血清胱抑素C水平對重型顱腦損傷患者急性腎損傷的預測價值

黃 鵬 林 栩 王 潔 郭鵬威 湯春榮

右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院腎內科，廣西百色 533000

腦損傷是我國40歲以下成人死亡的首要原因，重型顱腦損傷死亡率較高，為 30%～60%[1]，引起患者死亡原因除顱腦損傷的傷情外，還包括繼發(fā)感染、急性腎損傷（AKI）、多器官功能障礙綜合征等。研究發(fā)現(xiàn)，AKI在危重癥患者中發(fā)生率較高，并與不良預后密切相關[2]。急性透析質量倡議（acute dialysis quality initiative，ADQI）關于 AKI 診斷的建議指出，血清肌酐（Scr）和尿量是目前唯一可靠的檢測指標，但重型顱腦外傷患者急性期的尿量受患者血容量、藥物等非腎性因素的影響，在臨床檢測中其水平變化較大，敏感性、特異性較差，影響了急性重癥患者的病情評估過程。本研究通過檢測重型顱腦損傷患者血清胱抑素（Cys-C）水平，分析其作為早期診斷AKI的生物標志物，為早期診斷、干預及預后評估提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2010年1月～2012年 12月右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院重型顱腦損傷患者212例為研究對象，其中男 136例，女 66例，年齡 21～59歲，平均（54.8±16.5）歲，排除入院未滿 24 h死亡、既往慢性腎臟病史、曾進行腎臟替代治療，入院前7 d使用萬古霉素、兩性霉素或造影劑腎毒性藥物，既往合并高血壓、糖尿病等疾病的患者。

1.2 研究方法和分組

采用 MDRD公式法測定腎小球濾過率（GFR）：GFR[mL/（min·1.73 m2）]=170×Scr-0.999×年齡-0.176×血BUN-0.17×白蛋白×0.318（女性×0.762）[3]，以 eGFR≤60 mL/（min·1.73 m2）作為 AKI 的診斷標準，將傷后 48 h內出現(xiàn)AKI患者納入觀察組（61例），其余未出現(xiàn) AKI患者為對照組（151例）。觀察組患者按病情嚴重程度，根據ADQI的RIFLE分期標準[4]進行分期，其中1期20例，2期 17例，3期 24例。比較兩組患者血清Cys-C水平差異，ROC曲線評價血清Cys-C診斷AKI的準確度，比較觀察組中不同腎功能分級患者Cys-C水平差異，預后轉歸。

1.3 檢測方法

抽取患者空腹肘靜脈血5 mL，真空采血管保存并采用4000 r/min離心 2 min分離上層血清，-20℃保存，批次測定 Cys-C、Scr、尿素氮（BUN）水平。 Cys-C，Scr、BUN水平均采用日立7170A全自動生化分析儀，其中Cys-C應用Behring免疫散射比濁法測定，嚴格按照操作要求進行檢測，并密切觀察患者病情、尿量變化，直至轉科、出院、腎臟替代治療或死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對數據進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。相關性采用Pearson相關分析，AKI診斷效價采用ROC曲線，u檢驗分析ROC曲線面積。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血清Cys-c、BUN、Scr水平及陽性率比較

觀察組血清 Cys-C、BUN、Scr水平[（2.81±0.83）mg/L、（9.02±2.64）mmol/L、（254.8±120.1）μmol/L]明顯高于對照組 [（1.01±0.24）mg/L、（6.10±1.07）mmol/L、（87.8±12.6）μmol/L]，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）；而觀察組 eGFR 水平[（36.5±24.2）mL/（min·1.73 m2）]顯著低于 對 照 組[（76.2±19.7）mL/（min·1.73 m2）]，差 異 有 統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者 Cys-C、BUN、SCr、eGFR 水平的比較（±s）

表1 兩組患者 Cys-C、BUN、SCr、eGFR 水平的比較（±s）

注：Cys-C：血清胱抑素；BUN：尿素氮；SCr：血清肌酐；eGFR：腎小球濾過率

組別 例數 Cys-C（mg/L）BUN（mmol/L）Scr（μmol/L） eGFR[mL/（min·1.73 m2）]觀察組612.81±0.839.02±2.64254.8±120.136.5±24.2對照組1511.01±0.246.10±1.0787.8±12.676.2±19.7 P值 ＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 血清 Cys-c、BUN 及 Scr診斷 AKI的 ROC曲線分析

