PDCA循環(huán)在公立醫(yī)院成本管理中的應(yīng)用

（北京大學(xué)人民醫(yī)院 北京100044）

2 012年1月1日起，全國(guó)實(shí)施了新的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》。新制度要求醫(yī)院編制成本相關(guān)報(bào)表并定期報(bào)送相關(guān)部門(mén)。從新制度執(zhí)行兩年的情況來(lái)看，醫(yī)院成本的核算日趨規(guī)范與完善，成本數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確、精細(xì)并及時(shí)?，F(xiàn)階段，如何運(yùn)用成本核算的數(shù)據(jù)加強(qiáng)管理成為公立醫(yī)院管理者共同關(guān)注和探討的熱點(diǎn)問(wèn)題。PDCA循環(huán)理論在公立醫(yī)院現(xiàn)階段的成本管理實(shí)踐中顯示出了獨(dú)特的作用。

一、PDCA循環(huán)與我院的成本管理現(xiàn)狀

PDCA循環(huán)由美國(guó)統(tǒng)計(jì)學(xué)家戴明博士提出，用于反映質(zhì)量管理活動(dòng)的規(guī)律。 P（Plan）表示計(jì)劃 ，D（Do）表示執(zhí)行，C（Check）表示檢查，A （Action）表示處理。在實(shí)際工作中，PDCA循環(huán)不僅可以應(yīng)用在質(zhì)量管理活動(dòng)中，更被人們廣泛用于循序漸進(jìn)的管理工作。通過(guò)我院的應(yīng)用實(shí)踐證明，PDCA循環(huán)在公立醫(yī)院成本管理中起到了良好的指導(dǎo)作用。

我院是一家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，傳統(tǒng)的成本管理方法主要包括以收支結(jié)余為核心的傳統(tǒng)績(jī)效考核等。但是近年來(lái)，傳統(tǒng)績(jī)效管理方法逐漸顯露出了一些弊端，比如醫(yī)療服務(wù)定價(jià)影響考核的公平性以及按項(xiàng)目付費(fèi)環(huán)境下容易引導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題。隨著新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，我院從2009年開(kāi)始探索一種新的與收支結(jié)余脫鉤的績(jī)效考核辦法。新的績(jī)效考核辦法契合當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境，對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)起到了很好的促進(jìn)作用。但與此同時(shí)，績(jī)效考核與收支結(jié)余的脫鉤，弱化了員工對(duì)成本的關(guān)注。此外，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)支付政策的實(shí)施，醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展以及非公立醫(yī)院的成長(zhǎng)與競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)院建立有效成本管理模式迫在眉睫。

二、PDCA循環(huán)在成本管理中的應(yīng)用

本文以我院通過(guò)PDCA循環(huán)進(jìn)行設(shè)備維修保險(xiǎn)成本管理的案例，分析闡述PDCA循環(huán)在公立醫(yī)院成本管理中的應(yīng)用。

（一）提出行動(dòng)計(jì)劃，并預(yù)計(jì)效果（P）。2013年我院成本核算結(jié)果的數(shù)據(jù)顯示設(shè)備維修成本增幅較大，達(dá)到167%。我們將這個(gè)增長(zhǎng)比率進(jìn)行同級(jí)同規(guī)模醫(yī)院比較和本院歷年增長(zhǎng)比較，認(rèn)為設(shè)備維修成本增幅不在合理值范圍內(nèi)。另外，我們考慮到這種設(shè)備維修相關(guān)成本的增加與普通的醫(yī)用材料和藥品成本的增加不同。普通的醫(yī)用材料及藥品的使用是遵醫(yī)囑的，并且絕大部分都可以順價(jià)加成收回。而設(shè)備維修相關(guān)成本是醫(yī)院的純支出，需要引起高度的關(guān)注?；趯?duì)設(shè)備維修相關(guān)成本構(gòu)成情況的分析來(lái)看（見(jiàn)表1），其中維修保險(xiǎn)成本2013年較2012年增長(zhǎng)574%，是造成設(shè)備維修相關(guān)成本增加的最重要因素。因此，醫(yī)院管理者要求相關(guān)部門(mén)對(duì)近兩年設(shè)備維修保險(xiǎn)成本的情況進(jìn)行分析、查明原因并提出改善建議。

