改良單骨道雙束重建內側髕股韌帶治療復發(fā)性髕骨脫位的臨床研究

潘承波

【摘要】 目的：探討改良單骨道雙束重建內側髕股韌帶治療復發(fā)性髕骨脫的臨床應用價值。方法：對33例復發(fā)性髕骨脫位患者行改良單骨道技術雙束重建內側髕股韌帶聯(lián)合關節(jié)鏡下髕骨外側支持帶松解加脛骨結節(jié)內移治療。術后觀察切口愈合情況，髕骨穩(wěn)定性，膝關節(jié)X片檢查測量對比術前、術后髕骨適配角、髕骨傾斜角、外側髕股角，采用Lysholm和Kujala評分評估膝關節(jié)功能。結果：33例均獲隨訪，時間8～15個月，平均（12±3.1）月。切口按期愈合，無感染，髕骨穩(wěn)定，運動能力恢復，33例病例均無髕骨再脫位，兩組患者的術前、術后髕骨適配角為（21.8±5.9）°、（-2.5±4.0）°，髕骨傾斜角（24.9±5.8）°、（14.8±4.2）°，外側髕股角（-6.1±2.3）°、（5.4±1.6）°。Lysholm評分術前、術后分別為（35.10±9.31）分和（89.11±5.21）分，Kujala評分術前、術后分別為（36.26±13.36）分和（90.45±4.55）分，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：改良單骨道雙束重建技術重建內側髕股韌帶具有操作簡單，牢固可靠、并發(fā)癥少、住院費用低的優(yōu)點，聯(lián)合關節(jié)鏡下髕骨外側支持帶松解加脛骨結節(jié)內移，可取的良好的治療效果。

【關鍵詞】 改良單骨道； 雙束重建； 內側髕股韌帶； 髕骨脫位

【Abstract】 Objective： To investigate the potential clinical value of improved single bone tunnel double-bundle reconstruction method in the treatment of recurrent patellar dislocation. Method： Perform improved single bone tunnel double-bundle reconstruction technique to reconstruct medial patollofemoral ligament with combining treatments of lateral retinaculum release and medial tibial tubercle transfer on thirty-three recurrent patellar dislocation patients. After operation， check the incision healing condition， patellar stability， knee X and compare patellar adapter angle， patellar tilt angle and lateral patellofemoral angle to evaluate the knee function by using Lysholm and Kujala score. Result： All follow-ups of thirty-three cases lasted for 8 to 15 months. Incision healing on schedule， no infection， patellar stable and reversion of motor ability. All thirty-three cases showed no sign of patellar dislocation. Two groups of patellar adapter angle（21.8±5.9）°，（-2.5± 4.0）°， patellar tilt angle （24.9±5.8）°，（14.8±4.2）° and lateral patellofemoral angle （-6.1±2.3）°，（5.4±1.6）° before and after operation were as shown. Lysholm score before and after operation were respectively （35.10±9.31）and （89.11±5.21）. Kujala score before and after operation were respectivel（36.26±13.36）and（90.45±4.55）. Data difference showed statistical significance. Conclusion： Using improved single bone tunnel double-bundle reconstruction technique to reconstruct medial patollofemoral ligament is easy to perform， very stable， economical and has few compliments. Combining with lateral retinaculum release and medial tibial tubercle transfer can achieve better effect.

【Key words】 Modified single bone tunnel； Double bundle reconstruction； The medial patellofemoral ligament； Dislocation of patella

First-authors address： The NO.7 Peoples Hospital of Zibo， Zibo 255040， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.016

內側髕股韌帶是穩(wěn)定髕骨、防止髕骨向外脫位的主要靜力結構，重建內側髕骨韌帶是治療復發(fā)性髕骨脫位成功的關鍵，髕骨側固定方法多樣[1]，包括隧道擠壓固定法、隧道懸吊固定法、單隧道、雙隧道固定術[2-3]，直接縫合法、帶線錨釘固定法等，并發(fā)癥發(fā)生率各有不同。為了選擇既能牢固固定，又能減少并發(fā)癥、降低患者住院費用的重建韌帶的固定方法，2008年12月-2013年2月，筆者對33例復發(fā)性髕骨外側脫位病例采用改良單骨道雙束重建內側髕股韌帶聯(lián)合關節(jié)鏡下髕骨外側支持帶松解、脛骨結節(jié)移位治療，取得了良好療效，現(xiàn)分析回顧如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組33例，男19例，女14例，年齡18～36歲。主要臨床癥狀為髕骨反復脫位引起的關節(jié)疼痛、伸膝無力，蹲起困難，運動障礙。髕骨傾斜試驗、恐懼試驗均呈陽性，屈膝90°位均出現(xiàn)草蜢眼癥陽性。術前攝髕骨屈曲30°軸位X線片，示患者髕骨向外傾斜，3例髕骨騎跨于股骨外髁上；Q角為（20.8±5.4）°，膝屈曲30°X片檢查測量髕骨適配角（21.8±5.9）°、髕骨傾斜角（24.9±5.8）°、外側髕股角（-6.1±2.3）°。本組膝關節(jié)功能主觀評分為（35.10±9.31）分，Lysholm評分為（36.26±13.36）分。

