系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)對子宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后膀胱和直腸功能的影響

周昌仙

云南昭通市第一人民醫(yī)院婦科 昭通 657000

目前醫(yī)學(xué)界普遍認為廣泛性子宮切除術(shù)是治療宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，5a存活率達85%以上，但術(shù)后并發(fā)癥報道較多，如下尿道或（和）膀胱功能障礙、肛門或（和）直腸功能障礙以及陰道功能障礙等，其原因可能與術(shù)中損傷盆腔自主神經(jīng)有關(guān)［1］。因此，尋求最大保留盆腔自主神經(jīng)功能的子宮切除術(shù)成為臨床探討的課題之一。筆者分析保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)對子宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后膀胱和直腸功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料研究我院婦科2009－05—2012－05入院治療的91例子宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌患者，術(shù)前經(jīng)臨床和病理學(xué)檢查確診，符合曹澤毅著《中華婦產(chǎn)科學(xué)臨床版》［2］中子宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除術(shù)前其他疾病引起的泌尿功能障礙和直腸功能障礙等患者，年齡34～68歲，平均（48.5±9.7）歲；體重指數(shù)17～27kg／m2，平均（22.6±2.3）kg／m2；宮頸鱗癌80例（國際婦產(chǎn)科協(xié)會（FIGO）分期為Ⅰb 1期15例，Ⅰb 2期21例，ⅡA期44例）子宮內(nèi)膜癌8例，宮頸腺癌3例；術(shù)前8例行子宮動脈灌注加栓塞術(shù)。采用隨機數(shù)字表法分為傳統(tǒng)組45例和保留組46例，2組患者在年齡、體重指數(shù)、癌變類型及分期等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法傳統(tǒng)組：參考曹澤毅著《中國婦科腫瘤學(xué)》［3］中關(guān)于子宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌治療術(shù)式行傳統(tǒng)根治性子宮切除術(shù)，術(shù)中不解剖、暴露和保留盆腔自主神經(jīng)。保留組：完成盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后，施術(shù)者從子宮動脈根部解剖出子宮動脈，依次結(jié)扎、切斷，切除子宮骶韌帶和直腸陰道韌帶時，尋找腹下神經(jīng)和下腹下神經(jīng)叢近心端，然后將向外側(cè)推移，常規(guī)打開直腸陰道陷凹處腹膜，并分離陰道直腸間隙和直腸側(cè)間隙后，充分暴露直腸陰道韌帶，然后將腹下神經(jīng)和下腹下神經(jīng)叢近心端推向外側(cè)后方，選擇性切除子宮骶韌帶和直腸陰道韌帶，尋找子宮深靜脈，牽拉子宮對側(cè)宮體，緊貼盆壁側(cè)面，離斷在髂內(nèi)靜脈分支處的子宮深靜脈，將子宮深靜脈子宮側(cè)斷端向內(nèi)上方提起，繼續(xù)分離切除子宮主韌帶血管部，然后在索狀部尋找盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，常規(guī)解剖膀胱宮頸陰道韌帶的淺層部分，打開輸尿管隧道后游離輸尿管，將子宮和子宮深靜脈近子宮側(cè)上提，解剖膀胱宮頸陰道韌帶，尋找下腹下神經(jīng)叢及膀胱支，在上方分離并切斷膀胱靜脈以及下腹下神經(jīng)叢子宮體支，游離下腹下神經(jīng)叢膀胱支，切除膀胱宮頸陰道韌帶深層組織，最后切除陰道3cm左右［4］。

1.3觀察指標(biāo)（1）手術(shù)療效：包括手術(shù)時間和術(shù)中出血量等。（2）術(shù)后膀胱功能和直腸功能：包括尿管留置時間、殘余尿量、排氣時間和排便時間等。（3）術(shù)后并發(fā)癥：詳細記錄手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件分析，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示計量數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，組間比較采用t檢驗和χ2校驗，P＜0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)療效保留組手術(shù)時間和術(shù)中出血量與傳統(tǒng)組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2組患者的手術(shù)療效比較，見表1。

2.2術(shù)后膀胱功能和直腸功能保留組術(shù)后尿管留置時間、殘余尿量、排氣時間和排便時間均低于傳統(tǒng)組，差異具有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。保留組術(shù)后并發(fā)癥2組患者術(shù)后膀胱功能比較，見表2。

表1 2組患者的手術(shù)療效比較 （s）

表1 2組患者的手術(shù)療效比較 （s）

注：與傳統(tǒng)組比較，△t＝1.6151，△P＝0.0549＞0.05；▲t＝1.24381，▲P＝0.1095＞0.05

組別 n 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）45 229.72±36.41 498.97±126.52保留組 46 242.65±39.84△ 532.70±133.18傳統(tǒng)組▲

表2 2組患者術(shù)后膀胱功能和直腸功能比較 （s）

表2 2組患者術(shù)后膀胱功能和直腸功能比較 （s）

注：與 傳 統(tǒng) 組 比 較，△t＝15.6781，△P ＜0.01；▲t＝36.3510，▲ P ＜ 0.01；＊ t＝ 9.5810，＊ P ＜ 0.01；＃ t＝17.1527，＃P＜0.01

