神經(jīng)內(nèi)科肺部真菌感染的發(fā)生原因和菌種及耐藥性分析

王俊恒 王建坤

隨著經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展和人們的壓力不斷增大，腦出血等嚴(yán)重的疾病的發(fā)生率不斷升高，而醫(yī)院廣譜抗生素的濫用和激素類藥物的廣泛使用，使患者的真菌感染和條件致病菌的感染發(fā)生率不斷升高，因此對(duì)于真菌感染的菌群鑒別以及耐藥性分析就顯得尤為重要［1］。而神經(jīng)內(nèi)科的重癥患者較多，其中以腦出血和腦梗塞等為主，這些患者需要?dú)夤芮虚_和使用呼吸機(jī)等維持生命，這些情況可能會(huì)導(dǎo)致真菌的感染［2］。此外，抗生素的使用也較為廣泛，導(dǎo)致正常機(jī)體的菌群出現(xiàn)失調(diào)，也可能會(huì)導(dǎo)致肺部真菌的感染。這些原因都可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)科患者的肺部真菌感染的發(fā)生率較高，其中有研究報(bào)道神經(jīng)內(nèi)科的腦出血和腦梗死的真菌感染率為10%左右，因此對(duì)于患者用藥前的菌種鑒定以及耐藥性的分析就十分的必要，能夠減少抗生素的濫用，減少真菌的感染［3］。本研究收集我院住院的神經(jīng)內(nèi)科患者3 471例，對(duì)患者的發(fā)生真菌感染的情況進(jìn)行分析，對(duì)其感染的菌種進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，對(duì)其耐藥性進(jìn)行匯總分析，為神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)生提供建議，為神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性的用藥提供合理化的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010年5月至2013年5月住院的神經(jīng)內(nèi)科患者3 471例，其中男2 231例，女1 240例;平均年齡(51±14)歲。發(fā)生真菌感染患者317例，其中男210例，女106例;年齡23～84歲，平均年齡(56±16)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 使用痰液的檢驗(yàn)，檢驗(yàn)前收集痰液的方法為清晨漱口后留痰，囑患者留深部的痰液，如果患者的病情較重，不能自己留痰，在護(hù)理人員的幫助下取深部痰液進(jìn)行檢驗(yàn)。痰液的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)真菌樣菌絲，或者細(xì)菌學(xué)的染色發(fā)現(xiàn)真菌樣菌種，則再使用血清學(xué)方法對(duì)菌種進(jìn)行再次鑒定，如發(fā)現(xiàn)真菌菌絲，且連續(xù)兩次發(fā)現(xiàn)，則確診為真菌感染［4］?；蛘呤褂梅谓M織學(xué)檢測(cè)，連續(xù)2次發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性也可確診?；蛘呤褂蒙潮Ａ_培養(yǎng)皿進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)條件為35℃，培養(yǎng)時(shí)間為24～48 h后，與質(zhì)控菌株菌落同樣，使用鑒定卡做菌種的鑒定以及藥敏卡進(jìn)行藥敏的鑒定，確定感染真菌的菌株以及耐藥性［5］。

1.3 資料收集 對(duì)于所有的患者的發(fā)現(xiàn)真菌感染，均由本試驗(yàn)組成員進(jìn)行記錄并對(duì)患者的信息進(jìn)行收集，主要記錄患者的性別，年齡，診斷，抗生素的使用，侵入性的手術(shù)操作等信息，并對(duì)所有的患者的資料進(jìn)行統(tǒng)一的記錄。