1.2 手術方法 采用硬膜外麻醉，平臥位。常規(guī)關節(jié)鏡入路探查髕骨運動軌跡、髕股關節(jié)面軟骨損傷情況以及外側支持帶緊張程度，于關節(jié)鏡下用射頻進行外側支持帶徹底松解，以向內推移髕骨時松緊適度為宜。自脛骨結節(jié)內側約0.5 cm處作縱行切口（此切口同時用于脛骨結節(jié)內移）。長約6 cm，分離顯露腘繩肌腱，取出半腱肌，修剪肌腱后用2號可吸收縫線將兩端進行鎖邊縫合，尾線留作牽引線，置于工作臺上進行預張備用。自髕骨內側相當于內側髕股韌帶止點處切開皮膚，切口長約3～4 cm，顯露內側髕股韌帶的髕骨止點及髕骨表面，用前交叉韌帶定位器定位建立髕骨骨道，進定點髕骨止點位于髕骨內緣的中點，于髕骨厚度中點，平行于髕骨皮質，骨道深度2 cm，再用定位器定位髕骨表面2 cm處，鉆開骨皮質，使兩股道想通，制成“L”骨道，股骨止點位于股骨內上髁與內收肌結節(jié)中點，骨道方向斜上前上，避免進入髁間窩，損傷交叉韌帶，可用交叉韌帶定位器定位，骨道直徑與移植物直徑相同，從髕骨到股骨做淺筋膜下潛行剝離，制作軟組織隧道。置入牽引線，將移植肌腱從髕骨內口引入，髕骨表面出口引出，長度合適后，在髕骨表面將肌腱反折，從股四頭肌內側頭在髕骨止點下緣穿入，用可吸收線將移植肌腱和股四頭肌內側頭腱膜及髕骨支持帶縫合固定，建立內側髕股韌帶上束的止點。并將中點處肌腱與周圍腱膜縫合固定，避免肌腱在骨道內滑動，將肌腱兩端經軟組織隧道引入股骨骨道，髕骨復位，收緊移植肌腱，關節(jié)鏡觀察髕股關節(jié)關系，屈伸膝關節(jié)，調整兩束肌腱的張力，在屈膝90°位，股骨側用界面螺釘擠壓固，根據(jù)術前Q角，大于20°做脛骨結節(jié)骨塊長度約4～5 cm，將脛骨結節(jié)內移1 cm，如存在有高位髕骨，可將骨塊遠端縮短1 cm，將脛骨結節(jié)下移1 cm。并以2枚皮質骨螺釘固定。

1.3 術后處理 術后24～48 h靜脈滴注廣譜抗生素，膝關節(jié)負壓引流24～28 h，膝關節(jié)支具保護，每天股四頭肌等長收縮鍛煉和踝泵練習，髕骨內推訓練、漸進性膝關節(jié)活動度訓練，術后4周內膝關節(jié)活動度控制在屈伸0°～45°，8周膝關節(jié)活動度屈曲至90°，12周膝關節(jié)活動度屈曲至0°～120°，12周后開始全方位活動度訓練和肌力訓練?；顒佣群图×ν耆謴秃笳＿\動。

