周期性與持續(xù)性營(yíng)養(yǎng)輸注在呼吸衰竭機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用分析

韓 婧 鄧立普

湖南省衡陽(yáng)市南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院中心ICU，湖南 衡陽(yáng) 421000

機(jī)械通氣方式及參數(shù)的變化可在不同程度上影響機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，而營(yíng)養(yǎng)支持作為危重癥患者的重要治療手段，輸注方式的不同同樣有可能對(duì)機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)造成一定的影響，因此，本文通過(guò)觀察周期性與持續(xù)性營(yíng)養(yǎng)輸注方式對(duì)呼吸衰竭機(jī)械通氣患者機(jī)體血糖及炎癥因子的影響，旨在探討更加有利于患者預(yù)后的營(yíng)養(yǎng)輸注方式。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月至2012年6月我院重癥監(jiān)護(hù)室住院患者106例。所有入選病例均符合以下標(biāo)準(zhǔn):①呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn) (PaO2＜60mmHg，伴或不伴PaCO2＞50 mmHg);②行無(wú)創(chuàng)通氣或氣管插管/氣管切開(kāi)有創(chuàng)通氣;③入ICU時(shí)血糖水平符合空腹血糖≥7.0mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L;④需營(yíng)養(yǎng)支持 (腸內(nèi)或腸外)。排除標(biāo)準(zhǔn):①近3個(gè)月內(nèi)曾全身應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素的患者;②有甲狀腺病史者;③自主經(jīng)口間斷進(jìn)食者;④孕婦。106例患者中男性67例，女性39例，年齡45歲～75歲。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組53例。兩組患者性別、年齡、病種構(gòu)成等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 本研究所有患者營(yíng)養(yǎng)支持達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)量(126～147)KJ/kg.d后，保持外源性胰島素用量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)成分不變，腸外營(yíng)養(yǎng)以3L袋形式經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈輸注，腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)鼻胃管或胃/腸造瘺管輸注，對(duì)照組采用微量泵16h周期性輸注，觀察組采用微量泵24h持續(xù)性輸注，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者允許間斷較短時(shí)間鼻飼藥物或沖洗管道。治療時(shí)間均為7d。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的血糖波動(dòng)及干預(yù)前后總體平均血糖水平。采用ELISA法測(cè)定血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素-4(IL-4)、白介素-6(IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白 (hs-CRP)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后總體血糖平均水平的比較 對(duì)照組和觀察組干預(yù)前總體血糖平均水平分別為 (9.2±2.3)mmol/L和 (9.1±2.4)mmol/L，二者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。干預(yù)后，對(duì)照組血糖為 (8.5±1.6)mmol/L與干預(yù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，而觀察組干預(yù)后血糖水平為 (7.9±1.3)mmol/L較干預(yù)前顯著降低 (P＞0.05)，且低于對(duì)照組干預(yù)后血糖水平 (P＜0.05)。且對(duì)照組在治療過(guò)程中各時(shí)間點(diǎn)血糖水平波動(dòng)明顯，各點(diǎn)血糖水平差異有高段統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)，而觀察組各點(diǎn)血糖水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

2.3 兩組血清炎癥因子的比較

干預(yù)后，兩組的CRP、TNF-α、IL-6較干預(yù)前顯著降低 (P＜0.01)，IL-4水平顯著升高 (P＜0.01)。干預(yù)后兩組進(jìn)行比較，觀察組的CRP、TNF-α、IL-6較對(duì)照組降低更加明顯 (P＜0.01)，而IL-4水平升高更加顯著(P ＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組CRP、TNF-α、IL-6、IL-4水平的比較 (±s)

表1 兩組CRP、TNF-α、IL-6、IL-4水平的比較 (±s)

