中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新目次滑車上動(dòng)脈蒂額部三葉瓣修復(fù)鼻尖鼻翼及鼻小柱缺損的療效分析

潘翠云等

【摘要】 目的：探討應(yīng)用滑車上動(dòng)脈蒂額部三葉瓣同時(shí)修復(fù)鼻尖鼻翼及鼻小柱缺損的臨床療效及治療經(jīng)驗(yàn)。方法：選取2008年9月-2013年2月本院收治的5例同時(shí)存在鼻尖鼻翼及鼻小柱缺損的患者，均采用滑車上動(dòng)脈蒂額部三葉瓣修復(fù)。手術(shù)分2期進(jìn)行：Ⅰ期行皮膚擴(kuò)張器置入額部帽狀腱膜及額肌下擴(kuò)張充足的皮膚軟組織；Ⅱ期設(shè)計(jì)滑車上動(dòng)脈額部三葉瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)鼻尖鼻翼及鼻小柱缺損。結(jié)果：本組5例滑車上動(dòng)脈蒂額部三葉瓣全部存活，隨訪4～12個(gè)月，平均隨訪8個(gè)月，鼻外形、功能良好，皮瓣色澤、質(zhì)地與周圍皮膚基本一致。結(jié)論：滑車上動(dòng)脈蒂額部三葉瓣能同時(shí)修復(fù)鼻尖鼻翼及鼻小柱缺損，修復(fù)后鼻外形、功能良好，療效可靠，是治療同時(shí)存在鼻尖鼻翼及鼻小柱缺損較理想的方法。

【關(guān)鍵詞】 滑車上動(dòng)脈； 三葉瓣； 鼻尖； 鼻翼； 鼻小柱； 額部皮瓣

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect and experience on the application of tri-leaflet valve in forehead flap pedicled with supratrochlear artery used to repair apex nasi，ala nasi and columella nasi.Method：Five patients who were lack of apex nasi，ala nasi and columella nasi in our hospital from September 2008 to February 2013，they were repaired with tri-leaflet valve in forehead flap pedicled with supratrochlear artery.The operation was performed in two phases：phase Ⅰ，the skin expander was inserted in front subgaleal to expand soft tissue subcutaneous；phase Ⅱ，tri-leaflet valve in forehead flap pedicled with supratrochlear artery was designed to repair apex nasi，ala nasi and columella nasi.Result：The tri-leaflet valve in forehead flap pedicled with supratrochlear artery planted was alive in each case of five patients.These patients were followed up for 4-12 months，the average value was 8 months.The appearance and function of nasi was good，the color，quality of the forehead flap were not different from the skin around.Conclusion：Tri-leaflet valve in forehead flap pedicled with supratrochlear artery can be used to repair apex nasi，ala nasi and columella nasi，and the appearance and function of nasi is good，the effect of operation is reliable，the method is ideal to repair apex nasi，ala nasi and columella nasi.

【Key words】 Supratrochlear artery； Tri-leaflet valve； Apex nasi； Ala nasi； Columella nasi； Forehead flap

First-authors address：The Fifth Affiliated Hospital （Zhuhai） of Zunyi Medical College，Zhuhai 519100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.018

鼻位于顏面正中最突顯的位置，是維持正常容貌的基本元素，也是人體美的重要組成部分之一。鼻缺損嚴(yán)重影響人的外貌、氣質(zhì)，甚至影響人的形象，患者易產(chǎn)生自卑的心理，故鼻缺損修復(fù)顯得尤為重要。目前修復(fù)鼻缺損的方法很多，但各有利弊[1-8]。由于鼻部特殊的結(jié)構(gòu)及外觀，鼻缺損修復(fù)仍存在較大困難[9]，尤其同時(shí)存在鼻尖鼻翼及鼻小柱缺損時(shí)修復(fù)頗感棘手。本科在2008年9月-2013年2月采用滑車上動(dòng)脈蒂額部三葉瓣同時(shí)修復(fù)鼻尖鼻翼及鼻小柱缺損患者5例，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年9月-2013年2月本院收治的5例同時(shí)存在鼻尖鼻翼及鼻小柱缺損的患者，其中男3例，女2例；年齡16～61歲，平均33.8歲。缺損原因：嬰幼兒時(shí)期鼠咬傷1例，人咬傷1例，車禍傷2例，基底細(xì)胞癌切除后缺損1例。所有患者均存在不同程度的鼻尖鼻翼及鼻小柱缺損，術(shù)前均用超聲多普勒血流探測(cè)儀在額部均能探測(cè)到滑車上動(dòng)脈。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)測(cè)量所需修復(fù)鼻尖至眶上緣的距離及眶上緣至前額發(fā)際處的距離，兩者距離要相當(dāng)，避免手術(shù)時(shí)皮瓣蒂過短致皮瓣不能修復(fù)創(chuàng)面；測(cè)量鼻尖鼻翼及鼻小柱缺損面積，選擇適當(dāng)容積的皮膚擴(kuò)張器，通常選用長(zhǎng)方形或腎形皮膚擴(kuò)張器；用超聲多普勒血流儀探測(cè)滑車上動(dòng)脈是否存在或走行予亞甲基藍(lán)標(biāo)記，防滑車上動(dòng)脈缺如或手術(shù)時(shí)誤傷致手術(shù)失敗。

