腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產手術效果分析

徐 天 王薇薇 四川省第二中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，四川省成都市 610031

近年來，麻醉醫(yī)師發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉存在麻醉起效慢、麻醉阻滯不完全以及肌肉松弛效果欠佳等不足，加大了手術的難度，同時也給產婦帶來了一定的痛苦。為尋求一種更安全、更有效、并能減輕產婦痛苦、且對胎兒影響小的麻醉方式，我科采用腰硬聯(lián)合麻醉取得了比較滿意的臨床效果，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 86例患者均來源于2011年3－12月在我院產科進行剖宮產的孕婦，年齡25～38歲，平均年齡（29.5±4.2）歲；其中初產婦62例，經產婦24例；胎齡37＋2～41＋5周，體重55～88kg，平均（69.2±9.3）kg。所有患者按照就診先后隨機分為觀察組和對照組各43例，觀察組采用腰硬聯(lián)合麻醉，對照組采用硬膜外麻醉。兩組產婦年齡、孕周、身高、體重、孕次等比較差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者術前常規(guī)給予苯巴比妥鈉肌肉注射，進入手術室后給予吸氧、心電監(jiān)護及建立靜脈通路。兩組均選取左側臥位，于L3～4椎間隙為穿刺點進針，穿刺成功后將腰穿針一起隨該硬膜外導管置入，在進入蛛網膜下腔見腦脊液流出后，觀察組抽取1.2ml左右羅哌卡因（阿斯利康有限公司生產）注入，觀察麻醉控制情況，然后退出腰穿針，隨后將硬膜外導管向患者的頭端置入約3cm左右，用膠布固定，讓患者平臥，調整麻醉平面，使痛覺平面不超過。而對照組在置入硬膜外導管后，給予利多卡因4ml，當腰麻跡象消失后，再給予利多卡因8ml左右，然后調整麻醉平面使之能達到比較滿意的麻醉效果。經測試麻醉效果理想后就可進行手術。術中密切監(jiān)測生命體征，當收縮壓低于基礎血壓的20%或者＜90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）時，則通過靜脈給予麻黃堿5～10mg，當心率＜60次／min時通過靜脈給予阿托品，同時觀察記錄麻醉起效時間以及Apgar評分。

1.3 評價標準 麻醉效果評價標準［2］：優(yōu)：產婦無任何不適，肌松良好，手術順利；良：產婦有輕微不適或輕度的牽拉反射，肌松尚可，可配合手術；差：產婦有明顯的牽拉痛，不能忍受，肌松差，需要靜脈給予麻藥輔助。肌肉松弛效果評價標準［3］：優(yōu)：肌肉松弛，手術操作順利；良：肌肉松弛稍差，尚可進行手術；差：肌肉很緊張，不能進行剖宮產手術。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組的麻醉效果、肌松效果、麻醉起效時間、低血壓及1min Apgar評分比較，見表1。與對照組比較，觀察組的麻醉效果（χ2＝6.12）、肌肉松弛效果（χ2＝13.54）及麻醉起效時間（t＝10.68）均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）；但觀察組的低血壓（χ2＝0.39）發(fā)生率（16.28%）和1min Apgar評分≤7分（χ2＝0.34）的比例（11.63%）均高于對照組，但經比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組麻醉效果、肌肉松弛效果、麻醉起效時間、低血壓及1min Apgar評分比較（n＝43）

3 討論

急診剖宮產術作為快速終止妊娠，迅速取出胎兒，保證母子安全的常見急診手術，由于此手術要求術前準備時間短，因此要求的麻醉方式能迅速起效，阻滯完全，肌肉松弛良好，盡量不影響手術醫(yī)師的操作，并且還要求對胎兒的影響小，以保證產婦及新生兒的健康［4］。硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉是剖宮產手術中常用的麻醉方式，但近年來麻醉醫(yī)師發(fā)現(xiàn)單純硬膜外麻醉存在麻醉起效慢、肌肉松弛不夠以及阻滯不全，甚至可以引起胎兒宮內窘迫和中毒等［5］。如果麻醉平面不能達到第6胸椎水平，則對盆腔神經叢的阻滯常不完全，容易出現(xiàn)明顯的內臟牽拉反應［6］。有學者報道單純硬膜外麻醉的失敗率高達9.6%［7］。而腰硬聯(lián)合麻醉是將脊麻與硬膜外麻醉融為一體的麻醉方法，同時采用了硬膜外麻醉和蛛網膜下腔阻滯麻醉的優(yōu)點，不但麻醉起效快、肌肉松弛好、阻滯完全，療效確切，而且用藥量相對較小［8］，可控性強，還具有麻醉持續(xù)性，可滿足長時間手術的需要和維持術后鎮(zhèn)痛的優(yōu)點［9］，因而在剖宮產手術中應用越來越多［10，11］。本文結果顯示，觀察組的麻醉效果、麻醉起效時間、肌肉松弛效果明顯優(yōu)于對照組，提示腰硬聯(lián)合麻醉的效果明顯優(yōu)于硬膜外麻醉。本文結果與國內［12］、國外學者［13］的研究結果一致。

盡管腰硬聯(lián)合麻醉具有以上優(yōu)點，但是腰硬聯(lián)合麻醉同其他的椎管內麻醉一樣，都極易發(fā)生低血壓。麻醉阻滯平面的高低與低血壓的發(fā)生率密切相關［14］。本文結果顯示低血壓的發(fā)生率為16.28%。造成低血壓的原因一方面是麻醉后外周血管擴張、血液在外周血管淤滯；另一方面是麻醉后子宮及子宮周圍的組織松弛壓迫下腔靜脈，這兩方面的因素均使回心血量減少，心臟射血量下降所致。血壓過低不僅會影響產婦心、腦、腎的血液供應，使各重要臟器血流灌注不足，引起惡心、嘔吐、暈厥，甚至危及產婦的生命安全。而且血壓過低還可導致胎盤低灌注，造成胎兒宮內缺血缺氧，出現(xiàn)宮內窘迫及酸中毒，嚴重的宮內窘迫可能會造成新生兒缺血缺氧性腦病，引起智力和功能障礙。周愛國［15］等報道胎兒取出前產婦收縮壓低于100mmHg持續(xù)2min以上會導致新生兒1min Apgar評分下降。因此術中維持血壓的穩(wěn)定對保障新生兒的身體健康，具有重要的意義。本文中，觀察組的低血壓發(fā)生率高于對照組，新生兒1min Apger評分≤7分的發(fā)生率也高于對照組，但經比較差異均無統(tǒng)計學意義。目前有關剖宮產時低血壓對胎兒影響方面的研究較少，需要更大型的多中心對照研究來加以論證。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉比硬膜外麻醉效果好，且對產婦及胎兒影響小，是剖宮產時比較理想的麻醉方式，值得臨床推廣應用。

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