腔內(nèi)玻璃酸鈉注射聯(lián)合股四頭肌訓(xùn)練治療骨關(guān)節(jié)炎的效果研究

杜區(qū)成 戴小玲 柯文坤 李 明

江西省九江市第三人民醫(yī)院骨科，江西九江 332000

骨關(guān)節(jié)炎（OA）是臨床多見疾病，主要致病原因為關(guān)節(jié)軟骨退行性變，其中以膝關(guān)節(jié)發(fā)病率最高。OA將逐漸導(dǎo)致患者肢體功能障礙，且出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，給患者的身心均帶來極大創(chuàng)傷，降低其生活質(zhì)量。臨床中對于OA的治療探索從未停止，但是目前確實缺乏切實有效的方式根本上緩解患者病情。玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射已經(jīng)較為常用，筆者在觀察到其緩解患者疼痛感受、增加關(guān)節(jié)活動度的療效的同時，也注意到有學(xué)者報道其效果持續(xù)時間不長，僅能緩解癥狀而在遠期效果不佳[1]。國外已經(jīng)有研究將股四頭肌訓(xùn)練加入到OA患者的治療中，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉的同時結(jié)合肌肉鍛煉，從不同作用機制出發(fā)擴大治療效果。由于目前國內(nèi)對腔內(nèi)玻璃酸鈉注射聯(lián)合股四頭肌訓(xùn)練治療OA的臨床研究開展的不多，本文中以此為主體展開研究，具體匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年9月～2013年9月江西省九江市第三人民醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)OA患者102例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會制定的OA診斷標(biāo)準(zhǔn)中的膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)影像學(xué)檢測按照 Kellgren-Lawence分級標(biāo)準(zhǔn)為 1～3級；③患者近1個月內(nèi)未服用非甾體抗炎藥以及激素；④了解研究經(jīng)過并自愿簽字同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺疾病及精神疾病者；②合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及通風(fēng)、骨腫瘤等可致膝關(guān)節(jié)疼痛的疾?。虎墼袊?yán)重膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷所致半月板損傷、韌帶斷裂等；④凝血功能不佳有出血傾向者。按照隨機雙盲原則將所有入選患者分為單純使用腔內(nèi)玻璃酸鈉注射的對照組患者以及聯(lián)合使用腔內(nèi)玻璃酸鈉注射及股四頭肌訓(xùn)練的觀察組患者，每組各51例。觀察組中，男31例，女20例；年齡 41～76 歲，平均（53.87±7.23）歲；病程 0.4～3 年，平均（1.52±0.73）年；其中左膝 27例，右膝 24例。對照組中，男 29 例，女 22 例；年齡 40～73 歲，平均（52.65±7.14）歲；病程 0.5～4 年，平均（1.61±0.75）年；左膝 28例，右膝23例。兩組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組給予單純腔內(nèi)玻璃酸鈉注射，患者取仰臥位，選擇髕骨上外側(cè)或者內(nèi)側(cè)作為穿刺點，操作者在操作前帶好無菌帽子、口罩、手套，嚴(yán)格消毒注射區(qū)后鋪無菌洞巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉回抽無血后行髕骨關(guān)節(jié)腔穿刺。穿刺針進入髕骨腔內(nèi)若有積液則首先抽盡，隨后注入玻璃酸鈉注射液（上海昊海生物科技股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20051837）20 mg，注射完畢后拔除穿刺針，用2%碘伏消毒穿刺點、用無菌紗布包扎，患者靜臥10 min后可下床活動。注射周期為每周1次，5次為一個療程，觀察患者病情變化。

觀察組患者在腔內(nèi)注射玻璃酸鈉的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用股四頭肌訓(xùn)練療法，患者仰臥于床上，囑其放松身心，做伸展、內(nèi)收、屈曲運動。伸展：健腿屈曲，患腿收緊股前方肌使膝壓向地板，逐漸增大壓力，然后再逐漸減輕；內(nèi)收：仰面坐在地板上，用雙上肢向后支撐，隨后雙膝伸直，其間夾一軟枕，雙膝向內(nèi)擠壓枕頭同時收緊股前部肌肉；屈曲：患者仰臥屈膝，患側(cè)下肢屈髖伸膝，作直腿抬高。以上訓(xùn)練2次/d，每次循環(huán)20次，3個月為1療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）及骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度指數(shù) WOMAC OA指數(shù)包括疼痛（5項）、僵直（2項）、進行日?；顒拥碾y度（17項），每天可以分為0～4分，分值越高疾病嚴(yán)重程度越高，總分值為96分。OA嚴(yán)重程度指數(shù)包括疼痛或不適（5項）、最大步行距離、日常生活上樓梯（3項），分值越高疾病嚴(yán)重程度越高，總分值為14分。

