辨證治療糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變22例臨床觀察

徐國強(qiáng)

(安徽省馬鞍山市中醫(yī)院內(nèi)科，安徽 馬鞍山 243021)

糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變(diabetic cardiac autonomic neuropathy，DCAN)作為常見的糖尿病慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響糖尿病患者生活質(zhì)量，可使糖尿病患者出現(xiàn)心動過速、體位性低血壓等不適癥狀，同時對糖尿病合并冠心病的臨床過程和預(yù)后有重要影響，其發(fā)生猝死、無痛性心肌梗死及心律失常的幾率顯著增加。西醫(yī)對DCAN的治療主要是降糖、營養(yǎng)神經(jīng)和改善微循環(huán)等綜合治療，但往往療效不佳。2010-07—2013-03，筆者采用辨證治療DCAN 22例，并與西醫(yī)常規(guī)治療18例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部40例均為我院內(nèi)一科門診(15例)及住院(25例)患者，按就診順序隨機(jī)分為2組。治療組22例，男16例，女6例;年齡32～76歲，平均(57.8±6.9)歲;病程3～14年，平均(12.4±5.2)年。對照組18 例，男12例，女6例;年齡34～75歲，平均(58.2 ±6.6)歲;病程2～14年，平均(12.0±5.7)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照“中國2型糖尿病防治指南”(2010年版)標(biāo)準(zhǔn)［1］，診斷為DCAN，并且排除發(fā)熱、咳嗽等其他疾病所致的心律改變者。依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會“糖尿病中醫(yī)防治指南”［2］，并結(jié)合臨床辨證為心脾兩虛型、心陰不足型、痰濕痹阻型及心血瘀阻型。

1.3 治療方法 2組患者均控制飲食，進(jìn)行藥物控制血糖、調(diào)脂治療。

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。①抗氧化治療:谷維素片(北京海聯(lián)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H11021414)20 mg，每日3次口服;②醛糖還原酶抑制劑(ARI):依帕司他片(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040012)50 mg，每日3次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上予辨證治療。

1.3.2.1 心脾兩虛型 證見心悸神疲，胸悶心煩，氣短自汗，面色不華，倦怠乏力，失眠多夢，舌淡體胖大，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)或結(jié)代。治宜補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。方用歸脾湯加減。藥物組成:黨參15 g，龍眼肉15 g，白術(shù)15 g，黃芪 15 g，當(dāng)歸12 g，茯神15 g，酸棗仁15 g，木香8 g，遠(yuǎn)志10 g，五味子 10 g。

1.3.2.2 心陰不足型 證見心悸不寧，心煩少寐，頭暈?zāi)垦?，耳鳴腰痠，低熱盜汗，舌紅少苔或光剝，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰降火，寧心安神。方用天王補(bǔ)心丹。藥物組成:太子參 30 g，玄參 15 g，丹參 30 g，茯苓 12 g，五味子 10 g，遠(yuǎn)志10 g，桔梗 10 g，當(dāng)歸 12 g，煅牡蠣 15 g，麥門冬 12 g，生地黃30 g，柏子仁10 g，酸棗仁12 g。

1.3.2.3 痰濕痹阻型 證見心胸憋滿，疼痛徹背，形體肥胖，神疲寐差，口干不喜飲，舌黯紅，苔白膩，脈弦滑。治宜化痰除濕，寬胸散痹。方用瓜蔞薤白半夏湯加減。藥物組成:半夏 10 g，薤白 10 g，茯苓 12 g，膽南星 6 g，枳實、枳殼各 10 g，丹參 6 g，酸棗仁 12 g，川芎 5 g，甘草 6 g。

1.3.2.4 心血瘀阻型 證見心悸氣短，胸部刺痛，入夜更甚，面唇紫黯，四肢逆冷，口干咽燥，舌質(zhì)青或見瘀點或紫絳，苔白或黃，脈澀或結(jié)代。治宜活血化瘀，通絡(luò)止痛。方用血府逐瘀湯加減。藥物組成:當(dāng)歸12 g，生地黃12 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，枳殼 10 g，赤芍藥 15 g，柴胡 10 g，桔梗6 g，郁金 10 g，牛膝 12 g，丹參 30 g。

