完善中國城鄉(xiāng)居民大病保險發(fā)展對策研究

周新發(fā)　白薇　宮照

摘 要：開展城鄉(xiāng)居民大病保險是貫徹和落實中央新醫(yī)改方案、提高中國國民醫(yī)療保障水平的重大民生工程，是標志著中國醫(yī)療保障體系從實現“病有所醫(yī)”向解決“因病致貧、因病返貧”邁出的關鍵一步。將大病保險納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障范圍，有利于從制度上筑牢和織密中國社會保障體系，這需要各級政府、商業(yè)保險公司和醫(yī)療機構協(xié)同努力，需要廣大人民群眾的積極參與，不斷進行制度創(chuàng)新，完善適合中國國情的城鄉(xiāng)居民大病保險制度。

關鍵詞：大病醫(yī)療保險；承辦方式；醫(yī)療補償

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）22-0050-03

一、大病醫(yī)療保險制度設計方案

2012年7月19日，李克強總理在國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組全體會議上指出，“大病保障是衡量一個國家醫(yī)療保障水平的重要標準”。近年來，不少地方在大病保險方面開展了積極探索，取得了成功經驗，值得學習和借鑒。李克強總理強調，“要下決心抓緊把大病醫(yī)保納入全民醫(yī)保范圍，拓展和延伸基本醫(yī)保的功能，從制度上筑牢和織密社會安全網，切實解決大病患者的特殊困難，解除他們的后顧之憂，給病人及其家庭帶來希望、帶來溫暖”。

建立大病保障制度，要注重創(chuàng)新機制，把基本醫(yī)保與商業(yè)保險結合起來，相互銜接、功能互補。一方面，要加大政府投入，逐步提高基本醫(yī)保最高支付限額，用于支持群眾看大??；另一方面，要發(fā)揮市場機制的作用，鼓勵各個地方因地制宜，采取政府委托辦理、購買服務等辦法，支持商業(yè)保險機構承辦大病保險，這樣可以充分發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢，提高運行效率和服務水平，放大基本醫(yī)保的效用，強化社會互助共濟的功能，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險，醫(yī)療保障水平與經濟社會發(fā)展水平、居民消費水平及財政承受能力相適應的機制。

2012年9月3日，國務院醫(yī)改辦召開“城鄉(xiāng)居民大病保險工作電視電話會議”，貫徹落實《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》。9月19日，保監(jiān)會也專門召開“城鄉(xiāng)居民大病保險工作會”，下發(fā)了《關于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務的通知》，從大病保險保障范圍、籌資標準、保障水平、保險公司經營條件、保險產品開發(fā)、風險控制等多方面進行明確規(guī)范。

二、中國城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式

（一）實行向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式

目前，中國大病保險試點地區(qū)的地方政府積極貫徹中央精神，在落實向商業(yè)保險機構購買大病保險方面做了很多工作。首先，制定了大病保險的籌資方式、補償比例及就醫(yī)結算等方面的具體要求，并通過公開招標的形式遴選有資質的商業(yè)保險機構來承辦大病保險，招標指標涉及具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。其次，對符合資質的商業(yè)保險機構進行資源投標，中標的商業(yè)保險機構采取與政府簽訂保險合同的形式來承辦大病保險，在保本微利的基礎上自負盈虧，承擔風險。再次，還對承辦大病保險的商業(yè)保險機構給予優(yōu)惠政策規(guī)定，商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規(guī)定免征營業(yè)稅。

（二）規(guī)范大病保險投標與合同管理

在大病保險招標過程中，各地區(qū)政府應該本著公開、公平、公正和誠實信用的原則，商業(yè)保險機構要依法投標。中標方必須與地方政府負責單位應簽署規(guī)范的保險合同，明確各方權利義務，通過監(jiān)管機制合理控制商業(yè)保險機構在大病保險業(yè)務中的盈利率，切實為參保群眾謀利益。商業(yè)保險機構要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。為了有利于大病保險長期穩(wěn)定運行，切實保障參保人實際受益水平，可以在合同中對超額結余及政策性虧損建立相應動態(tài)調整機制。各地政府要不斷完善合同內容，探索制定全?。▍^(qū)、市）統(tǒng)一的合同范本。