1.4 藥敏分析 使用的培養(yǎng)皿為沙保羅培養(yǎng)皿和巧克力瓊脂平板培養(yǎng)皿，藥敏的分析是應(yīng)用美國(guó)德令公司生產(chǎn)的微生物藥敏鑒定系統(tǒng)以及其配套的藥敏復(fù)合板及相關(guān)試劑對(duì)分離的陽(yáng)性菌株進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)。而質(zhì)控的質(zhì)粒為熱帶念珠菌ATCC750、白念珠菌ATCC90028、光滑念珠菌 ATCC 90030［6］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 真菌感染患者的菌種分析 本次試驗(yàn)收集到的317例肺部感染的患者中，分離的真菌依次為白色念珠菌181例(57.1%)、熱帶念珠菌52例(16.4%)、光滑念珠菌34例(10.7%)、克柔念珠菌26例(8.2%)、其他念珠菌12株(3.7%)，曲霉菌屬12株(3.7%)。見表1。

表1 真菌感染患者的菌種分析

2.2 真菌感染患者的耐藥性分析 本次試驗(yàn)的317株真菌的菌株對(duì)5種抗真菌藥物的耐藥率依次為兩性霉素B6例(1.9%)，5-氟胞嘧啶10例(3.2%)，伏立康唑18例(5.7%)，伊曲康唑54例(17.0%)、氟康唑?yàn)?4例(26.5%)。真菌對(duì)于兩性霉素B的耐藥性最低，對(duì)于伊曲康唑和氟康唑的耐藥性最高。見表2。

表2 真菌感染患者的耐藥性分析

2.3 真菌感染的病種分析 對(duì)317例患者的診斷進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦梗死等患者的總數(shù)為1 881例，發(fā)送感染的例數(shù)為195例，感染發(fā)生率10.4%;化膿性腦膜炎和病毒性腦膜炎等患者的總數(shù)為1 312例，發(fā)生感染101例，感染發(fā)生率7.7%;其中合并COPD的患者例數(shù)為803例，其中68例患者發(fā)生真菌感染，感染率為8.4%;合并意識(shí)障礙的患者總例數(shù)為562例，發(fā)生真菌感染的例數(shù)為34例，發(fā)生率為6.0%。見表3。

表3 真菌感染的病種分析

3 討論

真菌在人體中是條件致病菌，它存在于正常的人體黏膜，口腔和皮膚上，分布廣泛但是正常條件下并不致?。?］。當(dāng)人體的抵抗力下降，或者正常的菌群受到破壞的情況下，其分布的位置可能發(fā)生變化，或者侵入人體，就可能引起人體的真菌感染，較為常見的感染部位就是肺部的感染，期臨床的表現(xiàn)不夠典型，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療導(dǎo)致患者的真菌感染不能得到及時(shí)的救治，反而加重患者的菌群失調(diào)和發(fā)生二次感染，導(dǎo)致更加嚴(yán)重的后果。另外由于患者的氣管切開等侵入性的治療在神經(jīng)內(nèi)科較為常見，這也是引起真菌感染的重要原因。

本次研究說明神經(jīng)內(nèi)科的真菌感染發(fā)生率較高，有很多原因可能會(huì)導(dǎo)致這種情況的發(fā)生。(1)神經(jīng)內(nèi)科的患者的病情一般較重，患者的意識(shí)模糊，患者的正常的咳痰反射和正常的身體機(jī)能都受到影響，身體的免疫力低下等原因都可能造成患者的真菌感染，因此應(yīng)該注意患者的抗感染治療的同時(shí)，注意患者的抗真菌的治療［8］。通過真菌感染的菌種分析，我們發(fā)現(xiàn)白色念珠菌感染的發(fā)生率最高，其次是熱帶念珠菌和光滑念珠菌［9］。白色念珠菌的感染原因有很多，其中慢性阻塞性肺部疾病，長(zhǎng)期的使用抗生素，以及糖皮質(zhì)激素的使用都可能會(huì)導(dǎo)致白色念珠菌的感染。(2)由于神經(jīng)內(nèi)科的患者多為重癥患者，其意識(shí)模糊或者呼吸能夠受到影響，所以需要行氣管切開人工通氣，這種情況下，更易發(fā)生白色念珠菌的感染，其中主要原因是患者的呼吸系統(tǒng)的完整性受到破壞，機(jī)械的屏障作用減弱，使白色念珠菌更容易侵入機(jī)體引起感染［10］。這說明我們?cè)诮?jīng)驗(yàn)用藥時(shí)，應(yīng)注意減少伊曲康唑和氟康唑的使用，盡量使用耐藥率低的抗真菌藥物。這也在提醒醫(yī)務(wù)工作者盡量減少經(jīng)驗(yàn)用藥的持續(xù)時(shí)間，應(yīng)該聯(lián)合藥敏檢測(cè)的結(jié)果進(jìn)行用藥。同時(shí)提醒醫(yī)務(wù)工作者在抗感染治療的同時(shí)，注意使用窄譜抗生素，盡量減少?gòu)V譜抗生素的使用，避免引起患者的真菌感染。兩性霉素B作為耐藥性最低的藥物，在進(jìn)行治療的初期可以作為經(jīng)驗(yàn)性的用藥，但是由于能夠造成患者的靜脈炎或者可能造成患者的腎毒性，故應(yīng)減少經(jīng)驗(yàn)使用的持續(xù)時(shí)間，盡快進(jìn)行藥敏檢驗(yàn)，確定感染真菌的耐藥性，以便進(jìn)行針對(duì)性的抗生素治療［11］。