以上藥物均每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均2個月為1個療程，治療1個療程后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后臨床癥狀改善情況，對比治療前后空腹血糖(FPG)及心臟自主神經(jīng)功能試驗指標(biāo)［3］，包括:①乏氏動作指數(shù):囑患者深吸氣后掩鼻閉口，用力作呼氣動作15 s(即乏氏動作)，然后放松自然呼氣10 s，同時記錄心電圖，測定在乏氏動作后最長的心搏間距(R-R間期)與乏氏動作時最短的R-R間期比值，稱為乏氏動作指數(shù)。正常人應(yīng)≥1.21，1.10～1.21為可疑異常，≤1.10為異常反應(yīng)，提示心臟早期迷走神經(jīng)功能病變。②深呼吸時每分鐘心率差(呼吸差):患者平臥位，先訓(xùn)練每分鐘深呼吸6次，記錄Ⅱ?qū)?lián)心電圖上單次深吸及深呼時最長與最短的R-R間期，分別計算深呼及深吸時每分鐘心率的差別。正常人心率差隨年齡增大而減小，50歲以下呼吸差＞15次/min，50～60歲＞10～15次/min，60歲以上＞10次/min。若＜10次/min為異常，提示心臟副交感(迷走)神經(jīng)病變。③立臥位第15次和第30次心搏時心搏間期比值(30/15比值):正常人在由臥位驟然站立時，由于反射性交感神經(jīng)興奮，心率加速，約在10 s(第10～15次心搏)時，R-R間期明顯縮短，繼之由于迷走神經(jīng)興奮，至20 s時R-R間期明顯延長。正常人30/15比值≥1.03，若＜1.03為異常，提示早期心臟副交感神經(jīng)病變。④靜息時心動過速(臥位心率):若休息時心率＞90次/min，且不受或少受呼吸、體位等自主神經(jīng)調(diào)節(jié)影響，又可排除致心率增快的其他原因，如發(fā)熱、心功能不全等原因，則提示存在心臟自主神經(jīng)病變。⑤立臥位時每分鐘心率差:記錄平臥位Ⅱ?qū)?lián)心電圖后，于5 s內(nèi)迅速立起，并繼續(xù)記錄心電圖上30次心搏。測定立位時與臥位時R-R間期，計算立位與臥位時每分鐘心率之差(立臥位心率差)。正常人≥15次/min，若＜15次/min為異常，心率差減小，提示心臟交感神經(jīng)病變。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:證候全部消失，癥狀積分為0，或治療前后積分差≥70%;有效:證候有所改善，治療前后積分差≥50%，＜70%;無效:證候無改善，治療前后積分差＜50%［4］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組22例，顯效12例，有效5例，無效5例，總有效率77.27%;對照組18例，顯效2例，有效7例，無效9例，總有效率50.00%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后FPG及心臟自主神經(jīng)功能試驗指標(biāo)變化比較 見表1。

表1 2組治療前后FPG及心臟自主神經(jīng)功能試驗指標(biāo)變化比較 ±s

表1 2組治療前后FPG及心臟自主神經(jīng)功能試驗指標(biāo)變化比較 ±s

與本組治療前比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與對照組治療后比較，△P ＜0.01

治療組(n=22)對照組(n=18)治療前 治療后 治療前 治療后＊＊乏氏動作指數(shù) 1.09±0.07 1.13±0.04＊＊△ 1.07±1.10 1.21±0.06*呼吸差(次/min) 10.42 ±2.19 10.38 ±1.91＊＊△ 10.32 ±2.49 12.11 ±1.37＊＊30/15 比值 0.87 ±0.05 1.04 ±0.04＊＊△ 0.88 ±0.07 0.91 ±0.06*臥位心率(次/min) 91.43 ±4.89 85.95 ±3.07＊△ 92.46 ±6.54 89.46 ±3.62立臥位心率差(次/min) 10.49 ±2.79 12.88 ±2.67＊△ 10.72 ±3.19 12.17 ±2.39 FPG(mmol/L) 10.72 ±2.89 6.54 ±1.01＊＊△ 10.12 ±3.19 8.02 ±1.39*

由表1可見，治療組治療后FPG及心臟自主神經(jīng)功能各項試驗指標(biāo)均明顯改善(P＜0.01，P＜0.05)，且改善情況優(yōu)于對照組治療后(P＜0.01)。對照組治療后FPG、乏氏動作指數(shù)、呼吸差、30/15比值及立臥位心率差較本組治療前改善(P ＜0.01，P ＜0.05)。

