無(wú)痛分娩用于疤痕子宮中孕引產(chǎn)的臨床分析

徐映鋒 吳 俊 祝 娟 湖北省隨州市婦幼保健院婦產(chǎn)科 441300

隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增加，疤痕子宮再次妊娠日益增多，妊娠中期需終止妊娠的患者數(shù)量也隨之增多。為探討疤痕子宮中孕引產(chǎn)的安全、有效、減輕疼痛的方法，我院將無(wú)痛分娩技術(shù)聯(lián)合米非司酮配伍利凡諾應(yīng)用于疤痕子宮中孕引產(chǎn)，取得了較好的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2012年1月－2014年2月收住院剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮中期妊娠自愿要求引產(chǎn)的183例患者，按知情同意原則分成3組：（1）無(wú)痛分娩聯(lián)合米非司酮配伍利凡諾引產(chǎn)組（A組）66例；（2）米非司酮配伍利凡諾引產(chǎn)組（B組）60例；（3）對(duì)照組57例利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)。3組均有第1次子宮下段剖宮產(chǎn)史，術(shù)后至本次妊娠的時(shí)間大于1年，剖宮產(chǎn)術(shù)后傷口愈合好，術(shù)后恢復(fù)情況好，患者孕周16～27周，年齡19～38歲，平均年齡27歲。所有患者均無(wú)米非司酮、利凡諾、羊膜腔穿刺腰硬聯(lián)合麻醉手術(shù)禁忌證。3組在孕齡、孕產(chǎn)次、年齡及受孕時(shí)間間距上均無(wú)明顯差異。無(wú)明顯骨盆狹窄畸形，引產(chǎn)前常規(guī)檢查血、尿常規(guī)，凝血功能及肝腎功能，B超了解胎兒大小及羊水、胎盤(pán)附著部位，排除前置胎盤(pán)及胎盤(pán)附著于子宮切口疤痕處，排除先兆子宮破裂，排除疤痕處妊娠，患者子宮疤痕處肌層的連續(xù)性均勻?qū)ΨQ(chēng)，疤痕處厚度＞0.3cm。

1.2 方法 A組：入院當(dāng)天空腹口服米非司酮50mg，1次／8h共3次，服藥前后2h保持空腹，并行利凡諾100mg羊膜腔內(nèi)注射，B超檢查宮內(nèi)胎兒及附屬物，并在B超引導(dǎo)下操作行羊膜腔內(nèi)注藥。患者出現(xiàn)規(guī)律的宮縮，醫(yī)生要密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)進(jìn)行陰道檢查，了解宮口開(kāi)大程度，宮口開(kāi)大1.0cm開(kāi)始使用0.1%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼0.4μg／ml硬膜外自控鎮(zhèn)痛；B組：入院當(dāng)天空腹口服米非司酮并行利凡諾100mg羊膜腔內(nèi)注射用藥方法同上述；對(duì)照組：?jiǎn)涡欣仓Z100mg羊膜腔內(nèi)注射，羊膜腔內(nèi)注射用藥方法同上述。3組用藥后嚴(yán)密觀察宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間、胎兒胎盤(pán)組織排出時(shí)間、藥物不良反應(yīng)及陰道流血量、引產(chǎn)成功率、疼痛程度和相關(guān)并發(fā)癥，胎盤(pán)胎膜組織殘留者需行清宮術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià) （1）引產(chǎn)時(shí)間：分為宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間和總產(chǎn)程。宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間為入院開(kāi)始用藥至宮縮開(kāi)始出現(xiàn)的時(shí)間；總產(chǎn)程為宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)起至胎兒胎盤(pán)組織娩出的總時(shí)間。（2）胎盤(pán)胎膜組織殘留率。胎盤(pán)胎膜組織娩出后檢查胎盤(pán)胎膜完整性，產(chǎn)后3d行B超檢查，如有組織殘留則行清宮術(shù)。（3）陰道流血量：胎兒排出后24h內(nèi)陰道流血的量，陰道總流血量用稱(chēng)重法統(tǒng)計(jì)。（4）引產(chǎn)成功率（開(kāi)始用藥后72h內(nèi)未排胎為引產(chǎn)失?。?。（5）引產(chǎn)并發(fā)癥：疤痕子宮破裂、宮頸裂傷。（6）用藥不良反應(yīng)：宮縮過(guò)強(qiáng)、惡心、嘔吐、發(fā)熱等。（7）患者疼痛程度：采用口述疼痛評(píng)分法（VPS）評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，0～3分為滿意；4～7分為較差；8～10分為無(wú)效。請(qǐng)患者分別于給藥前1min，給藥后5、10、20、30min及分娩時(shí)自身測(cè)定，于分娩結(jié)束時(shí)總體評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 引產(chǎn)時(shí)間及胎盤(pán)胎膜組織殘留情況 A組和B組與

對(duì)照組相比宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間短、胎盤(pán)胎膜組織殘留率低、引產(chǎn)成功率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組與B組和對(duì)照組比較總產(chǎn)程時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組患者宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間和總產(chǎn)程時(shí)間及胎盤(pán)胎膜殘留率比較（±s）

表1 3組患者宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間和總產(chǎn)程時(shí)間及胎盤(pán)胎膜殘留率比較（±s）

注：＊與A組和B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；Δ與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

組別 n 宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間（h）總產(chǎn)程（h）胎盤(pán)胎膜殘留〔n（%）〕A組 66 18.3±4.8 18.4±5.11Δ 7（10.6）B組 60 18.1±2.7 32.56±7.8 8（13.3）對(duì)照組 57 27.9±6.9＊ 34.51±6.9 17（29.82）＊

