GRACE風(fēng)險(xiǎn)評分聯(lián)合外周血紅細(xì)胞分布寬度對急性冠脈綜合征的預(yù)后價(jià)值

趙 萍 王云強(qiáng) 胡江濤

河北省秦皇島市第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北秦皇島 066600

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是臨床常見的危急重癥，ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）和急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）。 近年來，隨著人民生活水平的提高，ACS已經(jīng)成為人類致死、致病的主要原因。ACS患者發(fā)生不良事件的危險(xiǎn)性較高，對ACS患者進(jìn)行準(zhǔn)確的危險(xiǎn)分層是制訂治療決策的重要前提[1]。GRACE風(fēng)險(xiǎn)評分是從全球急性冠脈綜合征登記研究衍生出的一項(xiàng)旨在評估住院期間及出院后長期死亡/心梗再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測工具，紅細(xì)胞分布寬度（RDW）在心力衰竭患者中的預(yù)測價(jià)值已經(jīng)得到普遍認(rèn)同，但與ACS的相關(guān)性研究較少[2]。本研究探討了GRACE風(fēng)險(xiǎn)評分聯(lián)合RDW對ACS的預(yù)后價(jià)值，旨在進(jìn)一步改善GRACE風(fēng)險(xiǎn)評分對ACS患者遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2010年 1月～2012年 10月秦皇島市第二醫(yī)院（以下簡稱“我院”）ACS患者110例為研究對象，其中男 58例，女 52例；年齡 34～76歲，平均（59.5±8.5）歲；UAP 56 例，AMI 54 例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

UAP根據(jù)Braunwald的分級定義為：入院前24 h發(fā)生靜息心絞痛伴心電圖相鄰≥ 2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段水平或下斜型壓低≥0.1 mV或T波倒置，血清心肌酶譜正常。AMI患者診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2007年美國心臟學(xué)會、美國心臟病學(xué)會、歐洲心臟病學(xué)會、世界心臟聯(lián)盟聯(lián)合發(fā)布的全球AMI新定義。

1.3 方法

記錄患者的基線資料，包括既往病史、一般情況、生命體征、入院檢查、治療用藥等。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)GRACE風(fēng)險(xiǎn)評分評定患者30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)，低危：GRACE總評分＜100分；中危100～200分；高危＞200分。RDW檢測：首發(fā)胸痛24 h內(nèi)抽取靜脈血常規(guī)檢測RDW水平。隨訪評價(jià)GRACE評分和RDW對ACS住院30 d心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）病死率的影響。CVD死亡是指根據(jù)國際疾病分類第10版（ICD10）確定的由于心血管疾病造成的死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)；用Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型分析影響CVD死亡因素；利用受試者工作特征（ROC）曲線分析 GRACE評分和RDW對ACS 30 d CVD病死率的預(yù)測價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 ACS入院時(shí)RDW檢測結(jié)果

110例ACS患者RDW值為（13.75±0.83），死亡者RDW 值（14.81±0.94）明顯高于幸存者（13.15±0.73），兩者比較,差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 GRACE風(fēng)險(xiǎn)評分和RDW對急性冠脈綜合征30 d心血管疾病病死率的預(yù)測

住院30 d CVD死亡16例，CVD病死率為14.5%。高GRACE風(fēng)險(xiǎn)評分與CVD病死率密切相關(guān)（HR=1.006，P＜0.01）。多變量COX風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型分析顯示，RDW是 CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR=2.282，P＜0.01）。將RDW作為單一危險(xiǎn)因素加入GRACE風(fēng)險(xiǎn)評分中，RDW是獨(dú)立于GRACE風(fēng)險(xiǎn)評分中其他各項(xiàng)指標(biāo)（年齡、收縮壓、心率等）的CVD高危預(yù)警指標(biāo)。見表1、2。