3 討論

2008年流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國20歲以上成年人糖尿病患病率為9.67%，糖尿病患者高達(dá)9 240萬［5］。DCNA是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，導(dǎo)致糖尿病患者死亡率較無 DCAN 患者高1.55 ～2.40 倍［6］，無痛性心肌梗死、惡性心律失常、心源性猝死的發(fā)生率明顯增加，嚴(yán)重影響了糖尿病患者的預(yù)后。因此，早期診斷和治療DCNA，積極改善和逆轉(zhuǎn)神經(jīng)病變有著重要的臨床意義。西醫(yī)治療本病以控制高血糖為主要原則，輔以維生素、肌醇、ARI、非酶糖化抑制劑(氨基胍等)等，臨床療效不理想。

DCAN屬中醫(yī)學(xué)心悸、怔忡等范疇。多由糖尿病久治不愈，臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致氣血陰陽虧虛，痰火瘀血內(nèi)阻，心失所養(yǎng)，神無所依，發(fā)為心悸。中華中醫(yī)藥學(xué)會2007年制訂“糖尿病中醫(yī)防治指南”，將其辨證分為心脾兩虛型、心腎陰虛型、心陽虧虛型、中氣不足型及心脈瘀阻型［2］，筆者在臨床工作中根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)再予辨證論治。①心脾兩虛型:消渴日久，耗傷氣陰，損傷心脾，脾不生血，致氣血不足;心氣虛，心神失養(yǎng)，神不守舍;心血虛，心失濡養(yǎng)，不能藏神，故神不安而志不寧，發(fā)為心悸。予歸脾湯加減以補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。方中以四君子湯為主，補(bǔ)氣健脾，使脾胃強(qiáng)健，則氣血自出，氣能統(tǒng)血;當(dāng)歸配黃芪補(bǔ)氣生血，使氣固血充;龍眼肉、酸棗仁、遠(yuǎn)志、五味子養(yǎng)心安神;木香理氣醒脾，使補(bǔ)而不滯。②心陰不足型:消渴日久，傷及于心，心陰受損，出現(xiàn)心煩，手足心熱，盜汗等癥;心腎陰虧，水不濟(jì)火，虛火妄動，上擾心神，發(fā)為心悸。予天王補(bǔ)心丹加減以滋陰降火，寧心安神。方中生地黃、麥門冬、丹參、玄參滋陰降火，清心除煩;當(dāng)歸、柏子仁、酸棗仁、五味子、煅牡蠣養(yǎng)心血，斂心氣，以防耗散，令心血足，心氣平，則神自寧;太子參、茯苓、遠(yuǎn)志補(bǔ)益心脾，交通心腎，安神增智;桔梗載藥上浮。③痰濕痹阻型:一者消渴日久，致脾虛痰濕內(nèi)停，痰濕阻脈，二者陰損及陽，陽氣衰微，不能溫化水液，停聚而為痰飲。予瓜蔞薤白半夏湯加減，以化痰除濕，寬胸散痹;加膽南星以增強(qiáng)化痰之力;丹參、川芎行氣活血;枳實、枳殼寬中理氣;酸棗仁寧心安神;甘草和中緩急。④心血瘀阻型:“久病必瘀”，心主血脈，心脈瘀阻，營血運(yùn)行不暢，心失所養(yǎng)而致心悸怔忡;脈絡(luò)瘀阻，故見唇甲青紫。予血府逐瘀湯加減以活血化瘀，通絡(luò)止痛。方中當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍藥、丹參行瘀血;牛膝通血脈，祛瘀血，并引瘀血下行;“氣為血帥”，“氣行則血行”，故又配伍柴胡疏肝解郁，升達(dá)清氣;枳殼、桔梗開胸行氣;郁金行氣解郁，涼血破瘀，使氣機(jī)調(diào)達(dá)，則血行流暢;生地黃涼血清熱，配當(dāng)歸又養(yǎng)血潤燥，使祛瘀而不傷陰血。本研究表明，通過中醫(yī)的整體調(diào)節(jié)和宏觀辨證論治，可改善DCNA患者的心臟自主神經(jīng)功能，療效確切，值得臨床推廣。

［1］中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版)［J］.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志:電子版，2011，3(6):54-109.

［2］中華中醫(yī)藥學(xué)會.糖尿病中醫(yī)防治指南［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9(4):148-151.

［3］朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué)［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2002:328-329.

［4］沈紹功，王承德，閆希軍.中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范［S］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:87.

［5］Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl J Med，2010，362(12):1090-1101.

［6］Pop-Busui R，Evans GW，Gerstein HC，et al.Effects of cardiac autonomic dysfunction on mortality risk in the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes(ACCORD)trial［J］.Diabetes Care，2010，33(7):1578-1584.