1.2.2 手術(shù)操作 Ⅰ期于額部置入皮膚擴(kuò)張器：切口選擇在前額正中發(fā)際內(nèi)約1.0 cm處切開，長(zhǎng)5.0～9.0 cm，鈍性分離帽狀腱膜與骨膜及額肌與骨膜間隙，置入皮膚擴(kuò)張器。于顱頂作一長(zhǎng)約2.0 cm的切口，深達(dá)帽狀腱膜下，鈍性分離帽狀腱膜與骨膜間隙使其與皮膚擴(kuò)張器植入間隙相通，將注射壺埋入此，首次注入生理鹽水量為15～40 mL，術(shù)后每3～4天從注射壺向皮膚擴(kuò)張器內(nèi)注入生理鹽水15～20 mL至擴(kuò)張出充裕的皮膚軟組織為止。Ⅱ期行滑車上動(dòng)脈蒂額部三葉瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)鼻尖鼻翼及鼻小柱缺損：若鼻翼軟骨有缺損影響鼻的框架結(jié)構(gòu)時(shí)予取自體肋軟骨，切削成片狀或條狀重建鼻尖鼻翼或鼻小柱支架。測(cè)量鼻尖鼻翼及鼻小柱缺損的面積，于額部以滑車上動(dòng)脈走行為軸設(shè)計(jì)三葉瓣，三葉瓣中的左葉瓣修復(fù)右鼻翼缺損，右葉瓣修復(fù)左鼻翼缺損，上葉瓣修復(fù)鼻小柱缺損，三葉瓣匯合處修復(fù)鼻尖缺損。沿術(shù)前超聲多普勒血流探測(cè)儀探測(cè)滑車上動(dòng)脈走行標(biāo)記線解剖三葉瓣，皮瓣蒂部寬0.5～1.0 cm，去除蒂部皮膚。皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至鼻尖鼻翼及鼻小柱缺損處，覆蓋創(chuàng)面，對(duì)位縫合，于兩側(cè)鼻孔內(nèi)置入橡膠管以塑形及保持呼吸通暢，蒂部供區(qū)直接縫合。

2 結(jié)果

本組5例滑車上動(dòng)脈蒂額部三葉瓣全部存活，隨訪4～12個(gè)月，平均隨訪8個(gè)月，鼻尖鼻翼及鼻小柱外形滿意，鼻通氣功能正常，皮瓣色澤、質(zhì)地與周圍皮膚基本一致，鼻背鼻根部較術(shù)前挺拔，增加了鼻在面部的立體感，得到了患者及家屬的認(rèn)可。

