探究區(qū)域醫(yī)聯(lián)體MDT模式對(duì)圍產(chǎn)期婦女營(yíng)養(yǎng)干預(yù)及妊娠結(jié)局的影響*

房瑩 田麗檳 林萱 徐嘉蔚 楊華 景麗麗 吳清明

(1.武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院,湖北 武漢 430080;2.華潤(rùn)武鋼總醫(yī)院內(nèi)分泌科, 湖北 武漢 430080;3.華潤(rùn)武鋼總醫(yī)院婦產(chǎn)科,湖北 武漢 430080; 4.華潤(rùn)武鋼總醫(yī)院內(nèi)分泌科,湖北 武漢 430080;5.武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系,湖北 武漢 430065;6.武漢市青山區(qū)婦幼保健院孕產(chǎn)保健部,湖北 武漢 430080)

圍產(chǎn)期婦女的營(yíng)養(yǎng)狀況是影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的重要因素,孕期營(yíng)養(yǎng)狀況和體重指數(shù)與分娩結(jié)局有著緊密的聯(lián)系[1]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的好轉(zhuǎn),孕期營(yíng)養(yǎng)過(guò)?，F(xiàn)象越來(lái)越多,因營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩引起的妊娠糖尿病、妊娠高血壓綜合征、巨大兒、難產(chǎn)等并發(fā)癥的發(fā)生率也越來(lái)越高[2]。如何有效的對(duì)孕婦圍產(chǎn)期的營(yíng)養(yǎng)與體重進(jìn)行干預(yù)與管理是目前研究的熱點(diǎn)。多學(xué)科診療模式(Multi-disciplinary team,MDT)是以病人為中心,由多學(xué)科專家以共同討論,為患者制定個(gè)性化診療方案的一種個(gè)體化治療模式[3]?；贛DT的圍產(chǎn)營(yíng)養(yǎng)可通過(guò)對(duì)妊娠個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)規(guī)劃和健康生活方式的調(diào)整,指導(dǎo)圍產(chǎn)期孕婦合理膳食,為胎兒提供適宜營(yíng)養(yǎng),實(shí)現(xiàn)孕期體重合理增長(zhǎng),以促進(jìn)疾病預(yù)防和良好妊娠結(jié)局。基于MDT的圍產(chǎn)營(yíng)養(yǎng)是否能夠改善妊娠結(jié)局,減少不良孕期并發(fā)癥以及提高新生兒評(píng)分,目前報(bào)道較少。因此,本文探討區(qū)域醫(yī)聯(lián)體MDT模式對(duì)圍產(chǎn)期婦女營(yíng)養(yǎng)干預(yù)及妊娠結(jié)局的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2019年1月—4月首次在青山區(qū)婦幼保健院或華潤(rùn)武鋼總醫(yī)院婦產(chǎn)科門診建卡行產(chǎn)前檢查的663例圍產(chǎn)期婦女患者為研究對(duì)象,按其是否自愿參與的意愿分為對(duì)照組281例和觀察組382例。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有孕婦為單活胎且為首次妊娠。②孕婦及孕婦家屬同意參與本研究,并具有一定溝通能力。③孕前無(wú)糖尿病、高血壓等疾病史。④入組前孕周<28周。排除標(biāo)準(zhǔn):①孕前有心、肝、腎等重要臟器功能受損。②存在有精神疾患,不能或者不愿意配合本研究。③有高血壓或糖尿病家族史的患者。納入患者中因流產(chǎn)、早產(chǎn)、未按要求進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、隨訪資料缺失的患者中,對(duì)照組15例,觀察組79例。對(duì)照組最終納入分析266例,觀察組最終納入分析303例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核認(rèn)可。

