風(fēng)險案例模擬教學(xué)在心內(nèi)科護(hù)理實習(xí)帶教中的應(yīng)用

金麗紅，鄭曉佳，趙素玉，潘 華

（麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水323000）

風(fēng)險案例模擬教學(xué)在心內(nèi)科護(hù)理實習(xí)帶教中的應(yīng)用

金麗紅，鄭曉佳，趙素玉，潘 華

（麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水323000）

為提高護(hù)生的風(fēng)險防御能力，降低護(hù)理風(fēng)險的發(fā)生，將在心內(nèi)科病房實習(xí)的2008級護(hù)生分為對照組和試驗組，對照組采用傳統(tǒng)臨床帶教法，試驗組護(hù)生實施風(fēng)險案例模擬教學(xué)法，采用理論考試、操作考試和座談?wù){(diào)查自我評價。結(jié)果表明，試驗組護(hù)生理論和操作成績優(yōu)于對照組（P＜0.05），座談自我評價中多數(shù)學(xué)生對風(fēng)險案例模擬教學(xué)法持肯定態(tài)度，認(rèn)為此方法可以提高風(fēng)險防御能力，提升臨床綜合能力，保證護(hù)理帶教安全質(zhì)量。

風(fēng)險案例；模擬教學(xué)；護(hù)理實習(xí)

護(hù)理風(fēng)險是指醫(yī)院內(nèi)患者在護(hù)理過程中可能發(fā)生的一切不安全事件［1］。心內(nèi)科患者病情復(fù)雜多變，存在較大的安全隱患。護(hù)士是高風(fēng)險職業(yè)，護(hù)生更是發(fā)生護(hù)理風(fēng)險的高危人群。應(yīng)用模擬教學(xué)訓(xùn)練，使學(xué)生早期接觸臨床，盡早進(jìn)入護(hù)士角色，克服恐慌心理，縮短理論與實踐距離［2］。為了提高護(hù)生的風(fēng)險防御能力，我院心內(nèi)科自2010年開始采用風(fēng)險案例模擬教學(xué)方法，收到良好的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取在心內(nèi)科實習(xí)的2008級護(hù)理專科大三學(xué)生以及中專三年級臨床實習(xí)生為研究對象，采用隨機(jī)取樣，設(shè)立試驗組和對照組。試驗組護(hù)生36名，其中男生3名，女生33名，大專學(xué)生16名，中專學(xué)生20名；對照組護(hù)生35名，其中男生2名，女生33名，大專學(xué)生15名，中專學(xué)生20名。在心內(nèi)科實習(xí)時間均為1個月。帶教老師由心內(nèi)科工作5年以上，具有大專學(xué)歷及護(hù)師職稱，臨床實踐經(jīng)驗豐富，理論知識掌握充分的護(hù)理人員擔(dān)任。試驗組采用風(fēng)險案例模擬教學(xué)，對照組采用傳統(tǒng)臨床帶教法。

1.2 風(fēng)險案例模擬教學(xué)的實施方法

1.2.1 風(fēng)險案例的選擇和設(shè)計 試驗組結(jié)合大綱規(guī)定，選擇心內(nèi)科具有代表性的病例如高血壓、心肌梗塞護(hù)理過程中的風(fēng)險案例，重點設(shè)計高血壓患者護(hù)理過程中存在的操作風(fēng)險如微泵速度控制錯誤、舌下含服藥物部位錯誤、血壓測量匯報錯誤等；心肌梗塞患者血管活性藥物外滲損傷、自行下床突發(fā)心跳驟停等安全風(fēng)險案例。所設(shè)計的風(fēng)險案例環(huán)節(jié)與護(hù)士個人操作或思維關(guān)聯(lián)較密切，比較符合護(hù)生在臨床的護(hù)理活動現(xiàn)狀。

1.2.2 模擬案例的實施程序 如案例：一位高血壓患者，血壓 200/110mmHg，醫(yī)囑微量泵 0.9%NS 50mL+硝酸甘油10mg應(yīng)用4小時。模擬設(shè)計風(fēng)險環(huán)節(jié)：護(hù)生在操作微量泵過程中對微泵小數(shù)點顯示不熟悉，將速度調(diào)節(jié)錯誤，導(dǎo)致短時應(yīng)用藥物劑量過大；護(hù)生血壓監(jiān)測不及時患者出現(xiàn)血壓下降過快不良反應(yīng)；醫(yī)囑給予硝苯地平片含服，護(hù)生將藥片放置患者舌上，未及時吸收導(dǎo)致降壓效果不佳；護(hù)生在測量血壓時操作不規(guī)范導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確，影響病情判斷延誤治療，測量時血壓計擺放位置不妥翻倒致患者頭面部外傷；宣教不到位患者發(fā)生體位性低血壓致跌倒等事件。案例風(fēng)險環(huán)節(jié)實行情景還原，采用視頻及幻燈片形式進(jìn)行集中講座，視頻制作由科室喜愛表演的護(hù)理人員完成，帶教老師對篩選的風(fēng)險案例所發(fā)生的經(jīng)過進(jìn)行詳細(xì)描述。進(jìn)行風(fēng)險案例模擬遞進(jìn)式提問時，護(hù)生聚精會神，進(jìn)入案例情景原因分析時，認(rèn)真思考，發(fā)言踴躍，對案例發(fā)生的不良后果深表遺憾，達(dá)到老師與護(hù)生的互動效果。