（三）不斷提升大病保險管理服務的能力和水平

承保的商業(yè)保險機構必須加強與基礎醫(yī)療保險制度的銜接，為參保群眾提供“一站式”及時結算服務。依據保險公司、社保機構及醫(yī)療機構共同使用的信息平臺進行信息交換和數據共享，簡化服務流程和包銷機制。承保大病保險的保險公司發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網絡等優(yōu)勢，為參保人提供異地結算等服務，與基本醫(yī)療保險同步推進支付方式改革，規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用。

三、發(fā)展中國城鄉(xiāng)居民大病保險可能面臨的挑戰(zhàn)

（一）城鄉(xiāng)二元結構的障礙

隨著工業(yè)化和城鎮(zhèn)化的發(fā)展，中國城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障問題已經成為中國城鎮(zhèn)一體化過程中一個無法繞開的問題。中國城鄉(xiāng)二元結構由來已久，很難一步到位地實現城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)一化。在中國社會保障的管理上，城鎮(zhèn)一直以來作為重點對象被集中統(tǒng)一納入醫(yī)療保障事業(yè)管理體系。以基本醫(yī)療為例，目前全國80%的機關事業(yè)單位實行的傳統(tǒng)公費醫(yī)療，公共財政承擔了絕大部分公職人員的醫(yī)療費用，個人不需要再繳費。其次是城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險制度，依靠企業(yè)和個人共同負擔，政府雖然不承擔繳費責任，但是為企業(yè)提供優(yōu)惠政策，例如，在稅收方面員工用于繳納保險金的部分無需繳納等。

而中國農村的社會保障管理一直處于比較分散的狀態(tài)，多頭管控導致農村醫(yī)療保障工作效率與城鎮(zhèn)相比，差異顯著，這種制度的“碎片化”影響到醫(yī)療保障公平作用的正常發(fā)揮。城鄉(xiāng)之間的社會保險非但沒能縮小差距，反而不斷增大。在完善醫(yī)療保障體制的過程中，中國城鄉(xiāng)居民亟待解決的是對重癥病患即將發(fā)生或已發(fā)生大額醫(yī)療費用的居民的救助，以保障他們能夠享有基本的醫(yī)療救助權利，并且不會因為巨額的醫(yī)療費用而導致其陷入貧困狀態(tài)，廣大農村這種最底層和最基本的居民醫(yī)療保障需求，應當在建立和完善中國大病保險制度的過程中優(yōu)先解決。

（二）大病保險經營成本較高與基金來源相對有限的矛盾

目前，中國部分試點地區(qū)大病保險的資金來源為從新農合基金或城鎮(zhèn)醫(yī)保基金中劃出一定額度作為大病保險基金。很多地方政府規(guī)定，新農合基金或城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹬杏薪Y余的，利用結余籌集大病保險資金，結余不足或沒有結余的地區(qū)，在新農合或城鎮(zhèn)醫(yī)保年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源，大病保險籌資渠道相對有限。endprint

根據目前大病保險開展較為成功的“湛江模式”來看，2012年是全國首個大病醫(yī)保商辦試點“湛江模式”運行的第四年。在過去四年的時間里，湛江市采取的商業(yè)保險公司開展大病保險模式，有效地提高了湛江市參保居民重特大疾病保障水平，解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。“湛江模式”不但成為全國研究商業(yè)保險公司承保大病醫(yī)保項目的范本，也給湛江大病患者帶來了實惠。然而，作為“湛江模式”參與者的人保健康股份有限公司，前三年一直在貼錢經營，2012年即便微賺，但四年來整體仍處于虧損。而為了實現商業(yè)保險公司承保大病保險這個項目，湛江市人保健康公司花了1 000多萬元投入做前期設備服務。如何在基金籌資渠道相對有限的條件下，降低商業(yè)保險公司經營成本，是一個擺在商業(yè)保險公司承保大病保險面前的問題。

四、廣西城鄉(xiāng)居民大病保險試點方案

2012年，廣西發(fā)布實施《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作的實施方案》。自2013年起，廣西將首先在柳州、欽州兩個市開展大病保險試點工作，并在兩年內逐步在整個自治區(qū)推開大病醫(yī)療保險試點。