1.2 治療方法 在研究開展前,對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn),培訓(xùn)合格、同意標(biāo)準(zhǔn)后開展本項(xiàng)研究。 對(duì)照組采用傳統(tǒng)孕婦孕期營(yíng)養(yǎng)、體重管理模式。①采用小課堂講課的方式,對(duì)孕婦及其家屬進(jìn)行每周不同主題的授課(包括:健康教育告知妊娠期營(yíng)養(yǎng)及體重合理管理對(duì)胎兒及母體的有益影響;向孕婦詳細(xì)講解孕期的注意事項(xiàng)和相關(guān)知識(shí);引導(dǎo)孕婦重視自我保健,主動(dòng)參與自我體重管理,提高依從性)。②在入組前就要求孕婦安裝統(tǒng)一的孕婦健康軟件并詳細(xì)講述孕婦健康軟件的正確使用方法,并向孕婦演示每日膳食種類和重量的記錄方式。同時(shí)需定期對(duì)孕婦的膳食記錄進(jìn)行核對(duì),若發(fā)現(xiàn)孕婦使用錯(cuò)誤應(yīng)給予及時(shí)的正確指導(dǎo),合理控制孕婦體重。③為入組的孕婦建立一個(gè)準(zhǔn)媽媽交流微信群,每天帶動(dòng)各位準(zhǔn)媽媽相互交流(如:曬膳食、體重圖片,分享營(yíng)養(yǎng)保健小竅門等),引導(dǎo)孕婦重視自我保健,主動(dòng)參與自我體重管理,提高依從性。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用區(qū)域醫(yī)聯(lián)體MDT模式對(duì)孕婦孕期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)科 所有孕婦在孕晚期孕婦每1周測(cè)1次體重。營(yíng)養(yǎng)科營(yíng)養(yǎng)師出診,對(duì)不同營(yíng)養(yǎng)狀況、BMI值孕婦采用個(gè)體化飲食干預(yù)方式,將中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的供給量作為營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)參考,給不同營(yíng)養(yǎng)狀況、BMI值孕婦制定健康的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃并開出營(yíng)養(yǎng)處方,體重管理標(biāo)準(zhǔn)參考2009年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所與國(guó)家研究委員會(huì)修訂的《孕期體重增長(zhǎng)指南》[4]。并根據(jù)孕婦體重增長(zhǎng)情況及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況等進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,使胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育處于理想狀態(tài)。由營(yíng)養(yǎng)門診負(fù)責(zé)肥胖孕婦的體重管理,指導(dǎo)其每周復(fù)診,并堅(jiān)持描記體質(zhì)量增長(zhǎng)曲線,根據(jù)孕婦描記曲線情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)娘嬍痴{(diào)整,以保證體質(zhì)量合理增長(zhǎng)及胎兒正常發(fā)育。

1.2.2 內(nèi)分泌科 在MDT模式介入中,內(nèi)分泌科醫(yī)生針對(duì)圍產(chǎn)期婦女代謝指標(biāo)指導(dǎo)及干預(yù)。在孕28、32、36周檢測(cè)孕婦血液學(xué)指標(biāo)空腹血糖(FPG)與血脂(TC),告知預(yù)防妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)的預(yù)防事項(xiàng)。孕24周,行OGTT試驗(yàn),對(duì)FPG正常的孕婦指導(dǎo)后期注意事項(xiàng)。參照內(nèi)分泌科醫(yī)師對(duì)FPG、TC異常的孕婦及時(shí)干預(yù),參照GDM診斷指南的中妊娠期血糖的參考標(biāo)準(zhǔn)[5]與《中國(guó)成人血脂異常防治指南》[6]中妊娠期血脂的參考標(biāo)準(zhǔn)(FPG≥5.1 mmol/L為妊娠期糖尿病,TC>6.1 mol/L為高脂血癥)進(jìn)行相應(yīng)的治療與定期隨訪。營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)《中國(guó)糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療指南》[7]根據(jù)孕婦的指標(biāo)制定個(gè)體化的保健方案,根據(jù)孕婦的意愿選擇一種低等至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng),主要是由機(jī)體中大肌肉群參加的持續(xù)性運(yùn)動(dòng),如步行、快走、做韻律操等。建議餐后進(jìn)行,運(yùn)動(dòng)時(shí)間可自10 min開始,逐步延長(zhǎng)至30 min,運(yùn)動(dòng)頻率為3～4次/周。

1.2.3 社區(qū)醫(yī)師 由社區(qū)醫(yī)師每周對(duì)孕婦的基本生命體征進(jìn)行檢測(cè),如有異常,及時(shí)指導(dǎo)患者到醫(yī)院治療。同時(shí)注意觀察孕婦的心理及情緒狀況,及時(shí)幫助孕婦緩解不良情緒。