1.3.2 關(guān)節(jié)液白介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量 治療前后1 d抽取患者的膝關(guān)節(jié)腔滑液，用雙抗夾心 ELISA法檢測其中的IL-1β、TNF-α含量，測定步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明進行。

1.3.3 膝關(guān)節(jié)活動范圍 以膝關(guān)節(jié)中立位為0°，在治療前、后1周和治療后1個月分別記錄膝關(guān)節(jié)背伸、屈曲、內(nèi)收、外展的角度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 WOMAC及骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度指數(shù)

治療前，兩組患者WOMAC OA指數(shù)及OA嚴(yán)重程度指數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者WOMAC OA指數(shù)及OA嚴(yán)重程度指數(shù)水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組患者的以上指數(shù)水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表1。

表1 兩組患者接受不同治療后的WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)及骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度指數(shù)比較（±s）

表1 兩組患者接受不同治療后的WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)及骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度指數(shù)比較（±s）

注：與對照組治療后比較，*P＜0.05；與同組治療前比較，#P＜0.05；OA：骨關(guān)節(jié)炎；WOMAC：骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)

組別 例數(shù) WOMAC OA指數(shù)OA嚴(yán)重程度指數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組5168.34±11.0723.19±5.23*#9.23±1.283.74±0.65*#對照組5169.02±9.5345.37±9.11#9.59±1.636.21±1.02#

2.2 兩組患者治療后關(guān)節(jié)液IL-1β、TNF-α含量比較

治療前，兩組患者關(guān)節(jié)液中炎癥因子水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者炎癥因子水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組患者的IL-1β、TNF-α水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療后關(guān)節(jié)液 IL-1β、TNF-α 含量比較（pg/mL，±s）

表2 兩組患者治療后關(guān)節(jié)液 IL-1β、TNF-α 含量比較（pg/mL，±s）

注：與對照組治療后比較，*P＜0.05；與同組治療前比較，#P＜0.05；IL-1β：白細胞介素-1β；TNF-α：腫瘤壞死因子-α

組別 IL-1β TNF-α觀察組（n=51）治療前114.38±11.2965.37±7.23治療后65.32±7.16*#31.38±8.21*#對照組（n=51）治療前112.62±12.4867.04±7.68治療后87.39±9.23#47.27±9.35#

2.3 兩組患者治療后的膝關(guān)節(jié)活動范圍比較

治療前，兩組患者膝關(guān)節(jié)活動范圍的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后 1周、1月，兩組患者膝關(guān)節(jié)活動范圍水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組患者的背伸、屈曲、內(nèi)收、外展水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療后的膝關(guān)節(jié)活動范圍比較（度，±s）

表3 兩組患者治療后的膝關(guān)節(jié)活動范圍比較（度，±s）

注：與對照組治療后比較，*P＜0.05；與同組治療前比較，#P＜0.05

組別 活動方向 治療前 治療后1周 治療后1月觀察組 背伸12.93±3.1121.48±6.32*#58.23±13.07*#（n=51） 屈曲13.26±4.0219.53±5.21*#51.08±11.42*#內(nèi)收9.34±2.7116.38±4.24*#47.23±8.34*#外展8.62±2.3618.53±5.21*#31.14±7.18*#對照組 背伸12.32±3.0916.23±3.71#37.37±7.21#（n=51） 屈曲13.16±3.7815.27±4.03#35.08±8.14#內(nèi)收9.25±2.5313.21±4.17#28.23±6.04#外展8.94±2.1813.76±3.42#31.53±7.15#