表1 單位：元

在確定了整體目標(biāo)的基礎(chǔ)上，需要制定具體的實(shí)施計(jì)劃。成本管理不僅僅是財(cái)務(wù)處或者其他某個(gè)部門(mén)的工作，需要臨床科室、物資管理部門(mén)、信息中心、運(yùn)營(yíng)管理處和財(cái)務(wù)部門(mén)的通力合作，通過(guò)全流程分析，才能抓住關(guān)鍵原因，并真正起到合理控制成本的作用。為此，醫(yī)院的審計(jì)部門(mén)發(fā)揮其內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)，在關(guān)注財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的同時(shí)，嘗試進(jìn)行相關(guān)咨詢和改進(jìn)方案溝通的工作。在這個(gè)案例中，就是由審計(jì)室牽頭，聯(lián)合財(cái)務(wù)處、設(shè)備處、信息中心及臨床科室等制定了具體的工作計(jì)劃，并商量出一個(gè)合理的分工，比如由信息中心配合財(cái)務(wù)處提取近兩年關(guān)于設(shè)備維修保險(xiǎn)的明細(xì)數(shù)據(jù)，審計(jì)室聯(lián)合設(shè)備處工程師對(duì)相應(yīng)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理歸納，并請(qǐng)臨床科室擔(dān)任數(shù)據(jù)客觀性校驗(yàn)等工作。

（二）實(shí)施階段（D）。具體工作上，首先由信息中心配合財(cái)務(wù)處，統(tǒng)計(jì)近兩年的設(shè)備維修保險(xiǎn)成本明細(xì)數(shù)據(jù)（匯總見(jiàn)表2）。我院資源管理規(guī)劃系統(tǒng)（ERP）從2008年上線以來(lái)，已運(yùn)行五年多。目前，通過(guò)ERP系統(tǒng)就可以清晰統(tǒng)計(jì)到該項(xiàng)維修保險(xiǎn)支出投保什么設(shè)備、對(duì)應(yīng)的資產(chǎn)號(hào)及供應(yīng)商信息等，這為后續(xù)的成本管理與監(jiān)控提供了良好的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

表2

審計(jì)室在得到上述數(shù)據(jù)之后，判斷數(shù)據(jù)不符合管理現(xiàn)狀。經(jīng)與設(shè)備處工程師共同核對(duì)數(shù)據(jù)后，發(fā)現(xiàn)存在維保合同款支付年份與投保年份不一致的情況。其中，2013年支付2012年的71臺(tái)設(shè)備的維修保險(xiǎn)費(fèi)用4 418 630元，2012年支付2011年的9臺(tái)設(shè)備的維修保險(xiǎn)費(fèi)用683 680元。也就是說(shuō)，按照權(quán)責(zé)發(fā)生制原則2013年多確認(rèn)維修保險(xiǎn)支出4 418 630元，2012年少確認(rèn)維修保險(xiǎn)支出3 734 950元（4 418 630-683 680）。按照實(shí)際維保期間確認(rèn)支出見(jiàn)表3。

表3

按實(shí)際維保期間確認(rèn)維修保險(xiǎn)支出后，設(shè)備維修保險(xiǎn)支出增長(zhǎng)幅度仍然較大。對(duì)明細(xì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)：2013年新入保設(shè)備保費(fèi)較高，新入保13臺(tái)設(shè)備保費(fèi)為5 421 800元；2013年不再續(xù)保設(shè)備保費(fèi)較低，不再續(xù)保9臺(tái)設(shè)備保費(fèi)為607 680元。

鑒于上述情況，我們進(jìn)行了以下幾步分析：

對(duì)于2012年與2013年同時(shí)投保的設(shè)備進(jìn)行對(duì)比分析，數(shù)據(jù)見(jiàn)表4。

表4

2013年支出額較2012年增長(zhǎng)的主要原因有兩方面，一是IT桌面設(shè)備維保由于服務(wù)范圍的增加而增加了相應(yīng)維保支出；二是財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)顯示55KW/128MHzHDx 3.0T核磁共振儀維保費(fèi)用增加118.13%，具體見(jiàn)表5。