1.3 觀察指標(biāo) ①分娩前指標(biāo):記錄兩組圍產(chǎn)期婦女孕期體重增加(Gestational Weight Gain,GWG),分娩前BMI、分娩前血液指標(biāo)[FPG、TC、Hb(Hemoglobin,Hb)、血清鈣、血清鐵]數(shù)值。②妊娠結(jié)局指標(biāo):記錄兩組孕婦自然流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、低體重兒、巨大兒、死胎的發(fā)生情況。③并發(fā)癥:GDM、妊娠期高血壓、妊娠期肝內(nèi)膽汁郁積癥、羊水過(guò)多,產(chǎn)后出血等病發(fā)生情況。④新生兒評(píng)分:新生兒出生后均采用Apgar評(píng)分法對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料以n%表示,組間比較采用2檢驗(yàn),計(jì)量資料表示,組間比較采用t檢驗(yàn)或獨(dú)立資料t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組中患者年齡為21～32歲,平均(25.37±2.12)歲;孕周為(39.02±1.07)周;妊娠前BMI為(20.13±1.92) kg/m2。觀察組中患者年齡為24～34歲,平均(26.03±2.24)歲;孕周為(39.16±1.13)周;妊娠前BMI為(22.02±2.04) kg/m2。兩組患者年齡、孕周、妊娠前BMI等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2.2 兩組分娩前指標(biāo)的比較 分娩前觀察組孕婦GWG、分娩前BMI、FPG、TC低于對(duì)照組,Hb、血清鈣、血清鐵高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者分娩前指標(biāo)的比較

2.3 兩組妊娠結(jié)局比較 觀察組孕婦自然流產(chǎn)、早產(chǎn)兒、巨大兒、剖宮產(chǎn)的發(fā)生率低于對(duì)照組 (P<0.05),兩組孕婦低體重兒、死胎的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較 [n(×10-2)]

2.4 兩組孕婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組孕婦GDM、妊娠期高血壓、妊娠期肝內(nèi)膽汁郁積癥、孕前羊水過(guò)多、產(chǎn)后出血的發(fā)生率低于觀察組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組孕婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(×10-2)]

2.5 兩組Apgar評(píng)分比較 觀察組新生兒的Apgar評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組Apgar評(píng)分比較

3 討論

孕期營(yíng)養(yǎng)與宮內(nèi)環(huán)境密切相關(guān),可影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育及結(jié)構(gòu)功能的改變[8]。在孕期,孕婦易攝入大量高熱量以及高蛋白食物,導(dǎo)致體重增長(zhǎng),增加妊娠期并發(fā)癥。有研究表明,肥胖及孕期超重會(huì)增加巨大兒、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[9-11]。同時(shí),肥胖及孕期超重的孕婦更易發(fā)生GDM、妊娠期高血壓等妊娠期并發(fā)癥,且對(duì)子代產(chǎn)生遠(yuǎn)期不良影響,如新生兒及兒童期代謝性疾病、成年期心血管疾病和糖尿病等[12-14]。適當(dāng)?shù)脑星癇MI和孕期GWG是獲得良好圍產(chǎn)期結(jié)局和促進(jìn)母嬰健康的重要保護(hù)因素。圍產(chǎn)營(yíng)養(yǎng)及孕期保健可通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)手段實(shí)施圍產(chǎn)期體重管理,給予個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo),提供胎兒宮內(nèi)適宜營(yíng)養(yǎng),合理平衡膳食結(jié)構(gòu),以促進(jìn)疾病預(yù)防和良好妊娠結(jié)局,保證胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。區(qū)域醫(yī)聯(lián)體MDT模式是大醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院,對(duì)患者診療的分級(jí)醫(yī)療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式,具有合理利用資源,方便群眾就醫(yī)的優(yōu)勢(shì)[15]。基于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體MDT以患者為中心,由多學(xué)科專家及社區(qū)醫(yī)生共同參與,為患者制定個(gè)體化、全方位的診療方案[16]?；趨^(qū)域醫(yī)聯(lián)體MDT模式對(duì)圍產(chǎn)期婦女營(yíng)養(yǎng)和體重進(jìn)行干預(yù)能有效的為圍產(chǎn)期婦女制定出最合理且具有個(gè)性化的干預(yù)方案,推動(dòng)本地區(qū)醫(yī)療領(lǐng)域與更多、更好的與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接軌。

