結(jié)腸透析聯(lián)合開同片對(duì)慢性腎臟病4期患者的影響

王 杰，張有才，郭仲琴，李杜君，范 翔，李珍珍，馬 蘭

(焦作市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河南 焦作 454002）

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，慢性腎臟病占我國總?cè)丝诘?/10，總數(shù)已超過1億。一些大中城市近年的流行病調(diào)查研究顯示，目前我國慢性腎臟病 (chronic kidney disease，CKD）的發(fā)病率正在逐年增加，已成為嚴(yán)重威脅人們健康的公共衛(wèi)生問題。目前針對(duì)尿毒癥患者的治療已形成了較為成熟的方案，但對(duì)慢性腎臟病4期的治療尚無有效的方法。本研究通過對(duì)慢性腎臟病4期患者采取結(jié)腸透析聯(lián)合開同片治療，探討其對(duì)該類患者生活的影響。

1 一般資料

1.1 臨床資料 2013年1～10月在焦作市人民醫(yī)院進(jìn)行結(jié)腸透析的患者40例，其中男性23例，女性17例，年齡23～62歲，平均(55±15.3）歲，腎小球率過濾(GFR）(19.24±6.19）mL/(min·1.73 m2）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 符合采用EPI公式估算腎小球率過濾≥15 mL/(min·1.73 m2），＜30 mL/(min·1.73 m2）的CKD 4期慢性腎臟病患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＜18歲或＞75歲;②伴有嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重感染、惡性高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥者;③未得到有效控制的嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂者;④重癥痔瘡、肛裂、腸道內(nèi)惡性腫瘤近期有腸道及肛門出血者;⑤近期有結(jié)腸、直腸手術(shù)者;⑥妊娠期及哺乳期女性。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療 給予低鹽、低優(yōu)蛋白飲食，根據(jù)患者具體情況給予控制高血壓、改善鈣磷代謝紊亂、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、改善貧血、糾正營養(yǎng)不良等對(duì)癥支持治療。

2.2 結(jié)腸透析治療 在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上行結(jié)腸透析治療:①腸道清洗:將37℃左右的潔凈清水灌入腸道，按直腸與降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、全結(jié)腸的順序分四階段進(jìn)行腸道清洗，每階段用時(shí)約5～8 min，總用水量約15 L;②結(jié)腸透析:將按比例配置好的適量透析液注入患者結(jié)腸，囑患者適當(dāng)保留后將其排出，重復(fù)數(shù)次，此過程需時(shí)約1 h，用透析液約8 L;③尿毒清保留灌腸:將尿毒清保留灌腸液(尿毒清，10g/袋，康臣公司生產(chǎn)）約200 mL導(dǎo)入高位結(jié)腸內(nèi)保留灌腸，保留時(shí)間盡可能長。④治療時(shí)間:整個(gè)透析時(shí)間約1.5～2 h，隔日1次，共3個(gè)月。

2.3 開同服用方法 開同(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20 041442）每天3次，每次4片，用餐期間整片吞服。

3 觀察指標(biāo)

3.1 血液指標(biāo) 在開始及3個(gè)月末對(duì)所有患者進(jìn)行血紅蛋白，人血白蛋白，血肌酐，尿素，血鈣，血磷水平檢測。

3.2 主觀綜合性營養(yǎng)評(píng)估(subjective global assessment，SGA） 在開始和3個(gè)月后進(jìn)行SGA評(píng)估，根據(jù)體重變化、飲食變化、消化道癥狀、與飲食有關(guān)的功能障礙及功能異常來判定患者的營養(yǎng)等級(jí)，分為營養(yǎng)良好(A）、輕度營養(yǎng)不良(B）和重度營養(yǎng)不良(C）。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，所有數(shù)據(jù)均需進(jìn)行方差齊性分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(）表示。治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)應(yīng)用中位值(IQR）表示，治療前后比較應(yīng)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料應(yīng)用構(gòu)成比，構(gòu)成比數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

經(jīng)過3個(gè)月治療，血肌酐、尿素、血磷較前下降，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。血紅蛋白、人血白蛋白、血鈣較前上升，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。主觀綜合性營養(yǎng)評(píng)估明顯改觀，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表1 治療前后血肌酐、尿素及P3+的變化 (n=40，）

表1 治療前后血肌酐、尿素及P3+的變化 (n=40，）

注:與治療前相比，1）P＜0.05。

BUN(c/mmol·L-1）Scr(c/μmol·L-1）P3+(c/mmol·L-1）21.26±2.45 595.37±80.76 1.97±0.71治療后 19.53±1.511）540.49±103.271）1.69±0.281）下降率治療前/% 8.13±1.06 9.21±2.42 14.21±8.12