（一）統(tǒng)籌綜合測算，個人不需再額外繳費

據廣西發(fā)布實施《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作的實施方案》，廣西壯族自治區(qū)將建立政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。其中，在大病保險資金籌集上，將根據籌資標準從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔，可以大大減輕參保城鄉(xiāng)居民的負擔。

（二）病種不限，起付線不高于1.5萬元

在廣西壯族自治區(qū)，目前開展大病醫(yī)療保險的試點地區(qū)將依據當地統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農民人均純收入水平，來確定大病保險報銷起付線。試點地區(qū)的參保（合）人一年內患大病所產生的醫(yī)療費用，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合基本醫(yī)療保險進行報銷后，還需要個人負擔的超出大病起付線的合規(guī)醫(yī)療費用，均可通過大病保險再次報銷。2013 年，該地區(qū)大病醫(yī)療保險的起付線由試點市自定，原則上不高于1.5 萬元。

（三）實際報銷比例不低于53%

今后，試點市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的參保（合）人員如患上大病，所產生的高額醫(yī)療費在經城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合按政策規(guī)定補償后，需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線部分，將由城鄉(xiāng)居民大病保險再次給予報銷，實際支付比例不低于53%。同時，試點地區(qū)的大病保險補償實行分段報銷，根據上年度城鄉(xiāng)居民收入水平合理分段，區(qū)分段報銷比例具體標準由各試點市根據自身實際制定。另外，方案要求采取大病醫(yī)療保險報銷比例逐級遞增方式進行支付，醫(yī)療費用越高，支付比例越高，并且最高補償額度不封頂。

五、完善中國城鄉(xiāng)居民大病保險的對策建議

（一）強化政府責任，探索大病保險制度的有效實現方式

建立和發(fā)展城鄉(xiāng)居民大病保險是完善中國社會醫(yī)療保障制度和打破城鄉(xiāng)二元結構的重要舉措。當前，中國通過加快完善城鄉(xiāng)一體化的社會醫(yī)療保障體制，著力打造城鄉(xiāng)居民大病保險制度來切實保障農村居民的醫(yī)療問題，保障農村居民的切身利益。盡管中國有著豐富的承辦新型農村合作醫(yī)療保險的經驗，但是，目前不管從大病保險制度的保障目標、保障范圍、籌資方式、運作模式上已經發(fā)生了巨大變化。當前，地方政府在負責大病保險的主要任務是積極落實中央精神，穩(wěn)步擴大各地區(qū)大病保險的試點范圍及保障范圍，提高大病保險籌資水平及運作效率，充分發(fā)揮大病保險的醫(yī)療保障功能，重點由擴大范圍轉向提升質量，積極進行制度創(chuàng)新，探索出適合中國當下經濟社會發(fā)展狀況的城鄉(xiāng)居民大病保險保障制度。

首先，引入商業(yè)保險機構不等于放棄政府的責任和指導地位，大病保險政策包括保障對象、待遇水平、籌資標準等都是由政府制定的，在遴選承辦機構時，政府必須強化責任，公平招標和嚴格把關，切實把大病保險交到有能力有資質的專業(yè)保險機構中。其次，在大病保險運行過程中，政府全過程發(fā)揮著指導作用，在整個大病保險制度開展過程中，各地政府首先應該嚴格遵循《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》中對保障對象、籌資標準等方面的基本要求，嚴格按照政策執(zhí)行。再次，在承辦過程中政府應該制定嚴格的監(jiān)管細則，對大病保險基金及承辦報銷費用進行嚴格科學的監(jiān)控，保證各商業(yè)保險機構在保本微利的基礎上維持經營，最大化參保群眾的利益。

（二）合理放寬大病保險的醫(yī)療補償范圍

中國目前實施的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城市居民醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度等為廣大參保群眾提供了基本醫(yī)療保障需求，但是，由于其存在補助比例、起付線和封存線等方面的制約，對于參保群眾一旦患大病，就可能無法滿足其保險需求。因此，中國大病保險制度的推出，正是為了增加農村居民在醫(yī)療保險中的報銷比例及有效報銷的問題。