表5 單位：元

對(duì)于2012年投保2013年不再續(xù)保設(shè)備與2013年新入保設(shè)備進(jìn)行年保費(fèi)率比較，年保費(fèi)率是指年保費(fèi)額占資產(chǎn)成本的比率，評(píng)估維保費(fèi)用率是否合理，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表6。可見(jiàn)，2013年新入保設(shè)備不僅在保費(fèi)金額上增長(zhǎng)較多，而且年保費(fèi)比率也高于2013年不續(xù)保設(shè)備的年保費(fèi)率。

表6

通過(guò)上述數(shù)據(jù)分析，我們總結(jié)造成2013年設(shè)備維修保險(xiǎn)費(fèi)用增幅較大的原因有以下幾個(gè)方面：一是兩年均投保資產(chǎn)中，存在擴(kuò)大投保范圍的情況。如IT桌面設(shè)備維保以及核磁共振儀維保都是這種情況。二是2013年新增投入設(shè)備較多，2012年投保而2013年不再續(xù)保設(shè)備較少。三是2013年新增投入設(shè)備年保費(fèi)率高于2012年投保而2013年不再續(xù)保設(shè)備年保費(fèi)率。

表7

（三）檢查階段（C）。在總結(jié)出上述三大原因之后，由審計(jì)室牽頭聯(lián)合設(shè)備處和臨床科室人員共同評(píng)估上述原因的合理性。對(duì)于前兩條原因，設(shè)備處及臨床科室均表示出于管理需要，并在投保前做過(guò)充分的論證和談判。而對(duì)于第三點(diǎn)，大家提出，目前較多大型設(shè)備的維修保險(xiǎn)是壟斷性質(zhì)的，價(jià)格沒(méi)有市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)院在談判中博弈功能較弱，非常被動(dòng)。

（四）處理階段（A）。從實(shí)踐來(lái)看，成本管理工作是否能真正起到有效控制成本的作用，最關(guān)鍵問(wèn)題是成本數(shù)據(jù)的完善和可追溯性，這依賴于信息化建設(shè)的完善。對(duì)于設(shè)備維保支出的成本管理也是如此，如果沒(méi)有充分的數(shù)據(jù)支持，在臨床需要和壟斷市場(chǎng)的環(huán)境下，設(shè)備維保成本的管理非常困難。依托于充分的數(shù)據(jù)平臺(tái)，管理部門(mén)才能在滿足臨床需要的同時(shí)在購(gòu)買(mǎi)維修還是購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)之間做出正確的決策；也只能依托于充分的數(shù)據(jù)平臺(tái)，醫(yī)院方才能與壟斷市場(chǎng)供應(yīng)商協(xié)商議價(jià)。綜上，本文提出以下改進(jìn)建議：

1.要求設(shè)備維保合同關(guān)聯(lián)資產(chǎn)號(hào)。對(duì)于同一資產(chǎn)號(hào)首次發(fā)起維保合同要求附購(gòu)買(mǎi)合同，對(duì)于非首次發(fā)起維保合同要求附上次維保合同，方便在合同審核中，由國(guó)有資產(chǎn)辦公室審核每臺(tái)預(yù)投保資產(chǎn)的維保期間、累計(jì)維保費(fèi)用、累計(jì)維修費(fèi)用等，并做出本次投保的合理性論證。

2.對(duì)設(shè)備維修進(jìn)行全生命周期管理。對(duì)于設(shè)備維修保險(xiǎn)費(fèi)用的累計(jì)統(tǒng)計(jì)對(duì)系統(tǒng)提出了較高的要求，不僅要抓取投保期間等靜態(tài)數(shù)據(jù)，還要抓取維修相關(guān)支出的累計(jì)數(shù)據(jù)。我們?cè)O(shè)計(jì)了表7，通過(guò)醫(yī)院集成數(shù)據(jù)平臺(tái)BI收集數(shù)據(jù)，由財(cái)務(wù)處國(guó)有資產(chǎn)管理辦公室或相關(guān)部門(mén)去管理這套 “賬本”。依托于完善的數(shù)據(jù)，管理者能實(shí)時(shí)知道某臺(tái)設(shè)備廠家自帶維保期是什么期間，醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)維保期間是什么時(shí)間，維保費(fèi)用累計(jì)產(chǎn)生了多少，維修材料費(fèi)及人工費(fèi)共產(chǎn)生了多少，這樣方便相關(guān)決策者在購(gòu)買(mǎi)維修服務(wù)還是購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)之間做決策，也方便累計(jì)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析。