3 討論

3.1 滑車上動(dòng)脈的應(yīng)用解剖 滑車上動(dòng)脈為額部一恒定走行動(dòng)脈，自滑車上孔或滑車上切跡出眶后，大致呈直線向內(nèi)上方行走，兩側(cè)滑車上動(dòng)脈在額部走行區(qū)發(fā)出較多分支與眶上動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈額支的分支吻合，于前發(fā)際線稍上方雙側(cè)的滑車上動(dòng)脈主干互相吻合，全程長(zhǎng)（6.85±0.94）cm[10-14]?；嚿蟿?dòng)脈走行可分為三段，第一段：從滑車上孔或滑車上切跡出眶走行于皺眉肌及眼輪匝肌中，約45%的滑車上動(dòng)脈在起始處向外彎曲，其體表投影大致在眶上緣到眉頭上緣之間；第二段：滑車上動(dòng)脈行于額肌中并穿出額肌至額肌表面；第三段：滑車上動(dòng)脈走行于額肌和脂肪深層之間并逐漸淺出至脂肪淺層緊貼真皮層；在眶上緣水平線上滑車上動(dòng)脈到前正中線的平均距離是（16.2±2.1）mm，其與水平線的平均夾角為（80.5±4.2）°?；嚿响o脈位于滑車上動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，兩者雖伴行，但之間存在（0.66±0.25）cm的距離[15]?；嚿蟿?dòng)脈的解剖為額部三葉瓣的設(shè)計(jì)及切取提供了理論基礎(chǔ)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生操作，降低皮瓣血供障礙或靜脈回流不暢等并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 適應(yīng)證、優(yōu)點(diǎn)及局限性 （1）適應(yīng)證：①前額發(fā)際較高者，確保修復(fù)鼻尖至眶上緣的距離及眶上緣至前額發(fā)際處的距離基本相等或稍短，避免手術(shù)時(shí)皮瓣蒂過短或皮瓣設(shè)計(jì)過度偏離滑車上動(dòng)脈軸致皮瓣不能修復(fù)創(chuàng)面或皮瓣血供差等導(dǎo)致手術(shù)失?。虎诒歉考氨橇合鄬?duì)低平者，這樣皮瓣蒂經(jīng)過鼻根及鼻梁能增加鼻的立體感，增加鼻在面部的美感，而不顯臃腫；③額部無(wú)外傷或瘢痕，防滑車上動(dòng)脈缺損、變異、切取皮瓣時(shí)層次不清損傷滑車上動(dòng)脈致皮瓣修復(fù)時(shí)出現(xiàn)血供障礙等情況發(fā)生；④術(shù)前采用超聲多普勒血流儀探測(cè)存在滑車上動(dòng)脈者；⑤非瘢痕體質(zhì)者，防額部瘢痕明顯或修復(fù)區(qū)瘢痕攣縮影響面部美感或影響鼻尖鼻翼及鼻小柱的塑形。（2）優(yōu)點(diǎn)：①前額與鼻毗鄰，其皮膚色澤、質(zhì)地與鼻部相似，修復(fù)后與鼻周圍皮膚色澤基本一致，外觀和諧；②額部皮膚軟組織經(jīng)皮膚擴(kuò)張器擴(kuò)張能獲得充裕的皮膚組織和較長(zhǎng)的蒂，利于皮瓣蒂長(zhǎng)度的調(diào)整及確保有足夠的皮膚組織修復(fù)缺損區(qū)，同時(shí)額部供區(qū)可直接縫合；③皮瓣蒂通過鼻根及鼻梁皮下隧道能增加鼻的立體感及美感，有隆鼻之效；④能同時(shí)修復(fù)鼻尖鼻翼及鼻小柱缺損；⑤皮瓣含滑車上動(dòng)脈，皮瓣血供有保障。（3）局限性：①額部遺留切口瘢痕或印跡；②滑車上動(dòng)脈與靜脈雖伴行，因其間存在一定距離，在保證不損傷動(dòng)脈前提下，術(shù)中解剖皮瓣時(shí)易損傷伴行靜脈致術(shù)后皮瓣淤血，血液回流不暢；③當(dāng)皮瓣較大，不能經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至鼻尖鼻翼及鼻小柱缺損區(qū)時(shí)需切開皮下隧道將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，創(chuàng)傷大。

