片 (天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H41021039)1.5~2 mg/kg,1次/d及維D鈣咀嚼片0.6 g,1次/d;給予雙嘧達(dá)莫50 mg,口服,2次/d及呋塞米 20 mg,口服,2次/d,視病情調(diào)整。每周檢查尿蛋白,需要時(shí)調(diào)整激素用量。在控制穩(wěn)定1月后,每2周減量至2.5~5 mg,治療6~9個(gè)月。激素治療期間中藥組根據(jù)分期辨證施予中藥。
1.3.2 中藥組按激素劑量分期治療
1.3.2.1 誘導(dǎo)期:此期運(yùn)用大劑量激素 (醋酸潑尼松片1.5~2 mg/kg,1次/d)治療,多為肝腎陰虛,兼有虛熱。表現(xiàn)為頭痛頭暈,五心煩熱,手足心熱,咽干口燥,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。治以滋補(bǔ)肝腎之陰,兼清虛熱為法,用知柏地黃湯加減。方藥為:知母、黃柏各10 g,熟地黃、山藥、山茱萸各12 g、牡丹皮10 g,茯苓15 g,澤瀉12 g。為加強(qiáng)清熱涼血之功,可加生地黃、白茅根各15 g。上方每劑水煎后取汁300 mL,根據(jù)兒童年齡大小可分為,3~5歲,每次30 mL,口服,3次/d;6~10歲每次50 mL,口服,3次/d;10歲以上兒童每次100 mL,口服,3次/d。療程為1個(gè)月。
1.3.2.2 撤退期:此期運(yùn)用激素量逐漸緩慢減少 (醋酸潑尼松片每次減少原劑量的10%),多為脾腎兩虛型為主,見納差、乏力、自汗、易感、腰酸耳鳴、咽干、煩熱為主,舌紅苔薄白、脈細(xì)緩。治以健脾益腎為法,用六味地黃湯加減。[3]方藥為:熟地黃、山藥、山茱萸各12 g,牡丹皮10 g,茯苓15 g,澤瀉12 g。為增強(qiáng)健脾補(bǔ)腎之功可加炒白術(shù)12 g,芡實(shí)15 g。上方每劑水煎后取汁300 mL,根據(jù)兒童年齡大小可分為3~5歲每次30 mL,口服,3次/d;6~10歲每次50 mL,口服,3次/d;10歲以上兒童每次100 mL,口服,3次/d。療程為3個(gè)月。
1.3.2.3 停用期:此期激素為較低維持量 (醋酸潑尼松片10 mg,1次/d),甚至停藥,主要為脾腎陽虛型為主,表現(xiàn)為面白無華、畏寒肢冷、腰膝酸軟、小便短少、舌淡苔白、脈緩。治以溫補(bǔ)脾腎為法,用金匱腎氣湯加減。方藥為:熟附子6 g,肉桂5 g,熟地黃、山藥、山茱萸各12 g,牡丹皮10 g,茯苓15 g,澤瀉12 g。為增強(qiáng)溫陽補(bǔ)腎,健脾益氣之功,可加生黃芪20 g,炒白術(shù)、金櫻子各12 g。上方每劑煎取汁300 mL,根據(jù)兒童年齡大小可分為3~5歲每次30 mL,口服,3次/d;6~10歲每次50 mL,口服,3次/d;10歲以上每次100 mL,口服,3次/d。療程為2個(gè)月。
1.4 觀察指標(biāo) 治療前后血總蛋白、血清蛋白、24 h尿蛋白定量情況。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SAS V8統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以±s表示,行正態(tài)性檢驗(yàn),組間比較和組內(nèi)治療前后比較,采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有顯著性。
2組治療前、后24 h尿蛋白定量比較,差異均有顯著性 (P<0.05);中藥組與對照組治療后總蛋白、清蛋白、24 h尿蛋白定量比較,差異有顯著性 (P<0.05);中藥組血總蛋白與清蛋白治療前、后比較,差異有顯著性 (P<0.05)。詳見表1。
表12 組總蛋白、清蛋白及24 h尿蛋白定量治療前后比較(±s)
表12 組總蛋白、清蛋白及24 h尿蛋白定量治療前后比較(±s)
注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05
組別 n 時(shí)間 總蛋白 (g/L) 清蛋白 (g/L) 24 h尿蛋白定量 (g/24 h)中藥組 52 治療前45.56±7.12 27.55±4.34 2.46±1.03治療后 51.95±7.26*# 34.75±4.13*# 1.12±0.93*#對照組 52 治療前 45.66±7.23 26.64±4.69 2.55±1.23治療后 48.46±7.36 28.48±3.54 1.89±0.04*