表1 30 d心血管疾病病死率Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型分析結(jié)果

表2 用GRACE風(fēng)險(xiǎn)評分各指標(biāo)及RDW Cox回歸模型分析30 d心血管疾病病死率結(jié)果

2.3 利用ROC曲線分析生存曲線下面積（AUC）

GRACE 風(fēng)險(xiǎn)評分的 AUC 為 0.855（95%CI：0.797～0.931，P ＜ 0.01）；RDW 的 AUC 為 0.843（95%CI：0.804～0.902，P＜0.01），兩者 AUC相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明RDW水平升高和GRACE風(fēng)險(xiǎn)評分對30 d CVD具有相似的預(yù)測價(jià)值。GRACE聯(lián)合RDW的 AUC 為 0.925（95%CI：0.867～0.982），說明兩者聯(lián)合應(yīng)用可提高對30 d CVD的預(yù)測價(jià)值。

3 討論

ACS是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，以繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)，血小板的激活在ACS的發(fā)生中起著重要作用。ACS的預(yù)后差別很大，影響預(yù)后的因素很多，探討這些因素與預(yù)后的關(guān)系對ACS的防治有重要意義[3]。

GRACE是目前世界上第一個(gè)對ACS進(jìn)行多國家、多中心的前瞻性注冊研究，旨在從全球的角度，增強(qiáng)各國、各醫(yī)院間對ACS患者診斷、治療及預(yù)后的交流，其評分系統(tǒng)依據(jù)多項(xiàng)臨床表現(xiàn)和危險(xiǎn)因素進(jìn)行評分，包括年齡、心率、Killip分級、ST段改變、血壓、肌酐水平、入院時(shí)發(fā)生過心臟驟停、心肌損傷特異性標(biāo)志物異常等指標(biāo)，由Granger等創(chuàng)立應(yīng)用 GRACE風(fēng)險(xiǎn)評分評估入院ACS患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，且被美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI治療指南推薦使用，并經(jīng)過大規(guī)模臨床研究驗(yàn)證GRACE風(fēng)險(xiǎn)評分有助于評價(jià)ACS患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)及治療決策，其不但能夠預(yù)測患者住院期間病死率和心血管事件，對于患者遠(yuǎn)期病死率也有較好的預(yù)測價(jià)值[4-5]。中國多省市急性冠脈綜合征注冊（SINOGRACE）研究是全球 GRACE的一部分，由北京安貞醫(yī)院帶頭，來自全國12家醫(yī)院開展了針對ACS住院患者治療現(xiàn)狀的多中心觀察注冊研究，顯示了我國目前較高醫(yī)療水平地區(qū)的ACS診療現(xiàn)狀：1/3左右的ACS患者就診時(shí)間超過12 h，并因此影響了治療方法的選擇，影響了部分患者的預(yù)后；部分經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的有效藥物的應(yīng)用高于國外同期水平；正確的醫(yī)療干預(yù)直接關(guān)系著患者的檢出及預(yù)后；早期預(yù)防、嚴(yán)格按照指南早期診治有望提高我國ACS診治水平。本項(xiàng)目結(jié)果顯示，GRACE風(fēng)險(xiǎn)評分與CVD病死率高密切相關(guān)（HR=1.006，P ＜ 0.01），說明 GRACE 風(fēng)險(xiǎn)評分對準(zhǔn)確判定患者的預(yù)后有重要意義[6-9]。

