消化道腫瘤患者化療前營養(yǎng)狀況及其與生活質(zhì)量的關(guān)系

駱海燕，姚紅梅，鄭亞華，李美珍，馬腹嬋，吳珊珊

（1.寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院 護理學(xué)院，浙江 寧波 315100；2.寧波市鄞州人民醫(yī)院 護理部，浙江 寧波 315100；3.寧波市李惠利醫(yī)院 護理部，浙江 寧波 315100）

腫瘤患者是營養(yǎng)不良發(fā)生率最高的群體之一［1］，而消化道腫瘤患者由于病變累及消化道，會直接影響到機體對食物的消化與吸收，與其他腫瘤患者相比，更容易發(fā)生營養(yǎng)不良［2］。營養(yǎng)不良存在很多負(fù)面影響，可使機體功能顯著下降，導(dǎo)致機體對各種抗腫瘤治療不良反應(yīng)的敏感性、耐受性下降，使患者生活質(zhì)量降低，甚至增加病死率。有文獻［3］報道，有1／4的腫瘤患者直接死因不是腫瘤本身而是營養(yǎng)不良。因此，早期識別和確定患者的營養(yǎng)不良并盡可能減輕和避免營養(yǎng)不良及其帶給患者的負(fù)面影響，已經(jīng)越來越受到腫瘤領(lǐng)域?qū)W者的關(guān)注。本研究應(yīng)用主觀綜合營養(yǎng)評價量表和癌癥患者生活質(zhì)量評價量表調(diào)查消化道腫瘤患者化療前的營養(yǎng)狀況和影響因素及其與生活質(zhì)量各維度的關(guān)系，為進一步采取有效的營養(yǎng)干預(yù)方案，以提高腫瘤患者對化療的耐受性、改善其生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2011年12月至2013年6月住院擬行化療的消化道腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：組織病理學(xué)確診為消化道腫瘤；既往未行化學(xué)治療，目前病情需要化療者；預(yù)計生存期＞3個月；年齡≥18歲；卡氏體能狀況（Karnofsky performance status，KPS）評分＞60分（即生活大部分能夠自理）；病情穩(wěn)定，具有正常的語言交流能力；患者及家屬自愿參加本研究者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重者；有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙和言語表達缺陷者；不能合作的患者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計，分為人口學(xué)資料及臨床資料兩部分。前者包括年齡、性別、學(xué)歷、婚姻狀況、主要陪護人、付費方式；后者包括腫瘤部位、TNM分期、KPS評分及是否為術(shù)后。

1.2.2 主觀綜合營養(yǎng)評價量表（subjective global assessment，SGA） SGA是美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）推薦使用的營養(yǎng)評估量表［4］。主要是通過采集病史和簡單體格檢查兩方面來評價患者的營養(yǎng)狀況。內(nèi)容包括患者的體質(zhì)量改變、消化道癥狀（持續(xù)2周以上）、飲食攝入改變、應(yīng)激反應(yīng)、皮下脂肪減少、肌肉消耗、活動能力、踝水腫及腹水等9項指標(biāo)。結(jié)果判斷分為3個等級：SGA－A為營養(yǎng)良好，SGA－B為輕中度營養(yǎng)不良，SGA－C為重度營養(yǎng)不良［1］。SGA具有操作簡單、對患者無創(chuàng)性的特點，而且其敏感性（82%）和特異性（72%）均較高［5］。

1.2.3 癌癥患者生活質(zhì)量評價量表第3版（quality of life－core 30questionnaire version 3.0，EORTC QLQ－C30V3.0）中文版 EORTC QLQ－C30V3.0中文版具有較高水平的信、效度及反應(yīng)度［6］，由30個條目組成，可反映患者的軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社會功能以及疲乏、疼痛、惡心嘔吐、食欲下降、呼吸困難、失眠、便秘、腹瀉、經(jīng)濟困難、總體健康狀況等。其中功能條目和總體狀況分值越高表明生活質(zhì)量越好，其余條目得分越高表明生活質(zhì)量越差。

1.3 調(diào)查方法 由研究者親自發(fā)放問卷，調(diào)查前取得資料收集單位的許可，并向患者和家屬說明調(diào)查的目的和意義，取得知情同意。問卷由被調(diào)查者獨立完成，當(dāng)場回收，研究者檢查問卷的完整性和有效性。共發(fā)放問卷114份，回收有效問卷114份，回收率及有效率均為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，計數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，組間比較采用t檢驗和χ2檢驗，多因素分析采用非條件Logistic回歸分析。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 114例被調(diào)查者中，男58例、女56例，年齡35～79歲，中位年齡65歲；學(xué)歷：初中及以下74例，高中及以上40例；婚姻狀況：有配偶77例，無配偶37例；主要陪護人：家屬83例，非家屬31例；付費方式：醫(yī)保51例，非醫(yī)保63例。腫瘤部位：上消化道66例，下消化道48例；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ46例，Ⅲ～Ⅳ68例；KPS評分：＜80分39例，≥80分75例；是否術(shù)后：術(shù)后65例，非術(shù)后49例。