2.2 陰道流血量及引產(chǎn)成功率 采用稱(chēng)重法計(jì)算胚胎娩出后24h內(nèi)陰道流血量，3組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組、B組均引產(chǎn)成功，成功率100.0%，對(duì)照組引產(chǎn)成功54例，成功率94.7%，A組和B組引產(chǎn)成功率高于對(duì)照組。

2.3 引產(chǎn)藥物不良反應(yīng)和相關(guān)并發(fā)癥 A組有2例服米非司酮后出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐，無(wú)需特殊處理均能自行好轉(zhuǎn)；B組1例服米非司酮后出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐，無(wú)需特殊處理；對(duì)照組宮頸裂傷發(fā)生1例，經(jīng)比較3組不良反應(yīng)和相關(guān)并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3組均無(wú)子宮破裂及產(chǎn)后大出血發(fā)生。

2.4 患者疼痛程度 對(duì)疼痛程度、鎮(zhèn)痛效果評(píng)分采用口述疼痛評(píng)分法（VPS），0～3分為滿意，A組病例數(shù)量明顯多于B組和對(duì)照組，A組疼痛效果達(dá)到滿意的患者數(shù)量明顯多于其他兩組，鎮(zhèn)痛效果確切，A組與B組和對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；4～7分為較差，3組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；8～10分為無(wú)效，A組病例數(shù)量明顯少于B組和對(duì)照組，A組鎮(zhèn)痛效果確切，與B組和對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），3組產(chǎn)婦自評(píng)鎮(zhèn)痛效果見(jiàn)表2。

3 討論

近年來(lái)大量文獻(xiàn)報(bào)道無(wú)痛分娩技術(shù)安全有效、操作簡(jiǎn)單、鎮(zhèn)痛效果確切、起效快、能有效縮短產(chǎn)程時(shí)間及降低剖宮產(chǎn)率等，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于妊娠晚期分娩過(guò)程中。筆者將分娩鎮(zhèn)痛用于疤痕子宮中孕引產(chǎn)治療，有效地減輕患者疼痛從而消除患者對(duì)引產(chǎn)過(guò)程的焦慮緊張情緒，0.1%羅哌卡因復(fù)合芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用不明顯，下肢活動(dòng)自如，可自由行走，并可增加患者舒適感和宮縮，有利于胎兒胎盤(pán)組織下降，并可使骨盆肌肉韌帶松弛，明顯縮短產(chǎn)程。

表2 患者自身評(píng)估的鎮(zhèn)痛效果評(píng)分〔n（%）〕

妊娠中期時(shí)胎兒胎盤(pán)已形成，體內(nèi)產(chǎn)生的大量孕酮使子宮處于穩(wěn)定狀態(tài)，體內(nèi)大量的催產(chǎn)素酶使進(jìn)入的外源性催產(chǎn)素很快被滅活，因此不易誘導(dǎo)出宮縮［1］。利凡諾用于中孕引產(chǎn)的作用機(jī)制是通過(guò)引起子宮收縮，殺死胎兒，胎盤(pán)組織變性壞死等機(jī)制達(dá)到引產(chǎn)效果［2］。妊娠中期宮頸尚未成熟，從而導(dǎo)致宮縮與宮頸擴(kuò)張不能同步進(jìn)行，宮頸擴(kuò)張的潛伏期延長(zhǎng)［3］。子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕組織使子宮下段局部的肌層組織彈性及延伸性下降，進(jìn)一步增加了宮頸的擴(kuò)張難度，強(qiáng)烈持續(xù)的宮縮作用于尚未成熟的宮頸，可導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)及造成子宮下段疤痕處破裂或?qū)m頸裂傷。米非司酮作為孕激素受體的拮抗劑，具有抗孕激素及抗糖皮質(zhì)激素作用［4］。米非司酮增加了子宮對(duì)前列腺素的敏感性，促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素的釋放，使子宮自發(fā)性收縮，彌補(bǔ)了單純使用利凡諾引產(chǎn)時(shí)因?qū)m縮非自發(fā)性易出現(xiàn)強(qiáng)直性宮縮和不協(xié)調(diào)性宮縮的缺點(diǎn)，從而減少了子宮破裂、宮頸裂傷等相關(guān)并發(fā)癥。同時(shí)米非司酮具有使宮頸組織的膠原纖維發(fā)生降解的作用，從而促進(jìn)宮頸成熟，同時(shí)軟化和擴(kuò)張宮頸，明顯縮短產(chǎn)程，降低宮頸裂傷率［5］。米非司酮能同時(shí)使蛻膜組織、絨毛組織完整大片排出，減少胎盤(pán)胎膜組織殘留。通過(guò)大量的臨床觀察發(fā)現(xiàn)米非司酮配伍利凡諾引產(chǎn)使宮縮與宮頸擴(kuò)張相互協(xié)調(diào)，用于疤痕子宮中孕引產(chǎn)安全有效。

無(wú)痛分娩聯(lián)合米非司酮配伍利凡諾引產(chǎn)，用于疤痕子宮中孕引產(chǎn)方法安全有效、宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間短、產(chǎn)程短、引產(chǎn)成功率高、胎盤(pán)胎膜殘留率低、鎮(zhèn)痛效果確切，明顯減輕患者痛苦，是一種比較理想的引產(chǎn)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］王成霞，顧俊杰.米非司酮配合羊膜腔內(nèi)利凡諾爾注射終止疤痕子宮中期妊娠的臨床觀察〔J〕.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2004，13（2）：156.

［2］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：2586－2592，2845－2846.

［3］郝翠云，孫美珍.米非司酮與利凡諾聯(lián)合應(yīng)用于中孕引產(chǎn)效果觀察〔J〕.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1998，14：309－310.

［4］樂(lè)杰，主編.婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：374.

［5］錢(qián)芳.米非司酮對(duì)胎兒的影響〔J〕.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2004，12（1）：61－62.