加強循證醫(yī)學(xué)教育 提升基層醫(yī)院科研能力

王茂峰，陳艷曉，應(yīng)爭先，陳 翔，張偉英，厲偉民

(東陽市人民醫(yī)院，浙江 東陽 322100)

·醫(yī)院管理·

加強循證醫(yī)學(xué)教育 提升基層醫(yī)院科研能力

王茂峰，陳艷曉，應(yīng)爭先，陳 翔，張偉英，厲偉民@

(東陽市人民醫(yī)院，浙江 東陽 322100)

探討在基層醫(yī)院臨床科研中引入循證醫(yī)學(xué)思想，提升基層醫(yī)院臨床科研水平和質(zhì)量。以浙江中部東陽市人民醫(yī)院為實例，開展循證醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)并將其理念融入臨床科研實踐中。東陽市人民醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)與臨床科研相結(jié)合顯示了極大的效益潛力，有利于人才隊伍的培養(yǎng)，對促進醫(yī)院臨床科研效能提高具有重要的現(xiàn)實意義。

循證醫(yī)學(xué)；基層醫(yī)院；臨床科研

Abstract： To explore evidence-based medicine education for clinical research in primary hospital to enhance primary hospital’s clinical research level and quality. Zhejiang Dongyang People's Hospital carried out evidence-based medicine education and training and combined clinical research into practice. Combining evidence-based medicine and clinical research showed great efficiency potential in Dongyang People's Hospital. It can facilitate personnel training, to improve the performance of clinical research and has important practical significance for hospital.

Keywords：Evidence-Based Medicine; primary hospital; clinical research

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-Based Medicine，EBM)是遵循最佳科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)實踐過程，其核心是高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)，被譽為2l世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)[1]。近20年來循證醫(yī)學(xué)在國內(nèi)外得到迅猛發(fā)展，在中國循證醫(yī)學(xué)中心的帶領(lǐng)下，我國循證醫(yī)學(xué)事業(yè)相繼展開，其理念、方法和原則正逐步被我國越來越多的臨床醫(yī)務(wù)工作者所了解、認(rèn)識和接受[2]。但是，人們更多關(guān)注的是循證醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用，而對于循證醫(yī)學(xué)在臨床科研中的應(yīng)用重視不夠。基層醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基石，重視基層醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)在臨床科研中的應(yīng)用顯得尤為必要。本文以浙江中部基層醫(yī)院(東陽市人民醫(yī)院)為實例，分析與討論循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)院科研實踐中的應(yīng)用。

1 基層醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)與臨床科研現(xiàn)狀

1.1 基層醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀

我國從90年代后期才引入循證醫(yī)學(xué)，目前基層醫(yī)院開展循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的數(shù)量有限。據(jù)調(diào)查[3]，未接受規(guī)范的循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)者占調(diào)查總?cè)藬?shù)的60.81%；臨床醫(yī)生沒有條件獲取和利用最新循證醫(yī)學(xué)信息者占調(diào)查總?cè)藬?shù)的31.98%。在醫(yī)療機構(gòu)財政補償不足的運行機制下，基層醫(yī)院實施循證醫(yī)學(xué)的積極性不高，醫(yī)院缺乏必要的激勵措施，能夠真正開展循證醫(yī)學(xué)實踐的基層機構(gòu)并不多。尤其在欠發(fā)達(dá)縣(市、區(qū))基層醫(yī)療單位基礎(chǔ)條件較差，設(shè)施水平不高，醫(yī)務(wù)人員知識基礎(chǔ)薄弱，技術(shù)水平差距較大，信息化設(shè)施不足等影響循證醫(yī)學(xué)實踐效果。