1.2.3 模擬案例的教學(xué)方式 對設(shè)計的風(fēng)險案例情景進(jìn)行逐一描述，如患者情況、事件背景、發(fā)生損傷結(jié)果等，對案例展開分析、討論，針對風(fēng)險案例的情景采用啟發(fā)式教學(xué)，讓護(hù)生們充分展開討論，挖掘發(fā)生時的主客觀原因，最后老師總結(jié)，并從中提煉經(jīng)驗教訓(xùn)，講解規(guī)范化的預(yù)防措施，避免類似風(fēng)險事件的再次發(fā)生［3］。帶教老師模擬設(shè)置各種不安全場景遞進(jìn)式提問，最大限度發(fā)揮護(hù)生主觀能動性，體現(xiàn)“教師主導(dǎo)，學(xué)生主體”，培養(yǎng)學(xué)生建立系統(tǒng)、連貫的學(xué)習(xí)理念與方法［4］。

1.3 對照組教學(xué)方法

對照組采用實踐教學(xué)與理論授課相結(jié)合的方式，以集中小講課與實際護(hù)理操作示范為主，隨機(jī)性較大，遇到什么教什么。

1.4 教學(xué)效果評價

采用理論考試、操作考試和座談?wù){(diào)查。理論和操作考試均在實習(xí)結(jié)束出科前進(jìn)行，理論內(nèi)容包括心內(nèi)科專科知識及安全知識，采用閉卷式考試，總分100分。操作技能考核由帶教總干事統(tǒng)一按規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)完成，項目包括微量泵操作、生命體征測量，每項總分100分。最后由帶教總干事負(fù)責(zé)學(xué)生座談，以了解學(xué)生對風(fēng)險案例模擬教學(xué)法的態(tài)度和看法，發(fā)放問卷36份，收回36份。

2 結(jié)果

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理。試驗組護(hù)生的理論知識、操作技能考核評分均優(yōu)于對照組護(hù)生（P＜0.05），見表1。通過座談?wù){(diào)查，多數(shù)學(xué)生對風(fēng)險案例模擬教學(xué)法在心內(nèi)科病房實習(xí)帶教中的運(yùn)用持肯定態(tài)度，認(rèn)為此方法可提高護(hù)生多方面的能力，尤其是風(fēng)險防御能力，見表2。經(jīng)過3年的模擬教學(xué)，每年有70多名護(hù)生進(jìn)入心內(nèi)科臨床實習(xí)，無1名學(xué)生發(fā)生護(hù)理差錯及護(hù)理糾紛。

表1 兩組護(hù)生理論知識、操作技能評分（±SD，分）

表1 兩組護(hù)生理論知識、操作技能評分（±SD，分）

項目 試驗組 對照組 t P護(hù)理理論 86.6±2.7 82.2±4.5 4.855 0.027護(hù)理操作 87.1±2.4 79.1±4.5 9.344 0.017

表2 試驗組學(xué)生對風(fēng)險案例模擬教學(xué)法的評價（N=36）

3 討論

本次研究表明，與傳統(tǒng)的臨床帶教相比，風(fēng)險案例模擬教學(xué)具有以下優(yōu)勢：

3.1 能提高護(hù)生風(fēng)險防御能力

錢萍等［5］對178名護(hù)理人員就護(hù)理差錯發(fā)生的環(huán)節(jié)、人群、意識、時段四方面進(jìn)行了問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)實習(xí)護(hù)生屬于發(fā)生護(hù)理風(fēng)險的高危人群。對護(hù)生采取風(fēng)險案例模擬教學(xué)，為學(xué)生提供逼真實踐場景［6］，對護(hù)生的操作技能、應(yīng)變技能培養(yǎng)是一種有力的促進(jìn)，是一種先知先行的良好教學(xué)模式。圍繞案例過程中存在的不足因素，風(fēng)險隱患環(huán)節(jié)進(jìn)行提前糾正預(yù)演，有針對性地加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)管理，能快速提高實習(xí)護(hù)生的臨床思維判斷能力。本次研究表明，試驗組有94.4%的學(xué)生認(rèn)為此種方法可以提高風(fēng)險防御能力，有效保證了心內(nèi)科護(hù)理帶教的安全質(zhì)量。