1.4 評價指標 觀察術后手術并發(fā)癥，物理檢查包括髕股撞擊痛、恐懼征、術后行髕骨外推試驗檢查髕骨穩(wěn)定性，屈曲30°膝關節(jié)X片檢查測量對比術前、術后髕骨適配角、髕骨傾斜角、外側髕股角，采用Lysholm和Kujala評分評估膝關節(jié)功能。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用 字2檢驗，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗及及Pearson相關分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后患者切口均Ⅰ期愈合，無早期相關并發(fā)癥發(fā)生?；颊呔@隨訪，隨訪時間8～15個月，平均（12±3.1）個月，平均12個月。術后33例病例關節(jié)疼痛、無力、蹲起困難等術前臨床癥狀完全消失。隨訪期間患者髕骨穩(wěn)定，脫位無復發(fā)，髕骨外推試驗、髕骨傾斜試驗、恐懼試驗均陰性。末次隨訪時，膝關節(jié)屈、伸活動正常?；颊咝g前、術后主要觀察指標比較見表1。

3 討論

復發(fā)性髕骨脫位的因素眾多，且為多種因素同時存在的結果，如內側支持帶松弛或缺如，外側支持帶的緊張攣縮，股內側肌的萎縮或發(fā)育不良；股骨髁發(fā)育異常，髕骨形狀異常及高位髕骨等；膝關節(jié)力線異常，Q角增大等。復發(fā)性髕骨脫位的治療方法較多，單一手術方式效果不佳，復發(fā)率極高。目前根據(jù)復發(fā)性髕骨脫位的原因，如Q角增大，內側支持帶撕裂薄弱、或缺失，外側支持帶攣縮等，治療多采用聯(lián)合手術方式，如膝關節(jié)鏡下外側支持帶松解，內側髕股韌帶（MPFL）重建加脛骨結節(jié)內移抬高（改良Maquet術）聯(lián)合手術，取得良好的治療效果。

Conlan[4]研究發(fā)現(xiàn)，內側髕股韌帶（MPFL）提供53%的限制髕骨向外脫位力量。Desio等[5]的研究結果是MPFL提供了60%的限制力量。Noruma[6]發(fā)現(xiàn)在急性髕脫位MPFL的損傷幾率非常高，而且所有陳舊性髕脫位的病例，都存在MPFL瘢痕形成、松弛或完全消失等幾種改變，手術中均未發(fā)現(xiàn)正常的MPFL結構，以上說明內側髕股韌帶是膝關節(jié)髕骨穩(wěn)定的主要靜力穩(wěn)定結構，損傷或缺陷可造成髕骨反復脫位。由此可見重建內側髕股韌帶在治療髕骨復發(fā)性脫位中的重要性。MPFL重建沒有統(tǒng)一的標準術式[7-8]，目前有單束重建與雙束重建兩種方式，根據(jù)Strzelczyk等[9]的研究，正常MPFL起于股骨內上髁與內收肌結節(jié)之間的脊上，成扇形止于髕骨內緣的上1/2，髕骨止點的寬度為20～30 mm，平均25.25 mm，單束重建不能進行“解剖位”重建，不能很好的模擬MPFL張力，維持髕骨穩(wěn)定。雙束重建能夠模擬MPFL的膝關節(jié)屈伸運動中的張力，維持髕骨的穩(wěn)定，因此有學者采用髕骨雙隧道內固定技術[10-11]，金屬錨釘固定技術、髕骨緣鉆孔縫線縫合捆綁固定技術來重建內側髕股韌帶。隧道技術具有腱骨愈合牢固的優(yōu)點，但是雙束重建時在髕骨內緣MPFL止點區(qū)域內制作兩個隧道較為困難，且建立雙隧道髕骨骨量丟失過多，髕骨骨折的幾率明顯增加，筆者采用改良半隧道技術重建MPFL，避免了以上不足。根據(jù)Steensen[12]對MPFL等長性的研究，MPFL髕骨止點的下緣到股骨止點的上緣，中點到上緣，上緣到上緣，在膝關節(jié)0～120度屈曲的范圍內，其等長性較其他的點等長性都好。筆者具體定位股骨止點位于股骨內上髁與內收肌結節(jié)中點建立骨道，髕骨下止點位于髕骨內緣的中點建立骨道，上止點位于髕骨上緣，將移植肌腱從股四頭肌內側肌髕骨止點的下緣腱膜內穿入，用可吸收線將移植肌腱和股四頭肌內側頭腱膜及髕骨支持帶縫合固定縫合（也可用骨鉆在髕骨邊緣鉆孔，縫線穿過縫合，這樣更牢固）。具體操作要點：（1）用前交叉韌帶定位器定位，進定點于髕骨厚度中點，平行于髕骨皮質，從內外皮質之間建立骨道，深度2 cm，這樣可以減少骨皮質的破壞，減少骨量丟失，避免髕骨骨折的發(fā)生，同時防止關節(jié)軟骨損傷，避免后期膝關節(jié)疼痛。（2）髕骨骨道深2 cm以上[13]，避免骨橋骨折。Fithian[14]曾經報告過1例MPFL重建術后1年，扭傷導致髕骨再次脫位。X線檢查發(fā)現(xiàn)髕骨內側的骨橋骨折報道。（3）精準的股骨止點定位是MPFL重建手術成功的關鍵。根據(jù)Panagiotopoulos和Strzelczyk等研究，正常MPFL起于股骨內上髁與內收肌結節(jié)之間的脊上，術中可通過手指觸及股骨內上髁與內收肌結節(jié)來確定，如軟組織較厚，觸摸不清，可做延長切口，充分顯露。（4）精確測量移植肌腱的直徑，使骨道直徑與移植肌腱直徑相等，避免建立過大的骨道，這樣肌腱可以緊密填充與骨道內，移植肌腱在髕骨側兩個止點處用肌腱線與周圍腱膜縫合固定，可以避免移植肌腱松動，和在骨道內滑動，減少肌腱損傷，促進腱、骨愈合。（5）在軟組織2、3層之間建立軟組織隧道，避免肌腱進入關節(jié)內與股骨髁摩擦及關節(jié)撞擊，可在移植肌腱固定完畢后關節(jié)鏡觀察髕骨軌跡及內側是否有軟組織撞擊。