根據《2012年城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險指導意見》中規(guī)定，大病保險對參?；颊叽蟛♂t(yī)療費用的實際支付額度不應低于50%，并且按照醫(yī)療費用高低分段支付比例。但是，當前很多地區(qū)的大病保險制度是按照醫(yī)療費用進行制定，并且嚴格界定一些可以承保的大病范圍。在政策制定初期，部分省市例如北京市、黑龍江省、青海省等地區(qū)的也在相關實施細則出臺時規(guī)定了可以承保的一些大病的種類，這就意味著在大病保險制度實行的初期，超過這些范圍之外的疾病所發(fā)生道德巨額的醫(yī)療費用是沒有辦法納入到報銷范圍之內的，這在很大程度上擠出了大病保險的政策效應，削減了居民醫(yī)療保障利益。

因此，部分地區(qū)應該合理的而利用當地的保險基金，在條件允許的情況下適當地增加對一些慢性病或者地區(qū)高發(fā)病中的承保。目前，中國患有慢性病的患者數目龐大，累計治療費用也對部分家庭造成了沉重的負擔，嚴重影響了他們脫貧致富的步伐，在部分地區(qū)的制度推行過程中，應將一些慢性病重納入到保障體系之中來，確保能夠在政策實施過程中，達到實現大病保險制度制定的初衷效果。

參考文獻：

[1] 鄭秉文，張興文.一個具有生命力的制度創(chuàng)新：大病保險“太倉模式”分析[J].行政管理改革，2013，（6）：21-29.

[2] 徐善長.大病保險：健全醫(yī)保體系的重要環(huán)節(jié)[J].宏觀經濟管理，2013，（3）：31-32.

[3] 朱銘來，宋占軍，王歆.大病保險補償模式的思考——基于天津市城鄉(xiāng)居民住院數據的實證分析[J].保險研究，2013，（1）：97-105.

[4] 李玉泉.中國健康保險市場發(fā)展研究報告（2010）[M].北京：中國經濟出版社，2012.

[5] 夏芹，尹愛田.覆蓋全民的城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險制度探討[J].中國衛(wèi)生政策研究，2010，（5）：49-53.

[責任編輯 陳麗敏]endprint

根據目前大病保險開展較為成功的“湛江模式”來看，2012年是全國首個大病醫(yī)保商辦試點“湛江模式”運行的第四年。在過去四年的時間里，湛江市采取的商業(yè)保險公司開展大病保險模式，有效地提高了湛江市參保居民重特大疾病保障水平，解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題?！罢拷Ｊ健辈坏蔀槿珖芯可虡I(yè)保險公司承保大病醫(yī)保項目的范本，也給湛江大病患者帶來了實惠。然而，作為“湛江模式”參與者的人保健康股份有限公司，前三年一直在貼錢經營，2012年即便微賺，但四年來整體仍處于虧損。而為了實現商業(yè)保險公司承保大病保險這個項目，湛江市人保健康公司花了1 000多萬元投入做前期設備服務。如何在基金籌資渠道相對有限的條件下，降低商業(yè)保險公司經營成本，是一個擺在商業(yè)保險公司承保大病保險面前的問題。

四、廣西城鄉(xiāng)居民大病保險試點方案

2012年，廣西發(fā)布實施《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作的實施方案》。自2013年起，廣西將首先在柳州、欽州兩個市開展大病保險試點工作，并在兩年內逐步在整個自治區(qū)推開大病醫(yī)療保險試點。

（一）統(tǒng)籌綜合測算，個人不需再額外繳費

據廣西發(fā)布實施《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作的實施方案》，廣西壯族自治區(qū)將建立政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。其中，在大病保險資金籌集上，將根據籌資標準從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔，可以大大減輕參保城鄉(xiāng)居民的負擔。

（二）病種不限，起付線不高于1.5萬元

在廣西壯族自治區(qū)，目前開展大病醫(yī)療保險的試點地區(qū)將依據當地統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農民人均純收入水平，來確定大病保險報銷起付線。試點地區(qū)的參保（合）人一年內患大病所產生的醫(yī)療費用，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合基本醫(yī)療保險進行報銷后，還需要個人負擔的超出大病起付線的合規(guī)醫(yī)療費用，均可通過大病保險再次報銷。2013 年，該地區(qū)大病醫(yī)療保險的起付線由試點市自定，原則上不高于1.5 萬元。