注:與干預(yù)前比較，△P＜0.01;與對(duì)照組比較，▲P＜0.01。

組別 CRP(mg/L) TNF-α(ng/L) IL-6(ng/L) IL-4(ng/L)對(duì)照組 干預(yù)前3.5 ±0.9 71.3 ±14.6 82.5 ±17.1 4.1 ±0.3干預(yù)后 2.3 ±0.7△ 59.7 ±12.3△ 74.1 ±12.5△ 4.5 ±0.5△觀察組 干預(yù)前3.6 ±0.8 73.5 ±15.1 85.3 ±18.6 4.2 ±0.4干預(yù)后 1.7 ±0.6△▲ 51.2 ±11.6△▲ 56.7±15.4△▲ 4.9±0.3△▲

3 討論

危重癥特別是行機(jī)械通氣的呼吸衰竭患者機(jī)體極易出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖、全身炎癥等反應(yīng)[1]，機(jī)械通氣本身可激活細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)途徑，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)和多臟器功能衰竭[2]。研究顯示，危重患者機(jī)體血糖水平及炎癥因子水平與疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有密切關(guān)系[3]，控制血糖在10.0mmol/L以下及抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)可改善患者預(yù)后，減少并發(fā)癥。營(yíng)養(yǎng)支持治療除可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況外，還可影響炎癥因子水平。研究顯示不同營(yíng)養(yǎng)輸注方式可對(duì)危重患者血糖、呼吸功能的改善產(chǎn)生不同影響，因此，有必要選擇一種更好的營(yíng)養(yǎng)支持方式。

本文顯示，兩組經(jīng)干預(yù)后，血糖水平均顯著降低，說(shuō)明，營(yíng)養(yǎng)支持可對(duì)危重患者的血糖起到控制作用，而觀察組干預(yù)后血糖水平更低于對(duì)照組，提示持續(xù)性營(yíng)養(yǎng)輸注方式較周期性輸注更加有利于血糖的控制，進(jìn)一步觀察兩組的血糖波動(dòng)，結(jié)果顯示對(duì)照組在治療過(guò)程中各時(shí)間點(diǎn)血糖水平波動(dòng)明顯 (P＜0.01)，而觀察組各點(diǎn)血糖水平穩(wěn)定，表明持續(xù)性營(yíng)養(yǎng)輸注能更好地控制血糖波動(dòng)。

hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-4是重要的炎癥細(xì)胞因子，均為反應(yīng)機(jī)體炎癥及應(yīng)激的指標(biāo)。其中，hs-CRP、TNF-α、IL-6可增加白細(xì)胞的炎性滲出，促進(jìn)炎癥介質(zhì)的釋放，而IL-4可通過(guò)負(fù)調(diào)節(jié)機(jī)制抑制Th1細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)而發(fā)揮抗炎作用。通過(guò)減少促炎因子的釋放，增加抗炎因子的合成可抑制機(jī)體的炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，兩種輸注方式均可改善患者的各炎癥因子水平，使hs-CRP、TNF-α、IL-6水平降低，IL-4水平提高，但采用持續(xù)性營(yíng)養(yǎng)輸注其作用更加顯著，而觀察組的血糖水平更加穩(wěn)定可能與持續(xù)性營(yíng)養(yǎng)輸注可更好地控制機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而進(jìn)一步減輕胰島素抵抗有關(guān)。

綜上，持續(xù)性營(yíng)養(yǎng)輸注方式下的血糖水平較周期性營(yíng)養(yǎng)輸注更加穩(wěn)定，更有助于改善呼吸衰竭機(jī)械通氣患者血清炎癥因子水平，從而進(jìn)一步改善患者預(yù)后。

[1]王新穎，潘莉雅，李維勤，等.n-9單不飽和脂肪酸減輕危重癥病人的氧化應(yīng)激和過(guò)度炎癥反應(yīng)[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2010，17(6):323-325.

[2]朱宏飛，馮丹，姚尚龍，等.大潮氣量機(jī)械通氣對(duì)大鼠肺組織急性炎癥、氧化應(yīng)激及細(xì)胞凋亡的影響 [J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào) (醫(yī)學(xué)版)，2010，39(1):59-63.

[3]WINKELMAN C，HIGGINS P A，CHEN Y J，et al.Cytokines in chronically critically ill patients after activit and rest[J].Biol Res Nurs，2007，8(4):261-271.