1.2 基層醫(yī)院臨床科研現(xiàn)狀

臨床與科研工作脫節(jié)是基層醫(yī)院的常見現(xiàn)象。大多數(shù)基層醫(yī)院科研資金投入有限，缺少基金支持。以本院為例，雖每年都有地、廳級科研項目，但是都沒有獲得各級基金的經(jīng)費支持，完全由醫(yī)院提供科研經(jīng)費；其二，科研興趣與時間不足，很多臨床醫(yī)師認(rèn)為精力有限，不應(yīng)舍臨床之“本”而逐科研之“末”；“沒有實驗室，怎么搞科研”甚至成為很多臨床醫(yī)師腦海中的固有觀念；其三，缺乏結(jié)構(gòu)合理的科研隊伍，基層醫(yī)院以臨床醫(yī)生為主，缺少臨床流行病學(xué)、統(tǒng)計學(xué)等專業(yè)人才；其四，研究意向模糊，科研選題滯后，技術(shù)支撐不足，成果產(chǎn)出低下，科研管理被動，跟蹤指導(dǎo)無力[4]。檢索數(shù)據(jù)庫文獻會發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院臨床科研很多存在設(shè)計不合理、實施方案不周全、評價指標(biāo)不科學(xué)等缺陷。

2 基層醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)與臨床科研實踐

2.1 培訓(xùn)對象

全院EBM普及教育培訓(xùn)對象是全院醫(yī)生和護士骨干300多人、EBM核心團隊培訓(xùn)對象49人、3年內(nèi)住院醫(yī)師EBM培訓(xùn)對象59人。

2.2 培訓(xùn)方式

EBM普及教育采用聘請中國循證醫(yī)學(xué)中心專家來院講座的形式，目的在于讓所有醫(yī)生了解和認(rèn)識EBM基本理念、方法、原則。EBM核心團隊培訓(xùn)采用參與式培訓(xùn)方式，主要包括月度例會、分組培訓(xùn)、案例剖析等，目的在于通過各核心成員大膽地闡述自己的見解、經(jīng)驗和困惑，提高參訓(xùn)人員的自信心和參與意識，從親身參與中獲得知識、技能和正確的EBM思維與行為方式。3年內(nèi)住院醫(yī)師EBM培訓(xùn)采用講座法結(jié)合現(xiàn)場培訓(xùn)的方式，促進住院醫(yī)師掌握自我更新知識，以及臨床技能的方法和技巧，注重積極獨立地獲取掌握和運用新知識、促進建立以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)療行為模式和科研意識。

2.3 培訓(xùn)內(nèi)容

教育培訓(xùn)內(nèi)容全面，包括臨床流行病學(xué)知識、EBM實踐知識、必要的統(tǒng)計學(xué)知識和循證病案、臨床科研設(shè)計等。根據(jù)不同的培訓(xùn)對象，選擇不同的培訓(xùn)內(nèi)容，普及教育的內(nèi)容涉及面更廣，而核心團隊的培訓(xùn)更專更深入。普及教育內(nèi)容見表1。

表1 循證醫(yī)學(xué)普及教育培訓(xùn)內(nèi)容

2.3 政策支持

為了扎實推進EBM，醫(yī)院出臺《循證醫(yī)學(xué)中心人員、各科室核心成員及相關(guān)人員的工作職責(zé)及考核辦法》支持性文件，成立EBM中心，進一步完善和明確全院各相關(guān)人員的責(zé)任和義務(wù)。根據(jù)需要選派人員外出學(xué)習(xí)。

2.4 日常工作推進

由EBM中心推動全院EBM開展，采用月度工作推進模式，每月組織核心成員例會，例會采用核心成員輪流負(fù)責(zé)制，討論EBM學(xué)習(xí)體會和工作進展、解決遇到的困難和問題等。本院EBM培訓(xùn)推廣流程，見圖1。

圖1 EBM教育培訓(xùn)推廣流程圖

3 培訓(xùn)成效

3.1 循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)后論文質(zhì)量和數(shù)量提升

本院于2012年開始EBM教育培訓(xùn)，比較培訓(xùn)前后本院發(fā)表論文數(shù)量和質(zhì)量，循證醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)后，本院在國內(nèi)頂級刊物發(fā)表論文數(shù)量在增加，發(fā)表于SCI收錄雜志論文數(shù)量也在不斷增加，從論文影響因子看，論文的質(zhì)量也提升明顯，見圖2。