（三）實際報銷比例不低于53%

今后，試點市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的參保（合）人員如患上大病，所產生的高額醫(yī)療費在經城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合按政策規(guī)定補償后，需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線部分，將由城鄉(xiāng)居民大病保險再次給予報銷，實際支付比例不低于53%。同時，試點地區(qū)的大病保險補償實行分段報銷，根據上年度城鄉(xiāng)居民收入水平合理分段，區(qū)分段報銷比例具體標準由各試點市根據自身實際制定。另外，方案要求采取大病醫(yī)療保險報銷比例逐級遞增方式進行支付，醫(yī)療費用越高，支付比例越高，并且最高補償額度不封頂。

五、完善中國城鄉(xiāng)居民大病保險的對策建議

（一）強化政府責任，探索大病保險制度的有效實現方式

建立和發(fā)展城鄉(xiāng)居民大病保險是完善中國社會醫(yī)療保障制度和打破城鄉(xiāng)二元結構的重要舉措。當前，中國通過加快完善城鄉(xiāng)一體化的社會醫(yī)療保障體制，著力打造城鄉(xiāng)居民大病保險制度來切實保障農村居民的醫(yī)療問題，保障農村居民的切身利益。盡管中國有著豐富的承辦新型農村合作醫(yī)療保險的經驗，但是，目前不管從大病保險制度的保障目標、保障范圍、籌資方式、運作模式上已經發(fā)生了巨大變化。當前，地方政府在負責大病保險的主要任務是積極落實中央精神，穩(wěn)步擴大各地區(qū)大病保險的試點范圍及保障范圍，提高大病保險籌資水平及運作效率，充分發(fā)揮大病保險的醫(yī)療保障功能，重點由擴大范圍轉向提升質量，積極進行制度創(chuàng)新，探索出適合中國當下經濟社會發(fā)展狀況的城鄉(xiāng)居民大病保險保障制度。

首先，引入商業(yè)保險機構不等于放棄政府的責任和指導地位，大病保險政策包括保障對象、待遇水平、籌資標準等都是由政府制定的，在遴選承辦機構時，政府必須強化責任，公平招標和嚴格把關，切實把大病保險交到有能力有資質的專業(yè)保險機構中。其次，在大病保險運行過程中，政府全過程發(fā)揮著指導作用，在整個大病保險制度開展過程中，各地政府首先應該嚴格遵循《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》中對保障對象、籌資標準等方面的基本要求，嚴格按照政策執(zhí)行。再次，在承辦過程中政府應該制定嚴格的監(jiān)管細則，對大病保險基金及承辦報銷費用進行嚴格科學的監(jiān)控，保證各商業(yè)保險機構在保本微利的基礎上維持經營，最大化參保群眾的利益。

（二）合理放寬大病保險的醫(yī)療補償范圍

中國目前實施的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城市居民醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度等為廣大參保群眾提供了基本醫(yī)療保障需求，但是，由于其存在補助比例、起付線和封存線等方面的制約，對于參保群眾一旦患大病，就可能無法滿足其保險需求。因此，中國大病保險制度的推出，正是為了增加農村居民在醫(yī)療保險中的報銷比例及有效報銷的問題。

根據《2012年城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險指導意見》中規(guī)定，大病保險對參?；颊叽蟛♂t(yī)療費用的實際支付額度不應低于50%，并且按照醫(yī)療費用高低分段支付比例。但是，當前很多地區(qū)的大病保險制度是按照醫(yī)療費用進行制定，并且嚴格界定一些可以承保的大病范圍。在政策制定初期，部分省市例如北京市、黑龍江省、青海省等地區(qū)的也在相關實施細則出臺時規(guī)定了可以承保的一些大病的種類，這就意味著在大病保險制度實行的初期，超過這些范圍之外的疾病所發(fā)生道德巨額的醫(yī)療費用是沒有辦法納入到報銷范圍之內的，這在很大程度上擠出了大病保險的政策效應，削減了居民醫(yī)療保障利益。

因此，部分地區(qū)應該合理的而利用當地的保險基金，在條件允許的情況下適當地增加對一些慢性病或者地區(qū)高發(fā)病中的承保。目前，中國患有慢性病的患者數目龐大，累計治療費用也對部分家庭造成了沉重的負擔，嚴重影響了他們脫貧致富的步伐，在部分地區(qū)的制度推行過程中，應將一些慢性病重納入到保障體系之中來，確保能夠在政策實施過程中，達到實現大病保險制度制定的初衷效果。

參考文獻：

[1] 鄭秉文，張興文.一個具有生命力的制度創(chuàng)新：大病保險“太倉模式”分析[J].行政管理改革，2013，（6）：21-29.