組別 n 尿管留置時間（d）術(shù)后殘余尿量（mL）排氣時間（h）排便時間（h）傳統(tǒng)組 45 15.18±1.53 65.19±6.08 47.79±4.65 86.39±6.88保留組 46 10.33±1.42△ 21.43±5.39▲ 38.62±4.48＊61.90±6.74＃

2.3術(shù)后并發(fā)癥傳統(tǒng)組2例術(shù)后1周出現(xiàn)便秘癥狀；5例術(shù)后6個月仍存在尿路刺激癥狀，其中3例有尿路感染癥狀；3例術(shù)后6個月仍存在有尿頻、尿急癥狀；保留組未見尿路刺激、尿頻及尿急病例，但術(shù)后出現(xiàn)2例頑固性便秘病例。保留組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率22.22%（10／45）明顯高于對照組4.35%（2／46），χ2＝6.3484，差 異 具 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義 （P＜0.05）。

3 討論

經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)是上世紀(jì)初Wertheim提出的治療宮頸癌的經(jīng)典術(shù)式，切除部位包括子宮體、部分陰道、宮頸以及宮頸旁組織等組織，但術(shù)中切除宮骶韌帶和子宮主韌帶時，極易損傷支配膀胱的盆腔自主神經(jīng)，從而影響術(shù)后膀胱功能和直腸功能，且存在下尿道或（和）膀胱功能障礙、肛門或（和）直腸功能障礙以及陰道功能障礙等諸多手術(shù)并發(fā)癥［5］。因此，系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)和降低手術(shù)并發(fā)癥是確保廣泛性子宮切除術(shù)效果，改善子宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵［6］。

腹下神經(jīng)（交感神經(jīng)）自腹主動脈旁神經(jīng)叢，經(jīng)骶前，然后行走于輸尿管下方，緊貼直腸系膜達盆腔子宮動脈水平，同時與起自骶2、骶3以及骶4的盆腔自主神經(jīng)交匯成盆腔神經(jīng)叢，成為支配子宮、陰蒂、膀胱和直腸的主要神經(jīng)，維持正常的膀胱功能和直腸功能［7］。因此，施術(shù)者應(yīng)充分熟悉盆腔神經(jīng)的分布，在切除主韌帶時，根據(jù)其走行分離血管部和神經(jīng)部，以下腹下神經(jīng)叢上緣為指引，尋找下腹下神經(jīng)叢并切除膀胱宮頸韌帶深層組織，從而最大程度保留盆腔自主神經(jīng)元及其神經(jīng)節(jié)細胞。本研究顯示保留組手術(shù)時間和術(shù)中出血量略高于傳統(tǒng)組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與保留組在手術(shù)初期，解剖盆腔自主神經(jīng)延長了手術(shù)時間和增加出血量有關(guān)，隨著施術(shù)者對盆腔解剖和神經(jīng)辨識能力的掌握，可進一步縮短手術(shù)時間和降低出血量［8］。術(shù)中，施術(shù)者將腹下神經(jīng)和下腹下神經(jīng)叢近心端推向外側(cè)后方、在索狀部尋找盆腔內(nèi)臟神經(jīng)以及游離下腹下神經(jīng)叢膀胱支等措施，有效保護盆腔神經(jīng)或?qū)⑸窠?jīng)損傷降到最小，從而有利于膀胱功能和直腸功能的恢復(fù)，縮短尿管留置時間、排氣時間和排便時間，與本研究保留組術(shù)后尿管留置時間、殘余尿量、排氣時間和排便時間均低于傳統(tǒng)組結(jié)果基本一致。本研究保留組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率22.22%（10／45）明顯高于對照組4.35%（2／46），可能與系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)不影響術(shù)后膀胱逼尿肌功能有關(guān)，能夠促進盆腔內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定早期恢復(fù)，降低術(shù)后便秘、尿路刺激、尿頻以及尿急等并發(fā)癥發(fā)生率，從而提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量。

綜上所述，系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)不僅保證了子宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌患者根治性的手術(shù)療效，而且降低了手術(shù)對膀胱功能和直腸功能的損傷，在降低手術(shù)并發(fā)癥和提高術(shù)后生活質(zhì)量方面具有非常重要作用。

［1］盧艷，姚德生，歐婷瑜 .腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)治療早期宮頸癌療效和安全性的Meta分析［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，12（6）：666－671.

［2］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)臨床版［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：577－613.

［3］曹澤毅主編.中國婦科腫瘤學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：1 034－1 177.

［4］楊慧云，吳海峰，黎世平，等 .保留盆腔植物神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)臨床研究［J］.中國婦幼保健，2012，27（25）：4 014－4 015.

［5］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版杜，2005：288；294.

［6］陳貴芹，張雪玉，高生情，等 .系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)的臨床觀察［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2010，19（1）：33－36.

［7］李靜瑜 .保護盆腔自主神經(jīng)對子宮頸癌根治術(shù)后并發(fā)癥的影響［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（15）：69－70.

［8］杜曉梅，焦榕芳，李愛青 .保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)臨床分析［J］.江西醫(yī)藥，2012，47（12）：1 049－1 051.