3.2 能提高護(hù)生實踐綜合能力

在校護(hù)理課程中缺少風(fēng)險教育，臨床帶教老師注重基礎(chǔ)技能、患者病情觀察等方面的授教，忽略了風(fēng)險防御能力的培養(yǎng)。通過風(fēng)險案例模擬教學(xué)，使學(xué)生從中獲得了評判性思維能力的實際鍛煉，能深入理解記憶，提高記憶效果，使學(xué)生的臨床綜合能力進(jìn)一步提高［7-8］。本次研究表明，試驗組有86.1%的學(xué)生認(rèn)為此種方法可以提高實踐操作能力，有72.2%的學(xué)生認(rèn)為此種方法可以提高主動學(xué)習(xí)能力，有75.0%的學(xué)生認(rèn)為此種方法可以提高突發(fā)事件應(yīng)急能力。

3.3 能提高專業(yè)操作規(guī)范性、嚴(yán)謹(jǐn)性

模擬教學(xué)是一種具有嚴(yán)謹(jǐn)工作程序的訓(xùn)練模式。風(fēng)險案例模擬使學(xué)生對錯誤發(fā)生的成因及相關(guān)環(huán)節(jié)印象深刻，培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟僮髁?xí)慣，發(fā)現(xiàn)錯誤的敏銳素質(zhì)以及細(xì)致的工作態(tài)度［9］，使學(xué)生護(hù)理工作規(guī)范化、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化。通過模擬訓(xùn)練，能引發(fā)護(hù)生的換位思考，自覺掌握各操作規(guī)范，做到既對自己的行為負(fù)責(zé)，又對患者的健康負(fù)責(zé)。護(hù)生有了良好的安全意識，自覺參與同質(zhì)化操作技術(shù)訓(xùn)練，能提前發(fā)現(xiàn)并排除風(fēng)險隱患，減少和杜絕差錯事故的發(fā)生。

總之，風(fēng)險案例模擬教學(xué)對提高護(hù)理實習(xí)質(zhì)量，保障患者安全有著重要的作用，在臨床實習(xí)過渡到單獨實踐護(hù)理工作中起到重要的橋梁作用，能增強(qiáng)護(hù)生在護(hù)理服務(wù)活動中的風(fēng)險防范意識和責(zé)任意識，提高護(hù)生風(fēng)險防御能力，降低臨床風(fēng)險的發(fā)生。但我們也發(fā)現(xiàn)，在實踐中，風(fēng)險案例模擬教學(xué)的評價方法尚有待進(jìn)一步完善，座談?wù){(diào)查內(nèi)容有待進(jìn)一步設(shè)計收集，對案例的程序化實施有待進(jìn)一步規(guī)范。

［1］余珍華，魏彩虹.ICU病房護(hù)理風(fēng)險與對策［J］.實用醫(yī)技雜志，2007，14（12）：1602-1603.

［2］吳麗萍，張建軍.應(yīng)用綜合模擬人進(jìn)行急診急救技能訓(xùn)練的實踐與認(rèn)識［J］.中國醫(yī)學(xué)教育雜志，2007，27（2）：96-97.

［3］王國權(quán)，范靜，仲慧.情景化教學(xué)提高實習(xí)護(hù)士抵御護(hù)理風(fēng)險的能力［J］.護(hù)理學(xué)報，2007，14（1）：30.

［4］王超男，毛春節(jié)，王怡紅，等.案例教學(xué)法在臨床急診護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（35）：4462-4463.

［5］錢萍，丁易學(xué)，朱曉萍，等.護(hù)理差錯高危因素的調(diào)查分析及防范對策［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17（2）：99.

［6］金麗紅，潘華，趙素玉，等.死亡案例模擬急救在年資護(hù)士應(yīng)急能力培訓(xùn)中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（12）：1074.

［7］陳再蓉，郭克莉，護(hù)理專業(yè)課模擬情境教學(xué)法的嘗試［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2006，24（22）：114-115.

［8］馬偉光，梁濤，陳京立，等.以學(xué)生為主體設(shè)計情景模擬教學(xué)病例的效果評價［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47（3）：258-260.

［9］李蕾，郭蔚，曾曉斌，等.模擬教學(xué)對護(hù)生實習(xí)護(hù)理差錯影響的調(diào)查［J］.職教論壇，2010，（2）：95-96.

The application of the risk case simulation in nursing practice teaching in cardiology department

JIN Lihong ，ZHENG Xiaojia，ZHAO Suyu ，PAN hua
（The People’s Hospital of Lishui，Zhejiang 323000，China）

To improve practice nurses’ability in risk defense and reduce the nursing risks.Practice nurses were divided into test and control group.The traditional teaching method was used in control group.The risk case simulation teaching method was used in test group.Academic exam，clinical practice exam and questionnaires were used for the assessment.The academic and clinical practice exam scores in test group were significantly higher than control group.The risk case simulation teaching method can improve the risk defense ability，clinic integrated ability and ensure safety in clinical nursing teaching.

risk case；smulation teaching；nrsing practice

G642.44

B

1672-0024（2014）03-0024-03

金麗紅（1971-），女，浙江麗水人，本科，副主任護(hù)師。研究方向：護(hù)理管理