[2] 徐善長.大病保險：健全醫(yī)保體系的重要環(huán)節(jié)[J].宏觀經濟管理，2013，（3）：31-32.

[3] 朱銘來，宋占軍，王歆.大病保險補償模式的思考——基于天津市城鄉(xiāng)居民住院數據的實證分析[J].保險研究，2013，（1）：97-105.

[4] 李玉泉.中國健康保險市場發(fā)展研究報告（2010）[M].北京：中國經濟出版社，2012.

[5] 夏芹，尹愛田.覆蓋全民的城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險制度探討[J].中國衛(wèi)生政策研究，2010，（5）：49-53.

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根據目前大病保險開展較為成功的“湛江模式”來看，2012年是全國首個大病醫(yī)保商辦試點“湛江模式”運行的第四年。在過去四年的時間里，湛江市采取的商業(yè)保險公司開展大病保險模式，有效地提高了湛江市參保居民重特大疾病保障水平，解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。“湛江模式”不但成為全國研究商業(yè)保險公司承保大病醫(yī)保項目的范本，也給湛江大病患者帶來了實惠。然而，作為“湛江模式”參與者的人保健康股份有限公司，前三年一直在貼錢經營，2012年即便微賺，但四年來整體仍處于虧損。而為了實現商業(yè)保險公司承保大病保險這個項目，湛江市人保健康公司花了1 000多萬元投入做前期設備服務。如何在基金籌資渠道相對有限的條件下，降低商業(yè)保險公司經營成本，是一個擺在商業(yè)保險公司承保大病保險面前的問題。

四、廣西城鄉(xiāng)居民大病保險試點方案

2012年，廣西發(fā)布實施《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作的實施方案》。自2013年起，廣西將首先在柳州、欽州兩個市開展大病保險試點工作，并在兩年內逐步在整個自治區(qū)推開大病醫(yī)療保險試點。

（一）統(tǒng)籌綜合測算，個人不需再額外繳費

據廣西發(fā)布實施《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作的實施方案》，廣西壯族自治區(qū)將建立政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。其中，在大病保險資金籌集上，將根據籌資標準從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔，可以大大減輕參保城鄉(xiāng)居民的負擔。

（二）病種不限，起付線不高于1.5萬元

在廣西壯族自治區(qū)，目前開展大病醫(yī)療保險的試點地區(qū)將依據當地統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農民人均純收入水平，來確定大病保險報銷起付線。試點地區(qū)的參保（合）人一年內患大病所產生的醫(yī)療費用，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合基本醫(yī)療保險進行報銷后，還需要個人負擔的超出大病起付線的合規(guī)醫(yī)療費用，均可通過大病保險再次報銷。2013 年，該地區(qū)大病醫(yī)療保險的起付線由試點市自定，原則上不高于1.5 萬元。

（三）實際報銷比例不低于53%

今后，試點市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的參保（合）人員如患上大病，所產生的高額醫(yī)療費在經城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合按政策規(guī)定補償后，需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線部分，將由城鄉(xiāng)居民大病保險再次給予報銷，實際支付比例不低于53%。同時，試點地區(qū)的大病保險補償實行分段報銷，根據上年度城鄉(xiāng)居民收入水平合理分段，區(qū)分段報銷比例具體標準由各試點市根據自身實際制定。另外，方案要求采取大病醫(yī)療保險報銷比例逐級遞增方式進行支付，醫(yī)療費用越高，支付比例越高，并且最高補償額度不封頂。