RDW是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，用紅細(xì)胞體積大小的變異系數(shù)（CV%）來表示，其正常參考值范圍是11.6%～14.8%，常用于缺鐵性貧血的診斷與療效觀察，小細(xì)胞低色素性貧血的鑒別診斷，貧血的分類（Bessman分類法）等[10]。近年來，RDW與心功能不全的相關(guān)性已引起人們的高度重視，RDW可能是一種新的CVD危險(xiǎn)標(biāo)志物。相關(guān)研究表明，RDW與慢性心力衰竭的病死率和再入院風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，RDW水平增高是獨(dú)立于腦鈉肽的死亡預(yù)測因子，多變量分析顯示，RDW可用于評估心力衰竭患者的預(yù)后[11]。本研究通過多變量COX風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型分析顯示，RDW是CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。將RDW作為單一危險(xiǎn)因素加入GRACE風(fēng)險(xiǎn)評分中，RDW是獨(dú)立于GRACE風(fēng)險(xiǎn)評分中其他各指標(biāo)（年齡、收縮壓、心率等）的CVD的高危預(yù)警指標(biāo)。GRACE風(fēng)險(xiǎn)評分聯(lián)合RDW可提高對ACS 30 d CVD病死率的預(yù)測價(jià)值。

本研究雖為前瞻性研究，但樣本量偏小，鑒于目前RDW與心血管不良預(yù)后的機(jī)制尚未明確，且各家對心血管不良事件有預(yù)測價(jià)值的RDW截?cái)嘀祱?bào)道也不一致，所以有待于多中心、大樣本、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯縼磉M(jìn)一步探討GRACE風(fēng)險(xiǎn)評分聯(lián)合RDW對ACS的預(yù)后價(jià)值。

[1]Raposeiras-Roubín S，Abu-Assi E，Cabanas-Grandío P，et al.Walking beyond the GRACE model in the death risk stratification during hospitalization in patients with acute coronary syndrome：what do the AR-G Registry and GWTG，NCDR，and EuroHeart Risk Scores Provide?[J].JACC Cardiovasc Interv，2012，5（11）：1117-1125.

[2]葛璘，陳湘.GRACE風(fēng)險(xiǎn)評分與N-末端腦鈉肽前體在非ST段抬高急性冠脈綜合征患者中的臨床研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20（10）：1610-1611.

[3]Bajaj RR，Goodman SG，Yan RT，et al.Treatment and Outcomes of Patients With Suspected Acute Coronary Syndromes in Relation to Initial Diagnostic Impressions（Insights from the Canadian GRACE and CANRACE）[J].Am J Cardiol，2013，111（2）：202-207.

[4]Wan ZF，Zhou D，Xue JH，et al.Combination of mean platelet volume and the GRACE risk score better predicts future cardiovascular events in patients with acute coronary syndrome[J].Platelets，2013，8：2326.

[5]Oncel RC，Ucar M，Karakas MS，et al.Relation of neutrophil-to-lymphocyte ratio with grace risk score to inhospital cardiac events in patients with ST-segment elevated myocardial infarction[J].Clin Appl Thromb Hemost，2013，27：1-10.

[6]趙睿，楊蕊，杜建霖，等.B型利鈉肽聯(lián)合 TIMI危險(xiǎn)評分對STEMI患者遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警價(jià)值的研究[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，35（4）：538-541.

[7]Sangu PV，Ranasinghe I，Aliprandi CB，et al.Trends and predictors of rehospitalisation following an acute coronary syndrome：report from the Australian and New Zealand population of the GRACE[J].Heart，2012，98（23）：1728-1731.

[8]陳志華，邢波.GRACE危險(xiǎn)評分對急性冠脈綜合征預(yù)后判斷的研究進(jìn)展[J].嶺南心血管病雜志，2011，17（2）：151-155.

[9]Cakar MA，Sahinkus S，Aydin E，et al.Relation between the GRACE score and severity of atherosclerosis in acute coronary syndrome[J].J Cardiol，2013，3：218-219.

[10]王鈺，蔣廷波，陳琳，等.紅細(xì)胞分布寬度對急性冠脈綜合征患者的預(yù)后價(jià)值[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2011，13（3）：276-278.

[11]Tziakas D，Chalikias G，Grapsa A，et al.Red blood cell distribution width：a strong prognostic marker in cardiovascular disease：is associated with cholesterol content of erythrocyte membrane[J].Clin Hemorheol Microcirc，2012，51（4）：243-254.