由于本次試驗(yàn)的患者都在進(jìn)入研究前使用抗生素且使用的種類混雜，不易統(tǒng)計(jì)，故不列入統(tǒng)計(jì)分析的范疇，由于患者的激素使用也無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，故本次試驗(yàn)對(duì)于患者的激素使用情況也沒有納入統(tǒng)計(jì)分析。通過病種分析，我們發(fā)現(xiàn)，腦出血或者蛛網(wǎng)膜下腔出血或者腦梗死等患者的真菌感染的發(fā)生率較高，主要原因是腦出血等疾病的治療以抗感染治療為主，其抗生素的使用較為廣泛，嚴(yán)重影響了患者的正常菌群的平衡，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的混合菌的感染。此外，由于腦出血或者蛛網(wǎng)膜下腔出血或者腦梗死等患者的意識(shí)模糊，不能進(jìn)行咳痰等保護(hù)性的動(dòng)作，導(dǎo)致痰液不能及時(shí)排除，堆積到肺組織或者呼吸道，引起真菌的感染。還有可能的原因是患者需行氣管切開的方式進(jìn)行人工通氣或者吸痰等措施，侵入性的醫(yī)療救助措施也會(huì)導(dǎo)致真菌通過管道進(jìn)入肺部，引起嚴(yán)重的真菌感染。從合并COPD患者的真菌感染的發(fā)生率也較高可以看出，肺組織的結(jié)構(gòu)完整性也在保護(hù)患者免收感染，而肺部結(jié)構(gòu)受到破壞，最終導(dǎo)致真菌的入侵，引起二次感染和真菌感染。除此之外，抗生素的廣泛使用和激素類藥物的使用都可能嚴(yán)重影響患者的轉(zhuǎn)歸，因此提醒醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該注意抗生素的使用，盡量減少抗生素的經(jīng)驗(yàn)使用，如果特殊情況，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)使用窄譜抗生素，減少經(jīng)驗(yàn)使用廣譜抗生素，同時(shí)時(shí)間上減少經(jīng)驗(yàn)使用抗生素的時(shí)間，應(yīng)聯(lián)合藥敏檢測(cè)的結(jié)果進(jìn)行抗生素的使用，減少糖皮質(zhì)激素等激素類藥物的使用。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)科患者肺部真菌感染以白色念珠菌為主，但是不能忽視其他真菌感染的治療，兩性霉素B對(duì)念珠菌的敏感性最好，5-氟胞嘧啶、伏立康唑?qū)δ钪榫鷮倜舾行暂^高，伏立康唑和伊曲康唑?qū)δ钪榫拿舾行暂^差。醫(yī)院應(yīng)警惕真菌感染，加強(qiáng)支持治療。

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