五、完善中國城鄉(xiāng)居民大病保險的對策建議

（一）強化政府責任，探索大病保險制度的有效實現方式

建立和發(fā)展城鄉(xiāng)居民大病保險是完善中國社會醫(yī)療保障制度和打破城鄉(xiāng)二元結構的重要舉措。當前，中國通過加快完善城鄉(xiāng)一體化的社會醫(yī)療保障體制，著力打造城鄉(xiāng)居民大病保險制度來切實保障農村居民的醫(yī)療問題，保障農村居民的切身利益。盡管中國有著豐富的承辦新型農村合作醫(yī)療保險的經驗，但是，目前不管從大病保險制度的保障目標、保障范圍、籌資方式、運作模式上已經發(fā)生了巨大變化。當前，地方政府在負責大病保險的主要任務是積極落實中央精神，穩(wěn)步擴大各地區(qū)大病保險的試點范圍及保障范圍，提高大病保險籌資水平及運作效率，充分發(fā)揮大病保險的醫(yī)療保障功能，重點由擴大范圍轉向提升質量，積極進行制度創(chuàng)新，探索出適合中國當下經濟社會發(fā)展狀況的城鄉(xiāng)居民大病保險保障制度。

首先，引入商業(yè)保險機構不等于放棄政府的責任和指導地位，大病保險政策包括保障對象、待遇水平、籌資標準等都是由政府制定的，在遴選承辦機構時，政府必須強化責任，公平招標和嚴格把關，切實把大病保險交到有能力有資質的專業(yè)保險機構中。其次，在大病保險運行過程中，政府全過程發(fā)揮著指導作用，在整個大病保險制度開展過程中，各地政府首先應該嚴格遵循《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》中對保障對象、籌資標準等方面的基本要求，嚴格按照政策執(zhí)行。再次，在承辦過程中政府應該制定嚴格的監(jiān)管細則，對大病保險基金及承辦報銷費用進行嚴格科學的監(jiān)控，保證各商業(yè)保險機構在保本微利的基礎上維持經營，最大化參保群眾的利益。

（二）合理放寬大病保險的醫(yī)療補償范圍

中國目前實施的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城市居民醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度等為廣大參保群眾提供了基本醫(yī)療保障需求，但是，由于其存在補助比例、起付線和封存線等方面的制約，對于參保群眾一旦患大病，就可能無法滿足其保險需求。因此，中國大病保險制度的推出，正是為了增加農村居民在醫(yī)療保險中的報銷比例及有效報銷的問題。

根據《2012年城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險指導意見》中規(guī)定，大病保險對參?；颊叽蟛♂t(yī)療費用的實際支付額度不應低于50%，并且按照醫(yī)療費用高低分段支付比例。但是，當前很多地區(qū)的大病保險制度是按照醫(yī)療費用進行制定，并且嚴格界定一些可以承保的大病范圍。在政策制定初期，部分省市例如北京市、黑龍江省、青海省等地區(qū)的也在相關實施細則出臺時規(guī)定了可以承保的一些大病的種類，這就意味著在大病保險制度實行的初期，超過這些范圍之外的疾病所發(fā)生道德巨額的醫(yī)療費用是沒有辦法納入到報銷范圍之內的，這在很大程度上擠出了大病保險的政策效應，削減了居民醫(yī)療保障利益。

因此，部分地區(qū)應該合理的而利用當地的保險基金，在條件允許的情況下適當地增加對一些慢性病或者地區(qū)高發(fā)病中的承保。目前，中國患有慢性病的患者數目龐大，累計治療費用也對部分家庭造成了沉重的負擔，嚴重影響了他們脫貧致富的步伐，在部分地區(qū)的制度推行過程中，應將一些慢性病重納入到保障體系之中來，確保能夠在政策實施過程中，達到實現大病保險制度制定的初衷效果。

參考文獻：

[1] 鄭秉文，張興文.一個具有生命力的制度創(chuàng)新：大病保險“太倉模式”分析[J].行政管理改革，2013，（6）：21-29.

[2] 徐善長.大病保險：健全醫(yī)保體系的重要環(huán)節(jié)[J].宏觀經濟管理，2013，（3）：31-32.

[3] 朱銘來，宋占軍，王歆.大病保險補償模式的思考——基于天津市城鄉(xiāng)居民住院數據的實證分析[J].保險研究，2013，（1）：97-105.

[4] 李玉泉.中國健康保險市場發(fā)展研究報告（2010）[M].北京：中國經濟出版社，2012.

[5] 夏芹，尹愛田.覆蓋全民的城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險制度探討[J].中國衛(wèi)生政策研究，2010，（5）：49-53.

[責任編輯 陳麗敏]endprint