2.2 營養(yǎng)狀況

2.2.1 SGA評價結(jié)果 114例腫瘤患者的SGA評價結(jié)果：營養(yǎng)良好（SGA－A）35例（30.8%）；營養(yǎng)不良79例（69.2%），其中輕中度營養(yǎng)不良（SGA－B）75例（94.9%）、重度營養(yǎng)不良（SGA－C）4例（5.1%）。

2.2.2 營養(yǎng)狀況的影響因素 將一般資料各項目與SGA評價的營養(yǎng)狀況作單因素分析。從表1可見，不同年齡、學(xué)歷、主要陪護人、腫瘤部位、TNM分期、KPS評分及是否為術(shù)后的消化道腫瘤患者化療前的營養(yǎng)狀況差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 影響營養(yǎng)不良的單因素分析（n）

續(xù) 表：

按照α入＝0.05、α出＝0.1為進出方程的標(biāo)準(zhǔn)，以患者年齡、學(xué)歷、主要陪護人、腫瘤部位、TNM分期、KPS評分及是否術(shù)后為自變量，以SGA評定是否發(fā)生營養(yǎng)不良為因變量（是＝1，否＝0），進行非條件Logistic回歸分析。自變量賦值如下：年齡（≥60歲＝1，＜60歲＝0）、學(xué)歷（初中及以下＝1，高中及以上＝0）、主要陪護人（非家屬＝1，家屬＝0）、腫瘤部位（上消化道＝1，下消化道＝0）、TNM 分期（Ⅲ～Ⅳ＝1，Ⅰ～ⅡB＝0）、KPS評分（＜80分＝1，≥80分＝0）、是否術(shù)后（是＝1，否＝0）。結(jié)果顯示：學(xué)歷（初中及以下）、TNM 分期（Ⅲ～Ⅳ）、KPS評分（＜80分）為營養(yǎng)不良的獨立影響因素（表2）。

2.3 營養(yǎng)狀況對生活質(zhì)量的影響 將114例患者以SGA評價結(jié)果分為營養(yǎng)不良組和營養(yǎng)良好組，比較兩組患者的生活質(zhì)量各維度評分。從表3可見，兩組患者除了認(rèn)知功能和氣促維度外，在總體狀況、軀體功能、角色功能、情緒功能、社會功能、疲乏、惡心嘔吐、疼痛、失眠、食欲下降、便秘、腹瀉及經(jīng)濟困難等方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 營養(yǎng)不良的多因素Logistic回歸分析結(jié)果（n＝114）

表3 不同營養(yǎng)狀況患者生活質(zhì)量評分比較（）

表3 不同營養(yǎng)狀況患者生活質(zhì)量評分比較（）

3 討論

3.1 消化道腫瘤患者的營養(yǎng)狀況 營養(yǎng)是人體健康的物質(zhì)基礎(chǔ)。腫瘤患者常因各種因素影響使機體分解代謝異常旺盛，能量消耗異常增加，消化能力顯著下降，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)攝入明顯減少而出現(xiàn)營養(yǎng)不良。本研究通過SGA對114例住院擬行化療的消化道腫瘤患者進行營養(yǎng)狀況的測評，結(jié)果提示存在營養(yǎng)不良者占總調(diào)查人數(shù)的69.2%（79／114）。1998年，Andrey等［7］對1555例腫瘤化療患者的營養(yǎng)狀況進行測評，發(fā)現(xiàn)有70%的消化道腫瘤患者存在營養(yǎng)不良，遠(yuǎn)高于非消化道腫瘤患者（P＜0.05）。吳蓓雯等［8］用SGA測評328例消化道腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，結(jié)果表明調(diào)查對象的營養(yǎng)不良發(fā)生率為64.4%。本研究結(jié)果與上述報道基本一致，說明營養(yǎng)不良在消化道腫瘤患者中普遍存在。營養(yǎng)不良會給患者造成眾多負(fù)面影響，譬如可使免疫功能下降、生活質(zhì)量降低等［9］，使患者對抗腫瘤治療如化療的敏感性和耐受性下降，使患者住院費用增加，甚至導(dǎo)致病死率升高［10］。因此，對消化道腫瘤患者的營養(yǎng)狀況進行測評并給予針對性的、個體化的營養(yǎng)干預(yù)，以增強患者對抗腫瘤治療的耐受性和敏感性、提高患者的生活質(zhì)量，是需要醫(yī)患雙方共同重視的一個重要課題。

3.2 消化道腫瘤患者營養(yǎng)狀況的影響因素

3.2.1 文化程度 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與高中及以上學(xué)歷的患者相比，文化程度較低的患者（初中及以下）發(fā)生營養(yǎng)不良的危險將增加3.280倍。即患者的文化程度越低，營養(yǎng)不良的發(fā)生率越高。究其原因可能是：一般情況下，文化程度高的患者在經(jīng)濟收入、社會保障等方面較文化程度較低者高，因此在日常膳食中對肉類、蛋類、乳類的攝入量較為充分；而更為重要的可能性是文化程度高的患者自我保健意識相對較強，對營養(yǎng)相關(guān)知識的需求和學(xué)習(xí)接受能力也較強。因此，提示我們在臨床工作中，對于文化程度較低的消化道腫瘤患者，應(yīng)采取多種途徑、多種方法因人施教，提供個體化的營養(yǎng)健康教育及營養(yǎng)干預(yù)方案，以確保其保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量。