腎病綜合征臨床表現(xiàn)為大量的蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和水腫,該病90% 以上為腎臟自身病變所致。腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制與免疫、凝血和激肽相關(guān),特別是炎癥和免疫。當(dāng)腎臟遭到肌體粒細(xì)胞、血小板、炎癥介質(zhì)損害,破壞腎小球的分子、電荷屏障,腎小球?qū)ρ獫{白蛋白通透性高,大量白蛋白從尿中排出,導(dǎo)致蛋白尿和低蛋白血癥;血漿中蛋白的丟失,膠體滲透壓下降,水鈉潴留,細(xì)胞水腫;同時(shí)肝臟代償性增加蛋白合成來彌補(bǔ)丟失的蛋白,使得膽固醇、脂蛋白相對增多,導(dǎo)致高脂血癥。[4]西醫(yī)治療方案為糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑,可有效減少尿蛋白,對腎臟有保護(hù)作用。激素是一把雙刃劍,在高效果的同時(shí),大劑量的應(yīng)用產(chǎn)生明顯的多種副作用,且容易導(dǎo)致諸多并發(fā)癥使腎病復(fù)發(fā)。
腎病綜合征歸屬于中醫(yī)學(xué)“陰水”“風(fēng)濕腫”范圍。腎病綜合征的發(fā)生是肺脾腎三臟虧虛所致。人體正常的水液代謝需要這三臟的功能正常,若因三臟功能失司,肺通調(diào)水道的能力下降,脾運(yùn)化水谷精微的功能失常,腎主水司開合的功能障礙,水濕內(nèi)停,因此臨床表現(xiàn)為全身不同程度水腫。而腎失封藏則大量精微物質(zhì)滲出,出現(xiàn)蛋白尿。[5]兒童原發(fā)性腎病綜合征得到緩解后主要應(yīng)以防止復(fù)發(fā),鞏固療效為主。由于導(dǎo)致復(fù)發(fā)的因素較多,一般為感染,尤其是感冒。健脾益氣及滋陰補(bǔ)腎中藥能使肌體免疫功能得到提高,在減少復(fù)發(fā)、鞏固療效、預(yù)防感冒等方面有很好的作用。[6]
由于激素為陽剛之品,大劑量和長期使用常生熱助陽,耗傷陰液,而引起火旺之證;結(jié)合起病之時(shí)濕邪停滯,濕與熱結(jié),故激素首始量階段,常常出現(xiàn)濕與熱結(jié)、熱盛陰傷證,此時(shí)用知柏地黃湯加生地黃、白茅根配合治療。方中生地黃、牡丹皮、知母、黃柏清熱涼血引火歸元;熟地黃、山藥、山茱萸滋補(bǔ)腎陰,養(yǎng)血健脾;茯苓、澤瀉、白茅根健脾益腎而利水。諸藥相伍可起到平衡 (消減)激素副作用所致的陰虛陽亢,濕熱內(nèi)蘊(yùn)之功。
隨著激素劑量的逐漸減少,邪熱傷陰之象逐漸明顯,同時(shí)脾氣虧虛漸現(xiàn),而蘊(yùn)結(jié)之濕熱表證亦隨之減輕,故常表現(xiàn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣陰兩虛證。此時(shí)用六味地黃湯加炒白術(shù)、芡實(shí)配合治療,方中炒白術(shù)、芡實(shí)、山藥健脾益氣,熟地黃、牡丹皮養(yǎng)血活血益腎,茯苓、澤瀉健脾利濕??善鸱稣∑?、益腎固精之功。
當(dāng)激素撤減至維持量時(shí),外源性激素的熱之性消退,邪熱漸去,而自身內(nèi)源性激素的分泌功能尚未完全恢復(fù),故氣虛加重,由脾及腎,而致脾腎虧虛之證。[7]此時(shí)用金匱腎氣湯加生黃芪、金櫻子、炒白術(shù)配合治療。方中熟附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽,生黃芪、炒白術(shù)、山藥健脾益氣,熟地黃、山茱萸、金櫻子養(yǎng)血補(bǔ)腎固精,茯苓、澤瀉、牡丹皮活血利濕可助腎陽虛損的恢復(fù),起到健脾益腎,養(yǎng)血固精,抑陰助陽之作用。
故根據(jù)激素使用劑量來及時(shí)辨證調(diào)整中藥,用中藥減輕和 (或)對抗激素的副作用,對患兒起到防病治病的效果。筆者以激素聯(lián)合中藥治療兒童腎病綜合征比單純激素效果要好,蛋白尿減少的較快,且有利于提高腎臟的功能恢復(fù)。
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[3]時(shí)凌云,趙剛.六味地黃丸治療慢性腎炎肝腎陰虛者 [J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2012,26(12):36-37
[4]徐尚文,張春紅.中西醫(yī)結(jié)合治療小兒腎病綜合征40例[J].河南中醫(yī),2012,32(8):1 056-1 057
[5]陳興東.分期辨治小兒腎病綜合征臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2013,15(21):68
[6]王鳳圈.激素聯(lián)合中藥制劑治療42例兒童腎病綜合征的臨床效果分析[J].中國醫(yī)療前沿,2010,5(11):54-50
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