“公益性”視角下公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革探究*

李士華李曉惠徐青松劉劍英

“公益性”視角下公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革探究*

李士華①李曉惠②徐青松③劉劍英②

持續(xù)推進(jìn)公立醫(yī)院改革進(jìn)入深水區(qū)，公益化淡化是根源，而隱藏其背后的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制的缺陷。從我國公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制存在的問題入手，剖析公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制公益性淡化的各種因由，提出基于“公益性”的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革的路徑。

公立醫(yī)院； 公益性； 運(yùn)行機(jī)制

十八屆三中全會通過的《決定》為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃出明確的線路。2013年12月2日，國家衛(wèi)計委主任李斌在《求是》發(fā)表文章指出，作為新醫(yī)改的必選項之一，衛(wèi)計委將持續(xù)推進(jìn)公立醫(yī)院改革進(jìn)入深水區(qū)。就公立醫(yī)院性質(zhì)和發(fā)展歷程而言，公益性淡化是“深水區(qū)”中諸多關(guān)系不順和問題難以解決的根源，而看病貴、看病難表象背后隱藏的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制的缺陷。加強(qiáng)對“公益性”視角下我國公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革的探討具有重要現(xiàn)實價值。

1 我國公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制存在的問題

1.1 粗放型的經(jīng)營發(fā)展模式 目前相當(dāng)部分公立醫(yī)院經(jīng)營模式陳舊，粗放型發(fā)展意識突出。醫(yī)院將關(guān)注點瞄準(zhǔn)床位數(shù)、規(guī)模和高尖端技術(shù)設(shè)備的數(shù)量，在提高效益和質(zhì)量的內(nèi)涵發(fā)展上嚴(yán)重滯后。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中主要依靠生產(chǎn)要素量的投入來實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)增長，這種建立在服務(wù)量的持續(xù)擴(kuò)張和收入增長的經(jīng)營模式，必然導(dǎo)致在內(nèi)部資源配置中忽視基本診療項目而親睞經(jīng)濟(jì)效益好的診療項目[1]。其結(jié)果只能導(dǎo)致公益性不足，最終演變?yōu)椤翱床≠F”現(xiàn)象也不足為奇。

1.2 趨利性嚴(yán)重 在市場經(jīng)濟(jì)的“俗”流沖擊下，經(jīng)濟(jì)效益和社會效益孰為優(yōu)先？部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇了走市場化為主的發(fā)展錯位。盡管他們口頭上強(qiáng)調(diào)應(yīng)將社會效益擺在首位，但實際行動中儼然一幅即使社會不滿意率再高也不能犧牲經(jīng)濟(jì)效益的勢頭從未有過懈怠。不少公立醫(yī)院將創(chuàng)收作為醫(yī)院生存和發(fā)展的首選，將醫(yī)院收入與醫(yī)務(wù)人員資金報酬掛鉤，經(jīng)營方針上形成的是以利潤為目標(biāo)的內(nèi)部考核機(jī)制，部分昔日的白衣天使們也日漸成為逐利的追隨者，公立醫(yī)院公益性嚴(yán)重淡化[2]。

2 公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制公益性淡化形成原因分析

2.1 政策因素 《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，實行政事分開、管辦分開、營利性和非營利性分開，強(qiáng)化政府責(zé)任和投入。公共衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)決定了我國公立醫(yī)院是隸屬政府管轄實行一定福利政策的社會公益性事業(yè)單位，經(jīng)營目的是最大限度滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療需求[3-5]。然而隨著醫(yī)療費用占居民支出比例的節(jié)節(jié)攀升，當(dāng)醫(yī)療費用的增速又大大高于居民收入的增速時，政府投入不足、公立醫(yī)院長期以來一直實行的“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策和醫(yī)療保障制度不完善等，加劇了“看病貴、看病難”并使之成為社會突出問題[6]。

2.2 政府因素 在現(xiàn)有醫(yī)療體系中，政府承擔(dān)的是“出資者”、“管理者”和“監(jiān)管者”的三重角色，但諸多原因造成政府角色缺位和越位現(xiàn)象嚴(yán)重[7]。公益性特征決定了政府在基本醫(yī)療服務(wù)中應(yīng)給予相應(yīng)的財政支持以維持公立醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，但實踐中政府財政補(bǔ)償有限，在醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)長期無法提高的背景下，公立醫(yī)院虧損日益加大。加之計劃經(jīng)濟(jì)體制沿襲的條塊分割的管理體制，使公立醫(yī)院在在經(jīng)營和管理上仍處于管辦不分的治理結(jié)構(gòu)，產(chǎn)權(quán)不明晰，法人職責(zé)不明朗。處于初級階段的法治中國，公立醫(yī)院法律監(jiān)管體系不完善，更加劇了公立醫(yī)院機(jī)會主義逐利行為蔓延[8-9]