3.加強(qiáng)設(shè)備維修保險(xiǎn)的預(yù)算管理。對(duì)于設(shè)備維保費(fèi)用支出，需要在前期進(jìn)行充分的論證和預(yù)算，以便資源合理配置。

三、成本管理的持續(xù)改進(jìn)

（一）通過(guò)PDCA循環(huán)保障成本管理工作的持續(xù)改進(jìn)。PDCA循環(huán)通過(guò)不斷發(fā)現(xiàn)成本管理中的各種問(wèn)題，同時(shí)解決問(wèn)題促進(jìn)醫(yī)院成本管理工作不斷完善。通過(guò)這種循環(huán)不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題，并積極總結(jié)，通過(guò)一段時(shí)間的歸納與總結(jié)，形成成本管理的關(guān)鍵指標(biāo)體系，作為一個(gè)常規(guī)監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行定期評(píng)價(jià)。

（二）不同部門(mén)的溝通與互動(dòng)尤為重要。財(cái)務(wù)處出具的成本報(bào)表并不僅僅是用來(lái)上報(bào)上級(jí)部門(mén)的，更重要的是用于內(nèi)部管理并指導(dǎo)實(shí)踐。比如，財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的指標(biāo)增長(zhǎng)幅度及絕對(duì)值增長(zhǎng)額在一定范圍內(nèi)可作為一個(gè)常規(guī)指標(biāo)接收并上報(bào)；如果超過(guò)一定的上限，就要求報(bào)審計(jì)室或其他相關(guān)部門(mén)，聯(lián)合運(yùn)營(yíng)處分析工作量配比情況，聯(lián)合相關(guān)主管部門(mén)討論可能原因等。如仍然不能從數(shù)據(jù)中挖掘到真正的答案，需要約談臨床科室、物資管理部門(mén)及信息中心等部門(mén)共同探討問(wèn)題所在。另外，醫(yī)院可以考慮成立成本管理委員會(huì)，定期討論成本數(shù)據(jù)并分析原因，并將分析結(jié)果報(bào)院務(wù)會(huì)等。

（三）發(fā)現(xiàn)的新問(wèn)題及可能采取的措施。所有問(wèn)題不可能在一個(gè)PDCA循環(huán)中全部解決。比如，分析上述數(shù)據(jù)時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)存在支出確認(rèn)時(shí)間與投保覆蓋時(shí)間不一致的情況，這種時(shí)間差影響了財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，將自動(dòng)轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，去討論解決，如此周而復(fù)始，螺旋上升。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題如何去解決十分關(guān)鍵，如對(duì)于設(shè)備維修相關(guān)成本可以進(jìn)行比率統(tǒng)計(jì)、縱向和橫向比較并報(bào)會(huì)討論等；而對(duì)于科室的不可收費(fèi)成本可以嘗試進(jìn)行每病人定額管理等。

四、總結(jié)

成本管理工作不管是傳統(tǒng)的管理方法還是嘗試新的管理方式，對(duì)于每個(gè)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，面臨的首要問(wèn)題可能都不一樣。而要將成本管理工作做好，就要具體情況具體分析，通過(guò)PDCA的方法找出首要問(wèn)題，制定相應(yīng)的措施，通過(guò)實(shí)踐來(lái)驗(yàn)證，并從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查找不足，之后及時(shí)制定解決方案，再去驗(yàn)證，周而復(fù)始，滾動(dòng)向前，不斷總結(jié)出一套適合公立醫(yī)院的行之有效的成本管理方法。S