酮咯酸氨丁三醇與芬太尼靜脈用于剖腹產(chǎn)術(shù)后自控性鎮(zhèn)痛療效比較

項(xiàng)冬 邢海林 謝國(guó)柱 欒春梅 陳潔 孫燦林

隨著人們生活水平逐步提高，孕婦的營(yíng)養(yǎng)水平越來(lái)越高，能夠順產(chǎn)的孕婦比例逐年下降，因而許多孕婦需要剖腹產(chǎn)手術(shù)。但是剖腹產(chǎn)產(chǎn)生的傷口，使患者在一段時(shí)期內(nèi)不能得到充分休息，也不能提早下床進(jìn)行活動(dòng)由此帶來(lái)傷口不愈合、腸粘連、褥瘡、下肢深靜脈栓塞等一系列并發(fā)癥［1］。酮咯酸氨丁三醇是一種非甾體類抗炎藥物，近年來(lái)臨床應(yīng)用主要中、重度疼痛［2］，本研究比較酮咯酸氨丁三醇與芬太尼用于剖腹產(chǎn)術(shù)后經(jīng)靜脈自控性鎮(zhèn)痛(PCIA)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年11月至2012年11月我院擇期剖腹產(chǎn)手術(shù)患者200例，分為芬太尼組和酮咯酸氨丁三醇(尼松)組，每組100例。所有患者都選擇腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn):肥胖(體重指數(shù)，BMI＞30 kg/m2)，年齡＞35歲，肝腎功能障礙，消化道潰瘍病史，阿司匹林過(guò)敏者。2組患者一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 PCIA方法 手術(shù)清醒后麻醉醫(yī)師經(jīng)靜脈連接一次性自控電子輸注鎮(zhèn)痛泵，尼松組泵內(nèi)使用酮咯酸氨丁三醇240 mg及托烷司瓊10 mg，最后加0.9%氯化鈉溶液至總量100 ml，并給予酮咯酸氨丁三醇負(fù)荷量30 mg。芬太尼組泵內(nèi)使用芬太尼0.8 mg及托烷司瓊10 mg，最后加0.9%氯化鈉溶液至總量100 ml，并給予芬太尼負(fù)荷量0.05 mg。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置為:持續(xù)給藥量為2 ml/h;PCIA追加量1～2 ml;鎖定時(shí)間10～30 min。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、心率及動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)等生命體征。

表1 2組患者一般情況比較n=100，±s

表1 2組患者一般情況比較n=100，±s

項(xiàng)目 芬太尼組 尼松組 P值27±3 27±3 ＞0.05體重指數(shù)(kg/m2) 26.2±2.1 25.9±1.9 ＞0.05 ASA評(píng)分Ⅰ/Ⅱ(例) 88/12 90/10 ＞0.05懷孕時(shí)間(周) 38.4±0.7 38.2±1.0 ＞0.05 5 min時(shí)Apgar評(píng)分(分) 10 10 ＞0.05手術(shù)持續(xù)時(shí)間(min)年齡(歲)47±5 46±5 ＞0.05

1.3 鎮(zhèn)痛評(píng)分 采用視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)［3］測(cè)定對(duì)靜息和活動(dòng)狀態(tài)(囑患者坐床邊)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評(píng)估。取術(shù)后 2、4、8、12、24、48 h 測(cè)定值的均數(shù)進(jìn)行定量分析，＜3分為鎮(zhèn)痛良好，4～5分為鎮(zhèn)痛較好，6～7分為鎮(zhèn)痛較差，＞7分為鎮(zhèn)痛無(wú)效。

1.4 不良反應(yīng) 記錄頭暈、惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜及注射部位反應(yīng)、神志不清、錯(cuò)覺(jué)、譫語(yǔ)，呼吸抑制及過(guò)敏等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果比較 靜息狀態(tài)下芬太尼組在2 h和4 h組的鎮(zhèn)痛效果明顯好于尼松組(P＜0.05)，而2組在8、12、24 h和48 h的4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛效果無(wú)明顯差異(圖1);活動(dòng)狀態(tài)下芬太尼組在2、4和8 h組的鎮(zhèn)痛效果明顯好于尼松組，2組在12、24和48 h 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2);2組鎮(zhèn)痛滿意度分別為92.0%和87.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.249，χ2=1.33)，2組都得到較好的鎮(zhèn)痛滿意度(圖3)。見(jiàn)表2。