重建MPFL固定方式多種，股骨側多用界面螺釘擠壓固定，但髕骨側固定方式多樣，髕骨端固定最常用隧道內固定技術和縫合固定技術。（1）髕骨隧道可以是由內向外的貫通隧道，也可以是鉆至半個髕骨的盲道，還可以是彎曲的隧道。隧道內重建移植物內固定牢靠，重建后MPFL力學強度好，腱骨界面大，愈合快，腱、骨愈合后牢固，移植物的固定主要采用螺釘擠壓，可使用金屬釘和可吸收釘。擠壓過緊容易引起移植肌腱損傷、髕骨隧道骨折，擠壓過松可引起移植物松動[15]。在界面螺釘?shù)氖褂弥?，擰入螺釘過程中螺紋會切割肌腱，造成肌腱質量下降從而影響螺釘把持力，另外螺釘在固定肌腱時會占用一部分腱骨接觸面，造成本就很小的接觸面更加減少，從而影響腱骨愈合。（2）應用Endobutton微型鋼板固定，特別是雙骨道雙束重建時，需建兩個貫通的骨道，制作困難，且骨量丟失多，容易導致髕骨骨折，還有微型鋼板在髕骨外側，皮下容易觸及，位置不良時會刺激軟組織及髕股關節(jié)，出現(xiàn)疼痛等刺激癥狀，而且Endobutton微型鋼板價格昂貴，手術費用高。（3）近來很多作者報道，應用帶線錨釘縫合固定肌腱的方法，雙束重建MPFL，取得良好治療效果，有縫線斷裂、錨釘松動可能，且后期腱腱愈合差、不牢固等，均可影響髕骨穩(wěn)定性，再脫位可能。筆者采用改良半隧道雙束重建法具有以下優(yōu)點：（1）改良單骨道雙束重建技術，只需建立1個2 cm左右骨道，應用定位器引導建立骨道，避免了骨皮質及關節(jié)軟骨的損傷，更加有效的保留骨量，減少髕骨骨折的發(fā)生，同時達到了雙束重建的目的。（2）髕骨側固定方法的改進，固定牢固，并發(fā)癥少，避免了擠壓螺釘、Endobutton系統(tǒng)及帶線錨釘?shù)裙潭ǚ绞降牟蛔?。減少以上并發(fā)癥的發(fā)生。（3）由于髕骨側不使用固定材料，相比較使患者住院費用降低5～8千元，具有良好的社會效應。

綜上所述，筆者采用改良的單骨道雙束重建技術在復發(fā)性髕骨脫位中雙束重建內側髕股韌帶，能夠很好的模擬MPFL的膝關節(jié)屈伸運動中的張力，維持髕骨的穩(wěn)定，同時具有操作簡單，牢固可靠、并發(fā)癥少、住院費用低的優(yōu)點，聯(lián)合關節(jié)鏡下髕骨外側支持帶松解加脛骨結節(jié)內移，可取的良好的治療效果。

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（收稿日期：2014-01-22） （本文編輯：王宇）