3.3 手術(shù)操作技巧及注意事項(xiàng) （1）術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒血流儀探測(cè)滑車上動(dòng)脈走行予顯色劑（如亞甲基藍(lán)）標(biāo)記，操作簡(jiǎn)單可靠、無(wú)創(chuàng)，行皮膚擴(kuò)張器置入額部擴(kuò)張皮膚軟組織時(shí)切口應(yīng)選擇在發(fā)際線以內(nèi)以減少額部瘢痕，置入的皮膚擴(kuò)張器盡可能避免壓迫滑車上動(dòng)脈蒂部，防皮膚擴(kuò)張器在擴(kuò)張皮膚軟組織過程壓迫滑車上動(dòng)脈使其變形血流不暢，不能供應(yīng)遠(yuǎn)端皮瓣，導(dǎo)致切取皮瓣時(shí)皮瓣血供差；（2）設(shè)計(jì)三葉瓣時(shí)應(yīng)注意三葉瓣的頂葉修復(fù)鼻小柱缺損，左葉瓣修復(fù)右側(cè)鼻翼缺損，右葉瓣修復(fù)左側(cè)鼻翼缺損，三葉瓣匯合部修復(fù)鼻尖缺損，故三葉瓣設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)根據(jù)鼻小柱、鼻翼及鼻尖缺損的大小設(shè)計(jì)三葉瓣的形狀及大小。由于滑車上動(dòng)脈出眶后走行于皺眉肌、眼輪匝肌及額肌中，繼而淺出額肌走行于皮下脂肪層，故切取皮瓣時(shí)蒂部可以去除皮膚保留皮下脂肪層不會(huì)損傷滑車上動(dòng)脈主干，同時(shí)有利于蒂部通過鼻背及鼻根部隧道無(wú)需行Ⅲ期斷蒂術(shù)增加患者的痛苦。皮瓣蒂部不能過寬，約0.5～1.0 cm為宜，蒂部旋轉(zhuǎn)后與眶上緣水平線的夾角以70°～80°為宜，蒂部過寬或旋轉(zhuǎn)后與眶上緣水平線的夾角過大易導(dǎo)致皮瓣蒂部折疊影響皮瓣血供，同時(shí)影響鼻背鼻根部在面部的立體感顯得臃腫，因滑車上動(dòng)靜脈伴行不緊密，難以確保不損傷滑車上靜脈影響皮瓣的血液回流情況，這是該手術(shù)方式的一個(gè)局限性，需進(jìn)一步改善及探討。本組5例術(shù)后有2例早期出現(xiàn)靜脈回流障礙皮瓣瘀紅經(jīng)人工間歇性按壓促靜脈回流及促血液流出處理，僅出現(xiàn)鼻小柱及鼻翼修復(fù)區(qū)部分皮瓣壞死，經(jīng)換藥后愈合；（3）當(dāng)鼻尖鼻翼及鼻小柱缺損較大，設(shè)計(jì)的三葉瓣較大，不能通過皮下隧道轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損區(qū)時(shí)需切開皮下隧道行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面后再行縫合，創(chuàng)傷較大，術(shù)前應(yīng)與患者及家屬做好溝通。本組病例是有1例行皮下隧道切開皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后輔以光子嫩膚儀及激光儀治療，術(shù)后鼻背鼻根及額部瘢痕不明顯，鼻外形和諧，患者及家屬滿意；（4）術(shù)后予橡膠管置入鼻孔以塑形4～6個(gè)月防術(shù)后瘢痕攣縮影響鼻尖鼻小柱及鼻翼的外形。

參考文獻(xiàn)

[1] Němec I.Reconstruction of a nasal tip defect using a V-Y island dorsal nasal flap with unilateral vascular supply.A case report[J].Acta Chir Plast，2013，55（2）：51-54.

[2] Yoon T H，Yun I S，Rha D K，et al.Reconstruction of various perinasal defects using facial artery perforator-based nasolabial island flaps[J].Arch Plast Surg，2013，40（6）：754-760.

[3] Teltzrow T，Arens A，Schwipper V.One-stage reconstruction of nasal defects：evaluation of the use of modified auricular composite grafts[J].Facial Plast Surg，2011，27（3）：243-248.

[4] Fujioka M，Hayashida K，Murakami C，et al.Reconstruction of total nasal defect including skin，bone，and lining，using a single free radial forearm osteocutaneous perforator flap[J].Plast Reconstr Surg，2012，129（5）：854-857.

[5]李青峰，雷華，顧斌，等.額部階梯狀皮瓣與肌、皮雙瓣鼻再造術(shù)[J].中華整形外科雜志，2004，20（5）：351-353.

[6] Ying Z，Jianlin F，Guoxian Z，et al.Ultralong pedicled superficial temporal fascia island flaps for lower nasal defect[J].J Craniofac Surg，2009，20（3）：864-867.

[7]劉石.鼻尖和鼻背部軟組織缺損不同方式修復(fù)的臨床對(duì)比[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（6）：138-139.

[8]張自洲，張引周.滑車上神經(jīng)的解剖及其臨床意義的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（27）：160-162.

[9]陶凱，劉曉燕，車建華，等.鼻唇溝瓣在外傷性鼻尖缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2011，22（8）：452-454.

[10]蔡曉燕，黎志明，許揚(yáng)濱，等.滑車上動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)[J].中華整形外科雜志，2009，25（6）：456-459.

[11] Shimizu Y，Imanishi N，Nakajima T，et al.Venous architecture of the glabellar to the forehead region[J].Clin Anat，2013，26（2）：183-195.

[12]劉明明，林淵，孫建宇，等.滑車上動(dòng)脈及其固定皮支在鼻再造術(shù)中的解剖學(xué)研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（3）：1046-1048.

[13] Ullmann Y，F(xiàn)odor L，Shoshani O，et al.A novel approach to the use of the paramedian forehead flap for nasal reconstruction[J].Plastic and reconstructive surgery，2005，115（5）：1372-1378.

[14] Kleintjes W G.Forehead anatomy：arterial variations and venous link of the midline forehead flap[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2007，60（6）：593-606.

[15]蔡曉燕，黎志明.滑車上靜脈在鼻缺損修復(fù)中的應(yīng)用解剖研究[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2009，23（2）：219-221.

（收稿日期：2014-03-11） （本文編輯：歐麗）