圖2 活動(dòng)狀態(tài)鎮(zhèn)痛效果評(píng)分

圖3 2組鎮(zhèn)痛滿意度分析

表2 2組鎮(zhèn)痛滿意情況比較 n=100，例(%)

2.2 不良反應(yīng)比較 芬太尼組呼吸抑制和尿潴留的發(fā)生率明顯高于尼松組(P＜0.05)，而尼松組的胃腸道疼痛發(fā)生率明顯高于芬太尼組(P＜0.05)，其他不良反應(yīng)則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組不良反應(yīng)比較 n=100，例(%)

3 討論

術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛藥物或技術(shù)能夠有效的減輕術(shù)后疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，促使患者早期下床活動(dòng)，加速患者康復(fù)［4］。目前用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物種類繁多，阿片類藥物是最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，雖然鎮(zhèn)痛效果確切，但會(huì)引起一系列的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、頭暈，甚至呼吸抑制危害患者生命安全［5］。因此臨床上更傾向使用鎮(zhèn)痛作用良好而不良反應(yīng)輕的藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。近年來(lái)非甾體類藥物因其抑制前列腺素的合成，抑制淋巴細(xì)胞活性和活化的T淋巴細(xì)胞的分化，減少對(duì)傳入神經(jīng)末梢的刺激，直接作用于傷害性感受器，阻止致痛物質(zhì)的形成和釋放等特點(diǎn)廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，特別是隨著具有靶向鎮(zhèn)痛作用的藥物出現(xiàn)，該類受到藥物越來(lái)越多的關(guān)注［6］。

酮咯氨酸丁三醇是臨床常用的一種非甾體類抗炎藥，具有抑制前列腺素的合成，生物活性與其S-型有關(guān)，常規(guī)劑量無(wú)呼吸抑制和血壓降低，不需要監(jiān)測(cè)呼吸和血壓，惡心及嘔吐現(xiàn)象發(fā)生率低，無(wú)耐受性，不引起阿片類藥物的成隱性等特點(diǎn)近年來(lái)廣泛用于術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛［6］。本研究結(jié)果顯示，剖腹產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用酮咯氨酸丁三醇行PCIA，在8 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果不如芬太尼組，8 h以后則無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，患者鎮(zhèn)痛滿意度分析顯示鎮(zhèn)痛不滿意患者主要發(fā)生在4 h以內(nèi)，這主要與術(shù)后短時(shí)間內(nèi)機(jī)體受到手術(shù)傷害刺激(組織損傷)后的生理、心理和行為上的一系列反應(yīng)，但是2組鎮(zhèn)痛滿意度并差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，尼松組術(shù)后胃腸疼痛發(fā)生率明顯增高，這主要抑制前列環(huán)素的合成造成胃腸黏膜損傷引起的，因此對(duì)于有胃腸道潰瘍病史患者應(yīng)慎用，此外酮咯氨酸丁三醇對(duì)呼吸抑制率明顯降低，安全性高，這是其近來(lái)廣泛被應(yīng)用的主要原因。

綜上所述，酮咯氨酸丁三醇用于PCIA能夠達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性高，值得推廣使用。

1 Majoko F，Gardener G.Trial of instrumental delivery in theatre versus immediate caesarean section for anticipated difficult assisted births.Cochrane Database Syst Rev，2012，10:CD005545.

2 Maldonado RM，Vianna RN，Cardoso GP，et al.Intravitreal injection of commercially available ketorolac tromethamine in eyes with diabetic macular edema refractory to laser photocoagulation.Curr Eye Res，2011，36:768-773.

3 Choiniere M，Auger FA，Latarjet J.Visual analogue thermometer:a valid and useful instrument for measuring pain in burned patients.Burns，1994，20:229-235.

4 Sun J，Wu X，Xu X，et al.A comparison of epidural magnesium and/or morphine with bupivacaine for postoperative analgesia after cesarean section.Int JObstet Anesth，2012，21:310-316.

5 Berland D，Rodgers P.Rational use of opioids for management of chronic nonterminal pain.Am Fam Physician，2012，86:252-258.

6 Kulo A，de Velde MV，van Calsteren K，et al.Pharmacokinetics of intravenous ketorolac following caesarean delivery.Int J Obstet Anesth，2012，21:334-338.