血清 Cys-c、BUN、Scr診斷 AKI的 ROC 曲線下面積分別為 0.967、0.861、0.905，三項指標在預測 AKI中均具有較好的診斷效能，但Cys-C的ROC曲線面積明顯高于BUN、Scr，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 血清Cys-C、NGAL診斷AKI的ROC曲線檢驗分析

2.3 觀察組中不同 AKI分期患者 Cys-C、BUN、SCr、eGFR水平以及死亡率比較

觀察組中 AKI 1、2、3 期分別為 20、17、24 例，各亞組 Cys-C、BUN、SCr、eGFR水平以及死亡率之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。AKI患者血清Cys-C與Scr呈正相關（r=0.836，P ＜ 0.01），Cys-C 與 eGFR 呈負相關（r=-0.812，P ＜ 0.01）。 見表3。

表3 觀察組中不同 AKI分期患者Cys-C、BUN、SCr、eGFR水平以及死亡率的比較（±s）

表3 觀察組中不同 AKI分期患者Cys-C、BUN、SCr、eGFR水平以及死亡率的比較（±s）

注：與 1期比較，*P ＜ 0.05；與 2期比較，#P ＜ 0.05；Cys-C：血清胱抑素；BUN：尿素氮；SCr：血清肌酐；eGFR：腎小球濾過率

AKI分期 Cys-CBUNScr（μmol/eGFR[mL/死亡（mg/L） （mmol/L）L） （min·1.73m2）][n（%）]1 期（n=20）1.78±0.267.27±1.82147.8±16.547.5±22.73（15.0）2 期（n=17）2.47±0.32*8.89±2.02*199.4±32.6*32.4±26.1*6（35.3）*3 期（n=24）3.65±0.54*#12.4±3.61*#315.8±46.9*#20.5±13.8*#11（45.8）*#

3 討論

Cys-C屬于半胱氨酸蛋白酶抑制物超家族，是一種低分子非糖基化堿性蛋白，由管家基因調控，以恒定的速度產生，可在多種組織中表達。Cys-C相對分子質量小，可自由通過腎小球濾過膜，并幾乎全部被近曲小管上皮吸收分解排出體外，不會再次進入血液循環(huán)。Cys-C水平不受性別、年齡、飲食、體重及機體代謝等因素的影響，臨床檢測方便[5]。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組與對照組血清 Cys-C、BUN、Scr，eGFR水平存在顯著差異（P＜0.05），進一步比較血清 Cys-c、BUN、Scr的診斷效能，結果提示，Cys-C的ROC曲線面積明顯高于BUN、Scr。上述結果與 Scr、BUN的診斷效能受影響因素較多，例如年齡、性別、種族等，在臨床檢測中其水平變化較大，敏感性、特異性較低，影響了急性重癥患者的病情評估過程。Jeon等[6]學者認為與血清Scr比較，Cys-c反映腎小球濾過功能更準確，血清Cys-c作為判斷急性重癥狀態(tài)下腎功能指標受影響的因素較小，結果更客觀。

本研究中發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷患者急性期內Scr、BUN均與eGFR之間無顯著相關性，提示重型顱腦損傷患者血清Scr、BUN在早期診斷、預后評估中價值較小。一些學者研究認為血清Cys-C作為評價殘留腎功能的指標在腎移植、糖尿病腎病以及慢性腎炎等疾病中準確性較高[8-9]。本研究中61例重型顱腦損傷合并AKI患者的血清Cys-C與eGFR呈負相關，提示Cys-C可反映急性期內腎小球和腎小管損傷，Song等[10]在動物模型試驗中發(fā)現(xiàn)Cys-C可及時、準確地反映腎功能變化，其變化早于Scr、Bun等指標。鐘白云等[11]前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，血清Cys-C在評估GFR方面具有顯著優(yōu)勢，可準確評價腎功能受損程度。本研究還發(fā)現(xiàn)，不同分期的AKI患者Cys-C水平具有顯著差異，而且高Cys-C水平患者死亡率較高，提示其水平可預測重型顱腦損傷合并AKI患者的預后轉歸，與其他學者研究相符[12-13]。

綜上所述，血清Cys-C可作為重型顱腦損傷患者發(fā)生 AKI的診斷指標，相對于 Scr、BUN等指標敏感性、特異性更高，在AKI早期診斷、預后評估具有一定的應用價值，在重癥患者的早期干預、避免AKI的發(fā)生中具有重要意義。

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