2.3 行業(yè)因素 由于衛(wèi)生行業(yè)的特殊性，決定了衛(wèi)生服務(wù)市場具有不完全的市場化特征[10]。因為，衛(wèi)生服務(wù)有天然的產(chǎn)品異質(zhì)性，衛(wèi)生服務(wù)的提供者和接受者之間高度的信息不對稱，加之我國大中型公立醫(yī)院在人才和技術(shù)上具有絕對的優(yōu)勢，使之在衛(wèi)生服務(wù)市場中占據(jù)著壟斷性地位，一旦遭遇監(jiān)管缺失或缺位，極易導(dǎo)致誘導(dǎo)需求的產(chǎn)生，“看病貴、看病難”由此應(yīng)運(yùn)而生。

2.4 社會環(huán)境因素 公眾在就醫(yī)過程中的不成熟心態(tài)，“小病大治“使得本已有限的醫(yī)療資源配置更加的不平衡，個別醫(yī)務(wù)人員的大處方和藥品回扣現(xiàn)象使部分患者對診療服務(wù)的不信任，個別媒介誤導(dǎo)性宣傳使患者缺少對醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療廣告的真實性缺乏足夠的理性認(rèn)識，相關(guān)法律法規(guī)的缺失，使醫(yī)務(wù)人員的生命安全和正常醫(yī)療秩序難以得到有效保障，醫(yī)患關(guān)系緊張的火藥味，等等，諸如此類問題也使公立醫(yī)院在履行醫(yī)療服務(wù)公益性過程中事倍功半[3]。

3 基于“公益性”的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革路徑

3.1 運(yùn)行機(jī)制改革應(yīng)樹立“以人為本”理念 運(yùn)行機(jī)制改革，就是要對公立醫(yī)院各項醫(yī)療資源重新進(jìn)行整合，并通過一系列制度設(shè)計，調(diào)動并提高醫(yī)院各項活動的效率，從而以最小的投入達(dá)到最大產(chǎn)出[11-12]。對醫(yī)院而言，患者是上帝，是醫(yī)院生存之根本，醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革的一切活動要緊緊圍繞患者為中心。醫(yī)院員工作為服務(wù)的具體實施主體，如何最大限度提高其積極性、創(chuàng)造性和主動性，也是醫(yī)院管理的重中之重。秉著開發(fā)人、尊重人、依靠人、滿足人，實現(xiàn)個人目標(biāo)和醫(yī)院組織目標(biāo)的高度和諧統(tǒng)一，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的“雙豐收”，切實保障醫(yī)院各個運(yùn)行機(jī)制要素步入科學(xué)發(fā)展軌道[4]。

3.2 運(yùn)行機(jī)制改革應(yīng)著力在“機(jī)制”上突破

3.2.1 醫(yī)療資源合理配置機(jī)制 合理分化現(xiàn)有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將其向醫(yī)療服務(wù)體系的上游“牽引”，進(jìn)而整合成公立醫(yī)院和?？漆t(yī)院為主的公立醫(yī)院體系。政府應(yīng)逐漸扭轉(zhuǎn)當(dāng)前“倒三角”式醫(yī)療衛(wèi)生資源格局，規(guī)劃和引導(dǎo)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展方向，政策上向社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜。筑牢城鎮(zhèn)和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)這個衛(wèi)生體系的網(wǎng)底，承租基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，合理調(diào)整農(nóng)村、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與公立醫(yī)院的互補(bǔ)及利益關(guān)系，在確保國有資產(chǎn)保值增值的同時，更好地發(fā)揮公立醫(yī)院的公益性功能[13-15]。