本研究中,分娩前觀察組孕婦GWG,分娩前BMI、空腹FPG、TC低于對(duì)照組,Hb、血清鈣、血清鐵高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果表明基于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體MDT有助于控制孕婦GWG、分娩前BMI、FPG及TC水平,提高Hb值,避免貧血風(fēng)險(xiǎn),還可使血清鈣、血清鐵等微量元素?cái)?shù)值提高。有研究表明,調(diào)整膳食結(jié)構(gòu),制定適合的運(yùn)動(dòng)方案對(duì)圍產(chǎn)期孕婦進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可控制孕期體重增長(zhǎng),降低分娩前BMI,控制FPG[17-19]。分析其原因是,基于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體MDT模式對(duì)圍產(chǎn)期婦女進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)與指導(dǎo),根據(jù)《孕期體重增長(zhǎng)指南》[4]的標(biāo)準(zhǔn),將BMI 18.5～24.9 kg/m2范圍內(nèi)的的孕婦GWG為11.5～16.0 kg,每周增重控制在0.35～0.50 kg,對(duì)體重增長(zhǎng)過(guò)快或增長(zhǎng)過(guò)慢的孕婦及時(shí)以調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)和改善運(yùn)動(dòng)方式的方法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù),在保持營(yíng)養(yǎng)需求正常的情況下保持體重周增重量在正常范圍。同時(shí),多學(xué)科合作模式可提高圍產(chǎn)期孕婦與醫(yī)生的溝通頻率,增加檢查次數(shù),可及時(shí)掌握指標(biāo)波動(dòng)幅度。

本研究觀察組孕婦自然流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)兒、巨大兒的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),兩組孕婦低體重兒、死胎的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組新生兒的Apgar評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。有研究表明,多學(xué)科共同診治相結(jié)合的模式可降低圍產(chǎn)期不良后果,改善妊娠結(jié)局[20-22]。本研究結(jié)果顯示基于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體MDT模式可改善妊娠結(jié)局,降低自然流產(chǎn)、早產(chǎn)兒、巨大兒的發(fā)生率。推斷其原因可能為基于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體MDT模式營(yíng)養(yǎng)干預(yù)使圍產(chǎn)期婦女的各項(xiàng)指標(biāo)在正常范圍內(nèi),降低了GDM的發(fā)生率,GDM孕婦與胎兒不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān),因此改善妊娠結(jié)局。有研究表明懷孕期間的Hb水平與BMI顯著相關(guān),妊娠期貧血與不利的妊娠結(jié)局有關(guān)[23-25]。基于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體MDT模式對(duì)孕婦進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù),降低妊娠期貧血的概率,使BMI及GWG值過(guò)低的孕婦及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)及微量元素的補(bǔ)充,改善妊娠結(jié)局。圍產(chǎn)期婦女BMI過(guò)高會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)道肥厚,產(chǎn)時(shí)產(chǎn)道相對(duì)狹窄降低;BMI過(guò)低可導(dǎo)致孕婦產(chǎn)力不足,引導(dǎo)試產(chǎn)失敗等情況的出現(xiàn),兩者均可提高剖宮產(chǎn)率。本研究中的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案可降低產(chǎn)前BMI,使產(chǎn)前體重保持在正常范圍,因而降低剖宮產(chǎn)率。

觀察組孕婦GDM、妊娠期高血壓、妊娠期肝內(nèi)膽汁郁積癥、孕前羊水過(guò)多、產(chǎn)后出血的發(fā)生率低于觀察組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果表明區(qū)域醫(yī)聯(lián)體MDT模式可降低圍產(chǎn)期婦女并發(fā)癥發(fā)生率,提高Apgar評(píng)分。這是由于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的MDT模式可針對(duì)患者的血液指標(biāo)及時(shí)調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)與運(yùn)動(dòng)方案,在保證Hb及微量元素在正常水平的同時(shí),FPGTC水平,減少GDM、妊娠期高血壓等并發(fā)癥發(fā)生率。吳琳娜等[25]的研究表明MDT模式的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有助于降低GMD的發(fā)生。田麗檳等[26]的研究表明MDT模式可降低患者FPGTC水平,與本研究結(jié)果一致。

4 結(jié)論

本研究表明,區(qū)域醫(yī)聯(lián)體MDT模式對(duì)圍產(chǎn)期婦女進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有益于降低妊娠期并發(fā)癥發(fā)生。