3 討論

OA是一種臨床常見慢性關(guān)節(jié)退行性病變，其中以膝關(guān)節(jié)炎發(fā)病率最高，在我國60歲以上人群中發(fā)病率達70%以上，雖然目前對該病的發(fā)病原因尚不明了，但是普遍認為關(guān)節(jié)軟骨的退行性變是最直接原因[2]。OA患者長期無法得到有效治療將逐漸導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失，患者生活質(zhì)量急劇降低，部分患者甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁等負面情緒，給患者本人、家庭及社會均造成巨大傷害[3]。

鑒于OA對患者造成的巨大身心傷害，切實有效的治療方式的尋找顯得尤為必要。傳統(tǒng)的OA治療方法為使用非甾體抗炎藥控制癥狀及患者的疼痛感受，但是隨著其應(yīng)用的增多，不良反應(yīng)的出現(xiàn)也不斷增多，消減了整體的治療效果，限制其繼續(xù)應(yīng)用[4]。近年來玻璃酸鈉腔內(nèi)補充療法逐步受到推廣，玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)滑液的主要組成成分，具有以下作用：①減輕關(guān)節(jié)摩擦、改善關(guān)節(jié)功能；②以較大的親和性覆蓋與關(guān)節(jié)軟骨表面起到保護作用；③抑制關(guān)節(jié)軟骨變性；④改善軟骨代謝、修復(fù)損傷軟骨；⑤覆蓋于組織表面，抑制致痛物質(zhì)引起的疼痛。在鞠智卿等[5]的研究報告中稱，玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔填充踝關(guān)節(jié)骨折后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可以有效減輕患者疼痛，延長無痛行走距離，可見玻璃酸鈉腔內(nèi)注射的正面效應(yīng)。但是單純使用腔內(nèi)玻璃酸鈉注射治療也逐漸顯現(xiàn)取局限性，程兆明等[6]研究發(fā)現(xiàn)，患者在注射玻璃酸鈉后的遠期效果不佳，提示玻璃酸鈉注射藥物不能完全從根本上解決問題。

股四頭肌訓(xùn)練在OA患者的治療中的重要意義已經(jīng)逐步被認識到，其與患者的疼痛及功能障礙均有密切關(guān)系。股四頭肌為膝關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定的重要組織結(jié)構(gòu)，可以有效緩解運動對膝關(guān)節(jié)的沖擊作用；增強對股四頭肌的訓(xùn)練可以增強其對膝關(guān)節(jié)負重的調(diào)控作用；可以改善膝關(guān)節(jié)步態(tài)的穩(wěn)定性[7-8]。有效的訓(xùn)練股四頭肌、增強關(guān)節(jié)運動度，有助于帶動髕骨華東及關(guān)節(jié)液的循環(huán)流動，促使關(guān)節(jié)面各個部分均能得到充分潤滑及藥物浸潤，從而減輕患者的疼痛感受。在腔內(nèi)注射玻璃酸鈉的基礎(chǔ)之上加用股四頭肌訓(xùn)練的聯(lián)合治療方法已經(jīng)在國外有較多的臨床報道，Won等[9]認為在OA患者中使用玻璃酸鈉可以有效緩解患者疼痛等不適癥狀，而加入股四頭肌訓(xùn)練可以顯著增加關(guān)節(jié)活動度Migliore等[10]的研究中在對OA患者的生活質(zhì)量進行研究后發(fā)現(xiàn)，在玻璃酸鈉治療基礎(chǔ)上加入股四頭肌訓(xùn)練更加有助于患者的生活質(zhì)量提高。而目前國內(nèi)仍然缺乏聯(lián)合治療的臨床研究，故在本次研究中以此為主題，探討腔內(nèi)玻璃酸鈉注射聯(lián)合股四頭肌訓(xùn)練對膝關(guān)節(jié)OA患者的意義，以期尋找更加適合OA患者的治療方式，改變其疾病狀態(tài)。

