局部麻醉和脊椎麻醉在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果比較

舒 娟 韓菲菲 涂立剛

河南信陽(yáng)巿中心醫(yī)院麻醉科 信陽(yáng) 464000

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，能夠直視進(jìn)行，操作簡(jiǎn)單方便［1］，廣泛用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、髕骨軟化、游離體形成等膝關(guān)節(jié)疾病的治療。盡管該手術(shù)創(chuàng)傷較小，但手術(shù)疼痛可影響患者康復(fù)，故選擇合適的麻醉方法，消除患者術(shù)中疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥已成為臨床研究的一個(gè)熱門話題。2011－06—2013－06，我們對(duì)206例行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者分別采用局部麻醉和脊椎麻醉，對(duì)比分析兩種麻醉方法的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組需行采用膝關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行關(guān)節(jié)檢查、半月板摘除、游離體取出、滑膜清理以及半月板損傷成形等手術(shù)患者206例。原發(fā)疾病:單純骨關(guān)節(jié)炎80例，半月板損傷58例，髕骨軟化、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎52例，滑膜皺襞綜合征16例。并發(fā)骨質(zhì)疏松78例，高血壓26例，冠心病24例，其他12例。按照數(shù)字法分為A、B兩組。A組99例中男51例，女48例;年齡21～85歲，平均(62.3±5.5)歲。B組107例中，男57例，女50例;年齡18～84歲，平均(65.7±6.2)歲。兩組患者性別、年齡、原發(fā)以及伴發(fā)疾病構(gòu)成情況等相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 A組給予2%的利多卡因局部麻醉，將利多卡因40 mL和生理鹽水40 mL混合，再加入0.1%的腎上腺素針0.1 mL，手術(shù)入口局部浸潤(rùn)麻醉，然后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射約60 mL，注射后將患者的膝關(guān)節(jié)伸直，在膝關(guān)節(jié)前方按摩10 min開始手術(shù)。B組采用脊椎麻醉，0.75%的布比卡因注射液于L3～4椎間隙注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻滯平面控制在T10以下。兩組患者術(shù)中灌注沖洗均給予生理鹽水，術(shù)中如疼痛難以忍受則追加麻醉藥。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者術(shù)中主觀疼痛感覺(jué)情況，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分，0分為完全不痛，10分為難以忍受的劇烈疼痛，囑患者依自己的感受在0～10分中選擇一個(gè)數(shù)字表示疼痛程度;(2)比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間;(3)比較兩組患者術(shù)后首次排尿時(shí)間;(4)比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用兩樣本的t檢驗(yàn)，以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中疼痛評(píng)分 A組術(shù)中89患者例述完全無(wú)痛(89.9%)，余10例術(shù)中VAS評(píng)分1～4分，但均可忍受未追加麻醉藥物，也未改變麻醉方式;B組101例患者述術(shù)中完全無(wú)痛(94.4%)，余6例VAS評(píng)分1～3分，無(wú)追加藥物和改變麻醉方式。兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后首次排尿時(shí)間比較 兩組平均手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，B組術(shù)后首次排尿時(shí)間較A組延長(zhǎng)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)平均時(shí)間和首次排尿平均時(shí)間比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 A組3例患者術(shù)后有輕、中度的頭痛，1例出現(xiàn)患肢腫脹，并發(fā)癥發(fā)生率4.0%;B組6例患者輕、中度頭痛，5例有惡心、嘔吐等不適，7例出現(xiàn)尿潴留，需行導(dǎo)尿，并發(fā)癥發(fā)生率16.8%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=10.2，P＜0.01)。

3 討論

麻醉可對(duì)患者神經(jīng)反射、內(nèi)分泌功能產(chǎn)生不同程度的影響。故治療效果不僅取決于手術(shù)方式，麻醉方式的選擇同樣重要。以往膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)主要采用脊椎麻醉，只有當(dāng)患者存在有嚴(yán)重脊柱畸形、凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證時(shí)，才選擇全身麻醉。無(wú)論是脊椎麻醉還是全身麻醉，雖麻醉效果滿意，但是麻醉操作較為復(fù)雜，且術(shù)后并發(fā)癥較多。由于脊椎麻醉時(shí)將藥液注入到了蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，脊神經(jīng)被阻滯，麻醉區(qū)域內(nèi)的血管擴(kuò)張，回心血量減少，心排出量降低，易出現(xiàn)血壓降低、心率減慢;高平面麻醉時(shí)，肋間肌麻痹會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制。術(shù)后2～7 d患者還會(huì)出現(xiàn)因顱內(nèi)血管擴(kuò)張和顱內(nèi)壓降低引起的頭痛。尿潴留也較為常見(jiàn)，因支配膀胱的副交感神經(jīng)纖維對(duì)局麻藥很敏感，麻醉后恢復(fù)較晚而出現(xiàn)尿潴留。其他如化膿性腦脊膜炎、惡心嘔吐以及馬尾綜合征等也是脊椎麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥［2］。

局部麻醉是將局麻藥物注射在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)以及切口皮膚組織，作用范圍較為局限，并且作用時(shí)間可維持2 h［3］，完全能夠滿足膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)要求。利多卡因作為切口浸潤(rùn)以及關(guān)節(jié)腔注射常規(guī)用局麻藥，具有起效快、穿透力強(qiáng)、彌散效果好、麻醉持久等優(yōu)點(diǎn)，且麻醉操作簡(jiǎn)單。由于局部麻醉對(duì)全身影響小，手術(shù)后患者不僅可以較快從麻醉狀態(tài)中恢復(fù)，而且可以避免脊椎麻醉后去枕平臥和禁食水帶來(lái)的不適，對(duì)膀胱神經(jīng)無(wú)影響，幾乎不影響排尿。本組結(jié)果顯示，在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，應(yīng)用局麻藥聯(lián)合腎上腺素注射液［4］，具有與脊椎麻醉相同的效果，能夠順利完成手術(shù)且不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，并發(fā)癥較脊椎麻醉少且輕，值得臨床推廣使用。

［1］陳宜，吳海山，祝云利，等.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中局部麻醉和脊椎麻醉的臨床比較［J/CD］.中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2011，5(6):704 －709.

［2］吳孟超，李家順.外科學(xué)及野戰(zhàn)外科學(xué)［M］.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社.2002:102.

［3］景平生，梁慧，靳江濤，等.局麻在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16(13):1 681 －1 683.

［4］ Maldini B，Miskulin M，Antolic S，et al.Local or spinal anesthesia in acute knee surgery［J］.Coll Antropol，2010，Suppl 1，247－254.