圖2 循證醫(yī)學(xué)教育后論文質(zhì)量和數(shù)量變化

3.2 發(fā)現(xiàn)了自身的臨床科研優(yōu)勢

通過學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)，也發(fā)現(xiàn)了基層醫(yī)院有上級醫(yī)院和高校不具備的臨床科研優(yōu)勢：其一，基層醫(yī)院有非常穩(wěn)定的病源，流動性小，有利于隨訪調(diào)查和收集臨床科研資料；其二，易于慢性病與地方病研究，不同地區(qū)有不同的飲食習(xí)慣和生活方式和不同的疾病譜，有利于開展地方病研究，且基層醫(yī)院面向社區(qū)也有利于慢性病基線調(diào)查和長期的醫(yī)療動態(tài)跟蹤；其三，基層醫(yī)院部分資源相對豐富，如中草藥資源，具有廣泛的利用和開發(fā)價值。雖然在科研方面的歷史積淀較少，科研管理和實施等方面經(jīng)驗相對不足，但是，在發(fā)掘自身優(yōu)勢的同時，充分利用循證醫(yī)學(xué)為科研提供選題思路，在沒有高精尖實驗室的條件下，臨床科研仍有許多研究方向，如：疾病譜研究、慢性病基線調(diào)查、技術(shù)應(yīng)用評估、疾病預(yù)防等。

3.3 科研選題與實施進一步合理化

針對多數(shù)基層臨床醫(yī)務(wù)人員科研基礎(chǔ)知識薄弱，本院邀請循證醫(yī)學(xué)專家，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原則和方法學(xué)對醫(yī)務(wù)人員進行啟發(fā)性指導(dǎo)，指導(dǎo)的內(nèi)容包括：選題四項原則(即科學(xué)性、創(chuàng)新性、實用性和可行性)以及選題的工作流程(即積累資料、選題意向、查新、確認(rèn)選題方向、立題，最后嚴(yán)謹(jǐn)審查)等。在循證醫(yī)學(xué)方法指導(dǎo)下，本院將臨床研究選題與實施納入質(zhì)量評估，如隨機對照研究，看研究項目是否依照計劃書執(zhí)行，采用的隨機方法是否正確，隨機分配序列隱藏是否完善，盲法是否恰當(dāng)，有沒有破盲等。評價選題是否密切結(jié)合臨床，結(jié)合醫(yī)院和科室的具體情況。傳統(tǒng)的臨床研究設(shè)計，對于治療效果的評定往往依靠表面的、簡單的指標(biāo)或近期療效，如化驗指標(biāo)、儀器或影像學(xué)檢查結(jié)果的改變等，而本院在科研選題與實施中極力倡導(dǎo)尋找終點指標(biāo)，如死亡、致殘等。

3.4 科研管理進一步加強

循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展給醫(yī)院科研管理提供了一個新的理念，即科研管理應(yīng)遵循科學(xué)的證據(jù)。結(jié)合本院的實際情況，把循證醫(yī)學(xué)納入醫(yī)院科研管理的發(fā)展規(guī)劃，并出臺《循證醫(yī)學(xué)中心人員、各科室核心成員及相關(guān)人員的工作職責(zé)及考核辦法》支持性文件。醫(yī)院加大科研投入，發(fā)展學(xué)科特色，建立開放式創(chuàng)新體系，成立以醫(yī)院為中心的多單位合作研究模式，依照循證醫(yī)學(xué)原則，鼓勵醫(yī)務(wù)人員開展臨床研究。獲得的科研經(jīng)費醫(yī)院均實行1∶2配套，在科研實施過程中臨床和實驗室費用，均由醫(yī)院支付。為確保科研工作順利開展，醫(yī)院修訂了《東陽市人民醫(yī)院新技術(shù)新項目管理辦法》、《科研管理辦法》等一系列新制度，對獲獎項目加大獎勵力度，對立項課題加大投入，專門設(shè)有立項獎、成果獎、論文獎等多種獎項，每年用于各項科技獎勵經(jīng)費就達(dá)數(shù)十萬元。循證醫(yī)學(xué)方法是科研管理的前提和基礎(chǔ)，科研管理是循證醫(yī)學(xué)方法的具體體現(xiàn)，建立以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)的科研管理是大勢所趨[5]。