3.2.2 深化收入保障機(jī)制 公立醫(yī)院作為我國衛(wèi)生事業(yè)的主要載體和平臺，國家財政補(bǔ)助理所當(dāng)然，但這些財政補(bǔ)償范圍僅限于公立醫(yī)院基本建設(shè)、公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、政府指定的緊急救治、相關(guān)政策性虧損及傳染病、婦科和兒童等特殊醫(yī)療機(jī)構(gòu)的傾斜。對醫(yī)療服務(wù)價格的合理定位和藥品供給制度的理性完善或許更為關(guān)鍵。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格建立在科學(xué)有效的價格評價體系、醫(yī)療價格信息的公平披露機(jī)制、多方參與的價格管理機(jī)制基礎(chǔ)上，并通過醫(yī)療保險對醫(yī)療價格的有效約束，協(xié)同攻堅完成。同時，探索單病種收費，宏觀調(diào)控醫(yī)療總費用增幅。在藥品供給制度上，建立基本藥物優(yōu)先選擇制度、完善基本藥物定價和醫(yī)保報銷政策，嚴(yán)格監(jiān)管藥品定價，完善藥品成本調(diào)查核算制度和價格監(jiān)測體系。一句話，公立醫(yī)院收入保障機(jī)制應(yīng)強(qiáng)調(diào)財政補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)收費和藥品加成三方面的政策聯(lián)動才能奏效。

3.2.3 強(qiáng)化醫(yī)院自身補(bǔ)償機(jī)制 在自身補(bǔ)償機(jī)制上，公立醫(yī)院應(yīng)走節(jié)約成本之路，在成本核算控制上入手。依據(jù)國家對醫(yī)院財務(wù)和會計的相關(guān)規(guī)定，在盤查全院醫(yī)療資源基礎(chǔ)上，針對診療業(yè)務(wù)復(fù)雜多變和病種較多的特點，制定切合實際的成本核算辦法和流程。定期成本效益分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院成本升降的主要因素，從定性轉(zhuǎn)為定量管理，實施醫(yī)院高度精細(xì)化管理模式。同時，注意控制醫(yī)院的建設(shè)規(guī)模和標(biāo)準(zhǔn)，尤其是對貸款搞基建和大型醫(yī)用設(shè)備的購置上要嚴(yán)格審查。此外，控制日常成本、單項作業(yè)成本和辦公經(jīng)費的支出等也不可或缺。充分挖掘醫(yī)院自身資源潛力，以最小的成本實現(xiàn)最大的經(jīng)濟(jì)和社會效益[5]。

3.2.4 完善法人治理機(jī)制 在公立醫(yī)院總量不減少前提下，如何讓他們真正成為一個以提供公益性醫(yī)療服務(wù)為主的醫(yī)療機(jī)構(gòu)？穩(wěn)妥之策在于，保留公有制前提下改革公立醫(yī)院法人治理機(jī)制，在醫(yī)院建立由出資方代表、患方代表和職工代表等利益相關(guān)方組成的董事會，醫(yī)院發(fā)展、經(jīng)營方針和院長績效考核等人財物經(jīng)營管理權(quán)均由醫(yī)院董事會自行決定，院長由董事會委派，負(fù)責(zé)醫(yī)院的全面運(yùn)作。同時取消相關(guān)醫(yī)院事業(yè)編制，讓醫(yī)院享有充分用人權(quán)和收入分配權(quán)。完善的法人治理結(jié)構(gòu)改革，將使這些醫(yī)院在本質(zhì)上獲得與民營非營利性醫(yī)院一樣的權(quán)利，即主要依靠自己創(chuàng)收來生存和發(fā)展。必要時，政府可通過購買方式向這些醫(yī)院購買公益性服務(wù)。未來較為合理的分配格局是，社會醫(yī)院占到我國所有醫(yī)院的50%，而公立醫(yī)院大約占30%，民營醫(yī)院占20%。

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Exploration on Public Hospital Operation Mechanism Reform under the Perspective of ＂Public Welfare＂

/LI Shi-hua，LI Xiao-hui，XU Qing-song，et al./Medical Innovation of China，2014，11（24）：122-124

When advancing the reform of public hospitals into deep waters， we find that the weakening public welfare is the root cause of various problems， and hidden behind it is the defect of the operation mechanism of medical institutions. From the perspective of the problems existing in the operational mechanism of public hospitals in China，the present paper analyzes various reasons of the public welfare reduction in public hospital operation mechanism， and suggests the path of public hospital operation mechanism reform based on “public welfare”.

Public hospital； Public welfare； Operation mechanism

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.24.042

2014-02-13） （本文編輯：蔡元元）

上海市寶山區(qū)科學(xué)技術(shù)委員會基金贊助（12-E52）

①上海市寶山區(qū)醫(yī)學(xué)會 上海 200000

②上海市寶山區(qū)衛(wèi)生計生委

③第二軍醫(yī)大學(xué)法學(xué)教研室

徐青松

First-author’s address：Baoshan District Medical Association，Shanghai 200000，China