3.2.2 TNM分期 研究結(jié)果提示，與TNM分期為Ⅰ～Ⅱ者相比，Ⅲ～Ⅳ期患者發(fā)生營養(yǎng)不良的危險將增加3.240倍。這說明患者的TNM分期越高，發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險越大，此與Ravasco等［11］在文獻中報道的TNM分期是影響腫瘤患者營養(yǎng)狀況重要因素的觀點一致，這可能與TNM分期越高意味著腫瘤進展程度越高即惡性程度越高有關(guān)。高TNM分期患者常由于腫瘤過度過快生長，尤其發(fā)生全身多器官轉(zhuǎn)移后，腫瘤細(xì)胞與機體正常細(xì)胞爭奪營養(yǎng)物質(zhì)，消耗大量的能量和蛋白質(zhì)；此外，TNM分期高的患者常出現(xiàn)厭食、疼痛、味覺下降、惡心嘔吐、發(fā)熱等腫瘤伴隨癥狀，這就造成患者常常不能攝取足夠的能量和營養(yǎng)物質(zhì)以滿足機體需要，甚至完全不能進食，造成機體所需能量的嚴(yán)重不足，大大降低患者的生活質(zhì)量。因此，對于TNM分期高的消化道腫瘤患者，在工作中除了給予患者常規(guī)營養(yǎng)健康教育和膳食調(diào)理外，還應(yīng)該考慮各種療效已經(jīng)得到臨床驗證的腸內(nèi)外營養(yǎng)制劑的規(guī)范使用，以改善患者的營養(yǎng)狀況，提高其生活質(zhì)量。

3.2.3 KPS得分 KPS由美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）的Karnofsky提出。KPS評分是根據(jù)腫瘤個體的病情、能否正?；顒蛹吧钭岳砟芰Τ潭龋瑢⒒颊叩捏w能狀況按10分一個等級來劃分：最高分為100分，表明患者體能狀況良好；60分則說明患者日常生活基本需他人協(xié)助；0分為死亡［12］。其得分越高，說明患者體能狀況越好，越能忍受各種抗腫瘤治療給機體帶來的不良反應(yīng)，因而也就有可能接受徹底的治療；反之，如得分越低，體能狀況則越差，表明患者對許多有效的抗腫瘤治療的耐受性嚴(yán)重降低。本研究中114例患者的KPS評分均＞60分，其中＜80分者39例，≥80分者75例。通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，KPS評分是患者營養(yǎng)狀況的影響因素之一；進一步多因素分析也提示相對于KPS≥80分的患者而言，KPS＜80分患者發(fā)生營養(yǎng)不良的危險將增加4.533倍。因此，對于KPS評分低的患者，應(yīng)采取多種途徑、多種方式提高患者抗腫瘤治療的敏感性及耐受性，從而達到提高患者生存率和生活質(zhì)量的目的。

3.3 營養(yǎng)狀況對消化道腫瘤患者生活質(zhì)量的影響Ravasco等［11］報道營養(yǎng)狀況是影響腫瘤患者生活質(zhì)量的重要因素，本研究也發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)狀況良好的消化道腫瘤患者的生活質(zhì)量明顯高于營養(yǎng)不良的患者。營養(yǎng)不良組的總體狀況、軀體功能、角色功能、情緒功能及社會功能得分低于營養(yǎng)良好組，而疲乏、惡心嘔吐、疼痛、失眠、食欲下降、便秘、腹瀉及經(jīng)濟困難得分高于營養(yǎng)良好組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明改善消化道腫瘤患者的營養(yǎng)狀況可以提高患者的生活質(zhì)量。生活質(zhì)量是指人類個體在生理、心理、精神和社會各方面的主觀感覺和總的滿意程度，是適應(yīng)生物、社會、心理醫(yī)學(xué)模式和現(xiàn)代健康觀需要的新健康指標(biāo)［13］。生活質(zhì)量評價關(guān)注的是患者的主觀感受，屬于主觀評價指標(biāo)，如果與腫瘤治療的一些客觀指標(biāo)相結(jié)合，會使腫瘤患者各種抗腫瘤治療的療效評價更為全面。因此，目前人們對抗腫瘤治療的效果評價，不再僅僅局限于單純追求生存時間與生存率等客觀指標(biāo)評價，已越來越關(guān)注患者的生活質(zhì)量狀況。本次研究結(jié)果也提示我們，在臨床工作中必須關(guān)注消化道腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，及時發(fā)現(xiàn)存在的營養(yǎng)不良風(fēng)險，加強患者的營養(yǎng)健康教育，及早進行個體化的營養(yǎng)干預(yù)，以達到改善患者生活質(zhì)量的目的。

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