膝關(guān)節(jié)OA嚴(yán)重程度評分是治療后患者最為直觀的一個指標(biāo)，因此本研究從WOMAC OA指數(shù)及OA嚴(yán)重程度指數(shù)出發(fā)，觀察患者的治療前后病情嚴(yán)重程度差異，由結(jié)果可知，治療后，兩組患者WOMAC OA指數(shù)及OA嚴(yán)重程度指數(shù)水平均低于治療前，且觀察組患者的以上指數(shù)水平低于對照組?？梢娗粌?nèi)注射玻璃酸鈉聯(lián)合股四頭肌訓(xùn)練有助于從行動能力、疼痛感受等全方面改善患者病情，其改善程度較單純的腔內(nèi)注射組占有明顯的優(yōu)勢。OA患者的疼痛感受減輕的一個重要因素是關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎癥因子水平降低，而其中發(fā)揮主要作用的為IL-1β和TNF-α，IL-1β可抑制透明軟骨膠原形成、促進前列腺素E2分泌，TNF-α可加重局部組織炎癥水腫及炎癥細胞的浸潤，兩者具有協(xié)同加重患者疼痛、晨僵的作用。因此筆者猜測患者的疼痛感受減輕及運動能力增強的內(nèi)在原因為炎性介質(zhì)水平的降低，從本研究的結(jié)果可知，治療后，兩組患者炎癥因子水平均低于治療前，且觀察組患者的IL-1β、TNF-α水平均低于對照組，可見腔內(nèi)注射聯(lián)合股四頭肌鍛煉可顯著降低患者的關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥因子水平，促進疼痛感受、晨僵程度降低。

對OA患者的治療主要目標(biāo)之一為增加其關(guān)節(jié)活動度，這也是臨床療效的一個重要標(biāo)志，本研究在對患者的治療前后的膝關(guān)節(jié)活動度進行分析后發(fā)現(xiàn)，療后1周、1個月，兩組患者膝關(guān)節(jié)活動范圍水平均高于治療前，且觀察組患者的背伸、屈曲、內(nèi)收、外展水平均高于對照組，充分體現(xiàn)了腔內(nèi)玻璃酸鈉注射聯(lián)合股四頭肌訓(xùn)練在增加患者關(guān)節(jié)活動度，提高治療效果上的優(yōu)勢。

綜上所述，腔內(nèi)玻璃酸鈉注射聯(lián)合股四頭肌訓(xùn)練可以有效減輕膝關(guān)節(jié)OA患者的病情，降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性因子水平，增加膝關(guān)節(jié)活動范圍。

[1]劉會玲，鄧凱，李秀榮.玻璃酸鈉注射結(jié)合綜合康復(fù)療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22（7）：651-652.

[2]蘇曉川，王義生.電針聯(lián)合玻璃酸鈉注射對膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液中 IL-1β、TNF-α的影響及其療效[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2012， 28（15）：2546-2548.

[3]陳裔英，秦紅，朱光，等.股四頭肌訓(xùn)練在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎康復(fù)中的作用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，20（5）：356-358.

[4]李冬松，李叔強，蔡波.關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)結(jié)合玻璃酸鈉注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的近期療效[J].中國老年學(xué)雜志，2012，8（32）：3426-3428.

[5]鞠智卿，楊小華，姜貴云，等.玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔填充踝關(guān)節(jié)骨折后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的6個月隨訪[J].中國組織工程研究，2012，16（8）：1501-1502.

[6]程兆明，王立新，王子矜，等.玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射結(jié)合股四頭肌訓(xùn)練用于治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].中國啊康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（11）：1076-1077.

[7]黃良庫，陳世榮，唐進，等.關(guān)節(jié)置換與關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（13）：2345-2348.

[8]周游，王洪，楊述華，等.透明質(zhì)酸鈉不同給藥途徑干預(yù)早期骨關(guān)節(jié)炎兔軟骨細胞的凋亡[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2007，11（6）：1013-1016.

[9]Won K，Eisenberg YG，Zuckerman JD.Sodium hyaluronate for the treatment of chronic shoulder pain associated with glenohumeral osteoarthritis：a multicenter，randomized，double-blind，placebo-controlled trial[J].J Shoulder Elbow Surg，2013，22（5）：584-594.

[10]Migliore A，Bella A，Bisignani M.Total hip replacement rate in a cohort of patients affected by symptomatic hip osteoarthritis following intra-articular sodium hyaluronate（MW 1，500-2，000 kDa）ORTOBRIX study[J].Clin Rheumatol，2012，31（8）：1187-1196.