軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血療效分析

張玉清

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 鄭州 450052

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是一種致殘率和致死率很高的腦血管疾病，占腦血管疾病的10%～30%，其中70%左右的出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，外科手術(shù)治療顯示出更多的優(yōu)勢(shì)，尤其是顯微外科和立體定向技術(shù)，很好地推動(dòng)了高血壓腦出血外科治療的發(fā)展。為探討軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果，現(xiàn)對(duì)我院2011－01—2012－01收治的48例高血壓腦出血患者的臨床資料回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2011－01—2012－01我科收治48例高血壓腦出血患者，男30例，女18例；年齡35～77歲，平均（58.4±9.5）歲；所有患者均有明確高血壓史，入院時(shí)血壓均高于正常值；符合第4屆腦血管病會(huì)議關(guān)于腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，均經(jīng)CT掃描確診為腦出血，出血部位：基底節(jié)區(qū)36例，丘腦4例，腦葉5例，小腦3例；其中破入腦室30例，伴不同程度腦積水12例；按多田式公式計(jì)算出血量：30～60mL 16例，＞60～80mL 20例，＞80mL 12例；術(shù)前GCS評(píng)分：3～5分14例，6～8分25例，9～12分9例；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2～48h，平均13.5h；引流置管時(shí)間3～7d。

1.2入組及排除標(biāo)準(zhǔn)入組標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)過CT證實(shí)，有高血壓史，腦葉血腫量30mL以上，丘腦血腫量10mL以上，年齡45～75歲，發(fā)病后6h～5d內(nèi)就診并治療，無(wú)凝血功能異常，無(wú)全身感染和器質(zhì)性病變，患者或家屬知情同意［2］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴嚴(yán)重失血性休克的患者；（2）出血量＜30 mL；（3）顱內(nèi)形成腦疝者；（4）瞳孔明顯散大；（5）其他顱內(nèi)病變引起的腦出血者；（6）伴嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全者。

1.3分組及手術(shù)方法入組48例HICH患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各24例，2組患者年齡、性別、伴發(fā)疾病、血壓、入院GCS評(píng)分、出血量、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。對(duì)照組采用內(nèi)科保守治療，給予甘露醇、呋塞米等脫水降顱壓，吸氧、維持水電解質(zhì)平衡，控制血壓，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，嚴(yán)密生命體征變化，預(yù)防感染，營(yíng)養(yǎng)支持等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取軟通道微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)，手術(shù)方法如下：在局部麻醉浸潤(rùn)下，根據(jù)患者頭顱CT片確定穿刺點(diǎn)，避開頭皮大血管，作一長(zhǎng)約1cm的小口，然后用顱鉆錐開顱骨及硬腦膜，取一根適當(dāng)內(nèi)徑帶導(dǎo)引鋼針的引流管自骨孔處順血腫長(zhǎng)軸方向及介入平面穿刺進(jìn)入血腫腔并達(dá)血腫遠(yuǎn)端，拔除導(dǎo)引鋼針，用5mL注射器自引流管口處抽吸，出現(xiàn)暗紅色血液或半凝固液時(shí)為手術(shù)成功，敷料包扎，遠(yuǎn)端接硅膠腦引流器，軟通道引流建立完成。我們使用的是山東大正醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的WH－1型一次性顱腦外引流器。術(shù)后常規(guī)行頭顱CT復(fù)查，調(diào)整引流管深度及引流方向，如引流管位置良好，用5mL生理鹽水加尿激酶3萬(wàn)～5萬(wàn)U自引流管注入血腫腔液化血腫，夾閉1～2h后再開放引流管，2～3次／d，共引流3～7d。

1.4療效評(píng)定2組治療前和治療3、6個(gè)月進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分，0～15分為輕型，16～30分為中型，31～45分為重型。日常生活能力采用ADL量表評(píng)定：Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)：需人幫助，扶拐可走；Ⅳ級(jí)：臥床，但保持意識(shí)；V級(jí)：植物生存狀態(tài)。ADLⅠ～Ⅲ級(jí)為恢復(fù)良好，Ⅳ～Ⅴ級(jí)為恢復(fù)不良［2］。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用（s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組治療前神經(jīng)功能缺損程度及日常生活活動(dòng)能力比較P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組治療后3、6個(gè)月與對(duì)照組比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組治療前神經(jīng)功能缺損程度及日常生活活動(dòng)能力比較 （s）

表1 2組治療前神經(jīng)功能缺損程度及日常生活活動(dòng)能力比較 （s）

組別 神經(jīng)功能缺損評(píng)分 日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)良好治療前 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月對(duì)照組 24 26.8±8.1 16.4±6.4 9.4±2.8 16（66.7）21（87.5）n觀察組 24 27.8±8.3 20.5±6.9 15.6±3.8 13（54.2）15（62.5）

3 討論

高血壓腦出血發(fā)病急驟，病情重，臨床上以基底節(jié)區(qū)出血最多，患者顱內(nèi)壓升高，臨近組織受壓移位，腦脊液循環(huán)通路受阻，造成顱內(nèi)壓持續(xù)升高，導(dǎo)致腦干受損，可造成偏癱等等嚴(yán)重后遺癥。HICH損傷因素包括顱內(nèi)血腫本身的壓迫、神經(jīng)元壞死、血腦屏障破壞、細(xì)胞毒性水腫等，這些因素均可導(dǎo)致正常腦組織壞死、腦水腫等繼發(fā)性損傷，因此，HICH的治療目標(biāo)是及時(shí)清除血腫，解除占位效應(yīng)，減輕繼發(fā)性腦損傷。而傳統(tǒng)的保守治療效果差，開顱術(shù)治療HICH創(chuàng)傷又較大，術(shù)后并發(fā)癥多，而且費(fèi)用較高，效果不是很理想。由于高血壓腦出血患者的腦損傷在發(fā)病6h左右最明顯，且在7～72h（腦出血早期）出現(xiàn)多已穩(wěn)定［3］，故在發(fā)病6～72h內(nèi)及時(shí)手術(shù)徹底清除血腫，減低顱內(nèi)壓，恢復(fù)受損的神經(jīng)功能［4］，是提高HICH救治成功率、降低病死率、減少再出血等并發(fā)癥、提高預(yù)后的關(guān)鍵。

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)穿刺血腫液化清除術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用。其較傳統(tǒng)的開顱手術(shù)有以下優(yōu)勢(shì)：（1）操作簡(jiǎn)便，手術(shù)要求相對(duì)較低，適于基礎(chǔ)醫(yī)院開展；（2）費(fèi)用較低，可有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（3）手術(shù)在局麻下即可進(jìn)行，避免全麻氣管插管帶來(lái)的并發(fā)癥；（4）密閉性好，有效降低了顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)；（5）對(duì)機(jī)體的損傷較??；（6）手術(shù)時(shí)間短，可在短時(shí)間內(nèi)清除血腫，解除壓迫，可有效減輕繼發(fā)性腦水腫，降低再出血的發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量。有研究表明［5－6］，軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血能快速、安全清除血腫，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的預(yù)后。

本文結(jié)果表明，軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血患者，術(shù)后3、6個(gè)月的神經(jīng)功能缺損程度明顯低于采取內(nèi)科保守治療的HICH患者，且觀察組日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)良好的患者明顯多于對(duì)照組，表明軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療HICH效果良好，值得臨床推廣使用，鑒于其操作簡(jiǎn)便、要求條件低等特點(diǎn)，更適宜基礎(chǔ)醫(yī)院使用。

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