原發(fā)性垂體炎7例臨床分析

孟祥雨，徐玲玉，翟紹忠#，劉艷霞

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 鄭州 450052 2)鄭州大學(xué)附屬鄭州市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科 鄭州 450000

原發(fā)性垂體炎是一種少見的疾病，容易被誤診、漏診。組織學(xué)上原發(fā)性垂體炎分為淋巴細(xì)胞性垂體炎(LH)、肉芽腫性垂體炎(GH)、黃瘤病性垂體炎3個(gè)亞型[1]，LH為最常見的亞型，GH較為少見且主要由病理檢查確診，而黃瘤病性垂體炎更為少見。作者對(duì)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的7例原發(fā)性垂體炎患者的臨床表現(xiàn)、垂體激素水平變化、免疫學(xué)指標(biāo)、垂體MRI特點(diǎn)進(jìn)行了回顧性分析，并對(duì)治療方案及隨訪結(jié)果進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年至2013年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治原發(fā)性垂體炎7例，其中男2例，女5例，發(fā)病年齡19～61歲，中位年齡33歲;1例病理確診為GH，其余均臨床診斷為L(zhǎng)H;其中1例合并糖尿病，1例合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)，1例合并橋本氏甲狀腺炎，1例合并淋巴細(xì)胞性淚腺炎。7例的一般資料見表1?；颊呷朐汉缶袃?nèi)分泌功能相關(guān)檢查。

1.2 MRI特點(diǎn) 5 例(病例 1、3、4、5、6)垂體 MRI均示垂體不同程度彌漫性增大，垂體高度7.1～17.8 mm，T1WI為等至稍低信號(hào)，T2WI為等至稍高信號(hào)(圖1);6 例(病例 1、2、4、5、6、7)垂體柄增粗，強(qiáng)化后病變呈均勻或不均勻強(qiáng)化表現(xiàn)(圖1);6例(病例1、2、4、5、6、7)垂體后葉高信號(hào)消失;4 例出現(xiàn)下丘腦視交叉受壓、海綿竇受累。

表1 一般資料及內(nèi)分泌功能相關(guān)檢查結(jié)果

圖1 病例1治療前MRI平掃及增強(qiáng)掃描表現(xiàn)

1.3 病理表現(xiàn) 病例3因誤診為無功能垂體瘤，于神經(jīng)外科行經(jīng)鼻蝶鞍區(qū)占位切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘤體質(zhì)硬，不易切除，不符合垂體瘤特征，遂改取垂體組織進(jìn)行活檢，病理診斷為GH，其病理表現(xiàn)見圖2。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸 方案1:病例1、2起始給予甲潑尼龍琥珀酸鈉500 mg/d靜脈滴注，沖擊治療10 d后口服潑尼松片30 mg/d，15 d后每周減少5 mg/d直至停藥。方案2:病例3、4、5起始給予甲潑尼龍琥珀酸鈉200 mg/d靜脈滴注，后逐漸減量為100、80、60 mg/d各3 d，之后改用口服潑尼松片60 mg/d并逐漸減量。病例6口服地塞米松3 mg/d共2個(gè)月。病例7口服甲潑尼龍30 mg/d。

圖2 病例3病理表現(xiàn)

治療后，病例1、3、4頭痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)。病例1～5激素沖擊治療后復(fù)查垂體MRI，垂體病變均明顯改善，表現(xiàn)為彌漫性增大的垂體縮小，增粗的垂體柄變細(xì)，視交叉、海綿竇受壓情況得以改善(圖3);病例6半年后復(fù)查方見垂體柄增粗情況得以改善;病例7分別于治療后3、6、9個(gè)月復(fù)查MRI，但垂體柄增粗情況均未見明顯改善，1 a后復(fù)查則垂體病變好轉(zhuǎn)。病例5垂體3個(gè)內(nèi)分泌軸功能明顯恢復(fù)，其余病例至隨訪結(jié)束受累的內(nèi)分泌軸均未恢復(fù)。所有患者來院復(fù)查時(shí)均出現(xiàn)體重較前增加、面圓、面部紅潤(rùn)、頸部脂肪增厚。病例3由于合并2型糖尿病，于糖皮質(zhì)激素沖擊治療后開始出現(xiàn)血糖升高，血糖波動(dòng)較大，不易控制。7例患者均未出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素治療引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，如股骨頭壞死、應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂等。

圖3 病例1治療后復(fù)查垂體MRI平掃表現(xiàn)

2 討論

原發(fā)性垂體炎中，LH較為常見。作者觀察到的7例原發(fā)性垂體炎中，6例為L(zhǎng)H。LH起病隱匿，女性多見，男女比例約為 1∶8.5[2]，診斷時(shí)男性和女性平均年齡分別為34.5和44.7歲，約57%發(fā)生在妊娠期間和產(chǎn)后[3]。在垂體和胎盤中均存在特異性烯醇化酶。妊娠后期特異性烯醇化酶明顯增多[2]，而妊娠期垂體泌乳素細(xì)胞的增生、垂體血流量的增加也增加了特異性烯醇化酶與免疫系統(tǒng)接觸的幾率，從而誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生抗垂體自身抗體(APA)，引起自身免疫反應(yīng)，這可能是原發(fā)性垂體炎發(fā)生的機(jī)制之一。30%的LH合并其他自身免疫性疾病[4]，該組病例也證實(shí)了這一點(diǎn)，6例LH中1例合并橋本氏甲狀腺炎，1例合并SLE，1例合并淋巴細(xì)胞性淚腺炎。GH與LH具有相似的發(fā)病機(jī)制，二者可能為同一疾病不同時(shí)期的不同病理表現(xiàn)[5]。部分學(xué)者認(rèn)為GH與感染因素有關(guān)，但該組1例GH患者并無前驅(qū)感染證據(jù)。

