美國(guó)醫(yī)療在努力做什么

吉爾伯特·馬奇（美國(guó)）

美國(guó)的醫(yī)療體系可能是最貴的醫(yī)療體系，所以面臨很大的壓力：提供更好、更有效的醫(yī)療，同時(shí)還要降低價(jià)格。

美國(guó)GDP的18%都進(jìn)入到醫(yī)療花費(fèi)之中，這不是一個(gè)可持續(xù)發(fā)展的模式。實(shí)際上，我們現(xiàn)在正考慮在3%～4%的GDP花費(fèi)（中國(guó)的比例）與美國(guó)18%之間做一個(gè)平衡。

在這種巨大的壓力下，美國(guó)醫(yī)療體系要把醫(yī)療行為從“集鎮(zhèn)醫(yī)療”逐步轉(zhuǎn)移到“社區(qū)醫(yī)療”，而且要進(jìn)行人口健康管理。

對(duì)醫(yī)生的評(píng)價(jià)基于患者評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)

美國(guó)發(fā)展的是以患者為中心的醫(yī)療模式。整個(gè)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的設(shè)置是以患者及其家人為中心進(jìn)行的，醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的愿望都不是特別重要，最重要的是，在醫(yī)療過(guò)程中患者的想法。

對(duì)醫(yī)生的評(píng)價(jià)同樣基于患者的評(píng)價(jià)。其中包括患者直接的滿意度反饋信息、患者安全等方面。比如，作為一名醫(yī)生，我在去見(jiàn)患者之前，是否事先清洗了手；作為一名職業(yè)醫(yī)生，我是否尊重醫(yī)療機(jī)構(gòu)所設(shè)立的一些“關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的守則和指南”；而我是不是一個(gè)哈佛的醫(yī)學(xué)教授，則完全不在對(duì)我的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)中。

對(duì)醫(yī)療檢測(cè)技術(shù)的使用，我們非常審慎。在美國(guó)的醫(yī)療體系里，你不能很簡(jiǎn)單地就給患者開(kāi)出要做某種檢查，電腦系統(tǒng)會(huì)有一些問(wèn)題自動(dòng)向醫(yī)生提問(wèn)：“為什么要給患者開(kāi)這樣的檢查？”“通過(guò)這個(gè)檢測(cè)你想要了解什么樣的狀況？”而且會(huì)建議可替代的一些更好的檢查方式。我們不是完全將醫(yī)療依賴于高科技的檢測(cè)設(shè)備，而是通過(guò)更大的努力來(lái)限制或者審查過(guò)于昂貴的醫(yī)療檢測(cè)。

醫(yī)療質(zhì)量在醫(yī)療體系中涉及各方面的指數(shù)。比如，就算你是最好的外科醫(yī)生，如果說(shuō)你沒(méi)有一個(gè)訓(xùn)練有素的護(hù)理團(tuán)隊(duì)很好地照顧患者，醫(yī)生所付出的努力可能就達(dá)不到最好的結(jié)果。

減少住院時(shí)間

大家可能都了解，大約80%的醫(yī)療花費(fèi)往往是花在10%的人群身上的。我們?cè)谡麄€(gè)醫(yī)療體系中開(kāi)展了一個(gè)項(xiàng)目，嘗試進(jìn)行人口的健康管理。

我們指定護(hù)士協(xié)助管理項(xiàng)目參與者的健康狀況，結(jié)果這些人的醫(yī)療花費(fèi)降低了16%，患者滿意度提升了12%，患者死亡率降低了5%。這并不是基于某一個(gè)醫(yī)生的努力而做到的，而是通過(guò)提供連續(xù)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療而取得的成就。

如果能夠在降低成本，提升患者滿意度，同時(shí)又降低死亡率這幾方面都做到的話，那就證明這個(gè)方法是正確的。這個(gè)項(xiàng)目最大的成就是縮短了患者住院治療的時(shí)間。

在中國(guó)，一般平均住院時(shí)間可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)在美國(guó)可以接受的住院時(shí)間，住院的時(shí)間長(zhǎng)并不意味著提供了最佳的醫(yī)療質(zhì)量。

健康管理是一個(gè)長(zhǎng)期的概念，具體來(lái)說(shuō)，我們對(duì)病人有長(zhǎng)期的醫(yī)療護(hù)理措施。比如，心臟病患者在出院回家之前，我們會(huì)給他做詳細(xì)的健康教育。在我的患者的電子病例中，我必須親自去記錄患者的吸煙歷史，以及我采取了哪些措施以幫助患者戒煙。如果患者出院時(shí)，我給患者的藥物并不是最佳藥物的話，電腦會(huì)自動(dòng)顯示訊息：“為什么要給患者這個(gè)藥物？”

醫(yī)療信息可以有效協(xié)助醫(yī)生管理患者的健康，讓醫(yī)生知道怎么樣給患者提供更好的醫(yī)療管理服務(wù)，也提醒醫(yī)生什么時(shí)候該檢查患者的膽固醇水平、血壓水平等等，而且患者也能夠進(jìn)入并打開(kāi)醫(yī)療系統(tǒng)看到這些信息。

從一個(gè)醫(yī)生的視角而言，我認(rèn)為，健康管理真正成功的意義在于能夠讓醫(yī)生和患者都成為整個(gè)疾病護(hù)理中的一部分，讓患者本人承擔(dān)義務(wù)。

對(duì)患者的教育，以及與患者的溝通，也是重要的一部分。在整個(gè)醫(yī)療體系中，我們有很強(qiáng)大的信息體系，患者可以直接了解他們所有的病例信息?；颊呖赡芙o我打電話說(shuō)，“你寫在上面的東西并不是我的意思，現(xiàn)在我想要說(shuō)的才是我真正想要表達(dá)的意思?！?/p>

團(tuán)隊(duì)合作

醫(yī)療體系取得成功最關(guān)鍵的核心因素是由一個(gè)團(tuán)隊(duì)來(lái)給患者提供最佳的醫(yī)療，包括護(hù)理人員、醫(yī)生，以及其他醫(yī)療人員。

我一直在給患者進(jìn)行心臟移植手術(shù)，同時(shí)我也負(fù)責(zé)培訓(xùn)護(hù)士如何來(lái)操作這些項(xiàng)目。這些培訓(xùn)技能合格的護(hù)士，即使在沒(méi)有醫(yī)生的緊急狀況下，也能作出正確的處理。

美國(guó)醫(yī)療體系是多學(xué)科協(xié)作的模式，不論是放療專家還是腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科專家，以及護(hù)理、社工等等，都在一起協(xié)調(diào)工作，貫穿于病人的整個(gè)醫(yī)療救護(hù)。

綜合而言，未來(lái)醫(yī)療健康市場(chǎng)的趨勢(shì)，是要以患者為中心，有一個(gè)整合的醫(yī)療體系，是一個(gè)多學(xué)科協(xié)作的模式，并通過(guò)良好的信息技術(shù)系統(tǒng)來(lái)提供最佳支撐。（作者系哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授、國(guó)際醫(yī)療聯(lián)盟體系國(guó)際部（PHI）總裁兼首席執(zhí)行官，本文是他最近的一次演講，由《瞭望東方周刊》記者呂爽記錄并整理，有刪節(jié)。）endprint