4 討論

循證醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的科學(xué)，具有社會性、實踐性和服務(wù)性的特點，首先強調(diào)醫(yī)務(wù)人員要具備良好的科研態(tài)度；其次，它強調(diào)應(yīng)用當(dāng)前最佳的研究證據(jù)，及時掌握國內(nèi)外學(xué)術(shù)動態(tài)，這些都有利于科研意識與科研素質(zhì)的不斷提高；其三，循證醫(yī)學(xué)為科研提供快速的選題思路和正確的科研設(shè)計[6]。臨床科研是醫(yī)學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)，為循證醫(yī)學(xué)提供臨床證據(jù)。高質(zhì)量的臨床證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)實踐中必不可少的要素之一。因此，循證醫(yī)學(xué)一方面加快現(xiàn)有證據(jù)的使用，另一方面促進臨床科研產(chǎn)生更多高質(zhì)量證據(jù)，循證醫(yī)學(xué)與臨床科研密不可分，相輔相成。

循證醫(yī)學(xué)的問世為醫(yī)務(wù)工作者進行臨床科研提供了完整的方法學(xué)保障。本院要求在臨床科研中，學(xué)習(xí)和借鑒循證醫(yī)學(xué)的理論、技術(shù)、方法，結(jié)合本單位和區(qū)域特色，來發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題。本院循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)為臨床科研提供人才保障，醫(yī)院在全院范圍內(nèi)對住院醫(yī)師進行循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，住院醫(yī)師是醫(yī)院未來科研的主力軍，通過不斷地循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)為科研儲備人才。在基層醫(yī)院開展科研工作，既要正確理解和定位臨床科研在基層醫(yī)院中的作用，又要讓科研工作出效益。筆者之一在本院檢驗科工作5年，在工作實踐中體會到，科研工作首先要組建一支科研隊伍，最好由高校教授兼職擔(dān)任科研總指導(dǎo)，融合循證醫(yī)學(xué)的理念，這是基層醫(yī)院臨床科研迅速產(chǎn)生科研效益的保證。經(jīng)過近2年的循證醫(yī)學(xué)推廣，本院發(fā)表于SCI收錄雜志論文數(shù)量和質(zhì)量也在不斷增加，僅2013年就發(fā)表5篇SCI論文，2篇SCI論文影響因子大于3分。這些研究成果表明本院學(xué)術(shù)論文水平和科研成果得到歷史性突破，取得了令人滿意的效益。醫(yī)院通過各種激勵機制調(diào)動了積極性，激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)新意識，同時也提高了醫(yī)院的知名度。培養(yǎng)了中青年技術(shù)骨干，從而營造良好的科研氛圍，為學(xué)科建設(shè)奠定了扎實的基礎(chǔ)，推動醫(yī)院整體水平的提高。預(yù)計在未來的3～5年內(nèi)會再出一批高質(zhì)量的科技成果。目前，醫(yī)院每年都承擔(dān)地、廳級課題10多項，這些科研課題的實施，都給醫(yī)院發(fā)展帶來新的生命力。

本院科研工作具有極大的效益潛力和發(fā)展空間的同時，也存在一些消極因素。在基層醫(yī)院工作，臨床上看到的都是一些常見病和多發(fā)病，大多醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為常見病多發(fā)病沒有什么可研究的，其實臨床醫(yī)學(xué)中尚未解決的問題數(shù)不勝數(shù)，每個專業(yè)都有一系列實際問題有待于去認(rèn)識探討和解決?；鶎俞t(yī)院往往因科研意識不強，高素質(zhì)人才缺乏，臨床工作任務(wù)繁重，儀器設(shè)備條件簡陋，科研經(jīng)費有限，技術(shù)力量薄弱等因素，科研難以付諸實施。對此，采取“看米下鍋、量力而行”的辦法，有什么樣的條件就做什么樣的項目，盡量發(fā)揮現(xiàn)有條件的最大效能和個人的主觀能動性。

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StrengtheningEvidence-BasedMedicineeducationtoenhanceresearchcapacityinprimaryhospital

WANGMaofeng,CHENYanxiao,YINGZhengxian,CHENXiang,ZHANGWeiying,LIWeimin@

(The People's Hospital of Dongyang, Zhejiang 322100, China)

R197.33

A

1672-0024(2014)02-0016-04

王茂峰(1982-)，男，江西吉安人，碩士，主管技師。研究方向：循證醫(yī)學(xué)教育推廣

厲偉民 dyliwm@126.com