原發(fā)性垂體炎的臨床表現(xiàn)中，頭痛是顱內(nèi)占位最常見的臨床表現(xiàn)，主要為額葉或廣泛性頭痛[6]，研究[7]證實(shí)可能與無菌性腦膜炎有關(guān)。視物模糊癥狀為顱內(nèi)占位壓迫視神經(jīng)、視交叉所致，還可能出現(xiàn)視野缺損、視力下降等癥狀，少數(shù)可侵犯海綿竇導(dǎo)致腦神經(jīng)麻痹。該組病例中3例有頭痛癥狀，1例視物模糊。內(nèi)分泌指標(biāo)中，原發(fā)性垂體炎以ACTH缺乏最早出現(xiàn)且最常見。該組患者中2例出現(xiàn)ACTH下降，4例LH/FSH下降，3例TSH下降，與上述報(bào)道不符，考慮可能與病例數(shù)偏少有關(guān)。該組6例出現(xiàn)尿崩癥，可能為垂體后葉和(或)垂體柄直接受免疫破壞或受壓所致。垂體腫瘤患者ACTH極少受累，尿崩癥(即使是垂體大腺瘤)也很少見，這些特點(diǎn)有助于原發(fā)性垂體炎與垂體瘤的鑒別診斷。當(dāng)臨床診斷為垂體瘤的患者出現(xiàn)中樞性尿崩癥時(shí)，需排除原發(fā)性垂體炎的可能。該組3例出現(xiàn)高PRL血癥，可能原因?yàn)榇呷樗丶?xì)胞增生，抗催乳素細(xì)胞抗體直接損傷泌乳素細(xì)胞，導(dǎo)致PRL直接釋放入血[6]。

原發(fā)性垂體炎特征性MRI表現(xiàn)有以下幾點(diǎn):垂體柄增粗，垂體彌漫性增大，垂體后葉高信號(hào)消失(該組6例有尿崩癥表現(xiàn)的患者正常垂體后葉短T1信號(hào)均消失)，周圍組織受壓，病變均可見明顯的異常對(duì)比強(qiáng)化(可為均勻強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化)。病例5 MRI示雙側(cè)眼眶外上緣類圓形病變，與淚腺關(guān)系密切，考慮為淚腺良性反應(yīng)性淋巴細(xì)胞增生。李劍等[8]曾報(bào)道淋巴細(xì)胞性垂體炎合并淚腺炎患者淚腺活檢提示淋巴細(xì)胞增生。因此，若MRI出現(xiàn)上述病變且合并垂體病變應(yīng)考慮原發(fā)性垂體炎的可能。

原發(fā)性垂體炎目前尚沒有統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。Caturegli等[9]認(rèn)為在存在垂體功能障礙的情況下，如果合并3個(gè)或更多的下列情況，應(yīng)當(dāng)考慮原發(fā)性垂體炎的可能:①孕期婦女。②年輕(尤其年齡小于30歲)患者。③與垂體腫物的大小不成比例的腎上腺、甲狀腺、性腺功能低下。④合并其他自身免疫性疾病或者存在其他自身免疫性抗體。⑤突發(fā)的顱內(nèi)占位癥狀，如頭痛、惡心嘔吐、視野缺損、眼肌麻痹等。⑥血清垂體前葉自身抗體陽性。⑦腦脊液中淋巴細(xì)胞數(shù)目增多，且除外顱內(nèi)感染及腦膜炎等疾病。⑧特征性MRI表現(xiàn)。作者在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加了一條，即試驗(yàn)性糖皮質(zhì)激素治療后患者臨床表現(xiàn)、垂體影像學(xué)特點(diǎn)及垂體內(nèi)分泌功能指標(biāo)明顯改善。GH主要由病理檢查確診，該組1例GH即由垂體活檢病理確診。

原發(fā)性垂體炎的治療主要有手術(shù)治療及糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療;應(yīng)首選糖皮質(zhì)激素治療;外科手術(shù)除用于活檢外，僅限于垂體病變明顯或病變迅速擴(kuò)大、頭痛、視物模糊或進(jìn)行性加重、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療無效者。目前，對(duì)糖皮質(zhì)激素的用量、療程并無明確規(guī)定，國際推薦方案為甲強(qiáng)龍針120 mg/d連續(xù)靜脈滴注12 d，或口服潑尼松片30～60 mg/d。該組7例患者共采用了3種治療方案。采用方案1和方案2治療的患者垂體病變及頭痛、視物模糊等癥狀均明顯改善，考慮到大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療的副作用，作者認(rèn)為方案2較優(yōu)。方案3起效較慢，但長(zhǎng)期療效較為明顯。作者認(rèn)為糖皮質(zhì)激素治療的合適用量、療程仍待商榷。該組垂體內(nèi)分泌軸受累者有5例，僅有1例治療后內(nèi)分泌軸得以改善，考慮與該患者發(fā)現(xiàn)及治療及時(shí)，垂體受自身免疫性攻擊的破壞較少有關(guān)。因此，對(duì)于病程較長(zhǎng)的患者仍需補(bǔ)充靶腺激素，如腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、性激素、抗利尿激素等。

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