6 討論

目前CKD 1～3期的治療重點(diǎn)是減少尿蛋白、控制高血壓、延緩腎功能進(jìn)展及保護(hù)心腦等靶器官;一旦進(jìn)入CKD 4期，病程進(jìn)展速度明顯加快，而且目前對(duì)CKD 4期尚無完整有效的治療方案，再加上部分患者由于恐懼透析治療而在此期產(chǎn)生治療抵抗心理，使得CKD 4期的病情控制效果進(jìn)一步減弱，很多患者往往在很短時(shí)間內(nèi)即進(jìn)入終末期腎病而不得不采用血液透析、腹膜透析、腎移植等腎臟替代治療［1］。因此，CKD 4期的治療成為整個(gè)慢性腎臟病縱向治療的關(guān)鍵點(diǎn)，其治療的有效與否將直接影響到腎臟病的轉(zhuǎn)歸。研究證實(shí)，正常情況下，成人每日的代謝廢物75%從腎臟排出，25%經(jīng)腸道排泄，在腎功能下降時(shí)，經(jīng)由腸道排泄的代謝廢物比例則由25%上升至80%［2］。當(dāng)腎衰竭時(shí)，從尿中排出的毒素明顯減少，因此腸道內(nèi)所排泄的Scr、BUN、尿酸、磷等水平明顯增加。

表2 治療前后血紅蛋白及人血白蛋白的變化(n=40，）

表2 治療前后血紅蛋白及人血白蛋白的變化(n=40，）

注:與治療前相比，1）P＜0.05。

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表3 SGA評(píng)分(n=40）

在慢性腎臟病患者中，由于腎功能的減退，即使按正常人的蛋白水平攝入，也會(huì)造成患者的代謝負(fù)擔(dān)，加快腎功能的損害速度。但是當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)攝入＜0.6 g/(kg·d）時(shí)，卻帶來負(fù)氮平衡，當(dāng)機(jī)體不斷消耗自身組織蛋白，會(huì)造成患者營養(yǎng)不良，免疫力下降，死亡率大大增加［3］。因此，為了達(dá)到滿足CKD患者必需營養(yǎng)的同時(shí)減輕腎臟負(fù)擔(dān)的目的，可以補(bǔ)充必需氨基酸或者不含氮的前體。大量研究證實(shí):補(bǔ)充復(fù)方α酮酸在延緩腎功能的進(jìn)展上優(yōu)于其他必需氨基酸［4］。

該實(shí)驗(yàn)應(yīng)用開同聯(lián)合結(jié)腸透析對(duì)CKD 4期患者進(jìn)行治療，結(jié)腸透析可以在腸腔內(nèi)建立有效的透析系統(tǒng)，腸黏膜面積大且血流豐富可作為半透膜與結(jié)腸透析液進(jìn)行物質(zhì)交換，達(dá)到清除血液中代謝廢物、較好地調(diào)整水、電解質(zhì)和酸堿平衡，使從結(jié)腸黏膜析出的毒素及時(shí)排出體外，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。經(jīng)過腸道清洗及結(jié)腸透析后，腸道清潔度好，此時(shí)進(jìn)行尿毒清保留灌腸，藥物容易保留和吸收，提高了尿毒清的生物利用度。開同是不含氮的α-酮酸，因此在糾正患者低蛋白血癥的同時(shí)不會(huì)造成氮潴留，其次開同還能結(jié)合體內(nèi)的尿素氮，用來生成相應(yīng)的必需氨基酸，使代謝廢物再利用，為蛋白質(zhì)合成提供了原料，避免低蛋白飲食時(shí)體內(nèi)組織蛋白的分解，糾正了氮質(zhì)血癥和負(fù)氮平衡［5］。同時(shí)開同中含有一定的鈣劑，一定程度上糾正了患者的低鈣血癥。開同也是一種有效的磷結(jié)合劑，可與磷在腸道結(jié)合，減少磷的腸道吸收，降低血磷水平。隨著血磷的降低、血鈣的升高，iPTH分泌也受到一定的抑制，為治療繼發(fā)性甲旁亢起到一定的作用［6］?？傊?，結(jié)腸透析聯(lián)合開同不但能降低CKD 4期患者的血肌酐和尿素，而且能改善患者的貧血和營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者的生存質(zhì)量。

［1］Faung L，Pollock CA，Caterson RJ，et al.Dialysis adequacy and nutrition determine prognosis in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients［J］.Am Soe Nephrol，1996，7:737-742.

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［3］Tian XK，Wang T.A low-protein diet does not necessarily lead to malnutrition in peritoneal dialysis patients［J］.Ren Nutr，2005，15(3）:298-303.

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