中國卒中帶

徐格林

20世紀(jì)60年代，美國學(xué)者通過對(duì)全美不同地區(qū)卒中死亡率進(jìn)行分析，提出了美國卒中帶的概念。其后50年間，針對(duì)美國卒中帶的大量研究證實(shí)了卒中發(fā)病的地域差異，探索了卒中帶的可能成因，這些研究成果為預(yù)防卒中提供了依據(jù)和動(dòng)力，降低了全美卒中的發(fā)病率和死亡率。相比美國，我國區(qū)域間社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民生活習(xí)慣、民族聚居性和自然環(huán)境差異更大，因而，卒中發(fā)病的地域性差異可能更加突出。但在我國究竟哪些區(qū)域?yàn)樽渲懈甙l(fā)區(qū)域(卒中帶)尚無定論，影響我國卒中發(fā)病地區(qū)差異的原因更無從所知。通過系統(tǒng)回顧近30年來我國卒中發(fā)病率的流行病學(xué)研究，從篩選出的9項(xiàng)高質(zhì)量卒中發(fā)病率研究中，獲取了32個(gè)省區(qū)(包括臺(tái)灣，除了香港和澳門)和52%的地級(jí)區(qū)域的卒中發(fā)病率［1］。通過對(duì)省級(jí)和地級(jí)區(qū)域卒中發(fā)病率的比較，提出在我國東北、華北、西北和西藏地區(qū)存在一個(gè)基本連續(xù)的卒中帶。卒中帶包括9個(gè)省級(jí)區(qū)域:黑龍江、吉林、遼寧、北京、河北、內(nèi)蒙古、寧夏、新疆和西藏。卒中帶內(nèi)的居民卒中發(fā)病率顯著高于其他區(qū)域的居民(RR=2.16，95%CI=2.10～2.22)。通過對(duì)卒中帶和非卒中帶主要危險(xiǎn)因素分布的比較，發(fā)現(xiàn)我國卒中帶的成因與高血壓(R=0.642，P ＜0.001)，肥胖(R=0.438，P=0.014)，以及高膽固醇血癥(R=0.366，P=0.043)的區(qū)域分布密切相關(guān)。因此，我們認(rèn)為在我國東北、華北、西北和西藏地區(qū)存在一個(gè)卒中帶，其可能成因包括高血壓、肥胖和血脂異常等常見血管危險(xiǎn)因素的地理分布不同，而其背后更深層次的原因值得進(jìn)一步探索。

和絕大部分西方國家不同，卒中是我國城鄉(xiāng)居民的第一死亡原因。而這一疾病在我國不同地區(qū)的發(fā)病率差異巨大，其背后的原因目前尚不得而知。通過對(duì)卒中地理分布差異的原因進(jìn)行分析，不僅有助于制定全國性的卒中預(yù)防策略，也有可能找到我國卒中高發(fā)的根本原因。

1 美國卒中帶的提出及其影響

20世紀(jì)60年代，通過對(duì)美國不同地區(qū)卒中死亡率進(jìn)行比較研究，發(fā)現(xiàn)美國東南11州卒中死亡率顯著高于其他地區(qū)，隨后這一區(qū)域被命名為卒中帶(stroke belt)［2］。美國卒中帶的發(fā)現(xiàn)推動(dòng)了對(duì)卒中病因和疾病地理差異的研究［3］。在其后50年間，大批學(xué)者從環(huán)境和遺傳等諸多方面對(duì)美國卒中帶的成因進(jìn)行了深入探索，目前發(fā)表的論文已超過1200篇。

盡管目前美國卒中帶的成因還未完全闡明，但已經(jīng)找到了卒中發(fā)病地理差異的一些重要因素和線索，如飲食結(jié)構(gòu)、人種、生活模式、地理環(huán)境等方面的差異［4］。這些因素的發(fā)現(xiàn)為制定針對(duì)性的全民卒中預(yù)防策略，降低整個(gè)國家卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)做出了巨大貢獻(xiàn)。從卒中帶發(fā)現(xiàn)以來，美國國家卒中的發(fā)病率和死亡率逐年下降，卒中在全民病死疾病譜中的順位由第2位降低到第4位［5］。僅在1979－2006的27年間，美國每年因卒中死亡的人數(shù)就下降了50%［6］，卒中死亡率的顯著下降被評(píng)選為美國20世紀(jì)所取得的十項(xiàng)最偉大的公共衛(wèi)生成就之一［7］。2003年美國國立衛(wèi)生院(NIH)斥巨資成立了研究卒中地理和人種差異原因的REGARDS項(xiàng)目，該項(xiàng)目由9所大學(xué)和NIH-NINDS共同承擔(dān)，希望進(jìn)一步探索美國卒中帶的成因，降低卒中發(fā)病率和死亡率［8］。

2 中國卒中流行病學(xué)特征和社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響

國家衛(wèi)生部最新的死亡原因調(diào)查表明，卒中已成為我國城鄉(xiāng)居民第1位的死亡原因［9］。卒中也是我國城鄉(xiāng)居民第一位的長期致殘?jiān)颉Ｐ枰匾暤氖?，隨著我國人口老齡化速度的加快，在可以預(yù)見的未來，作為與老年相關(guān)的疾病，卒中的發(fā)病人數(shù)將進(jìn)一步增加，這一趨勢將進(jìn)一步加劇卒中對(duì)公共衛(wèi)生和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的巨大影響。為了盡快扭轉(zhuǎn)這種不利局面，國家衛(wèi)生部于2009年啟動(dòng)了腦卒中篩查與防治工程，以期5年內(nèi)在我國建立300家卒中篩查基地，通過健康宣教和技術(shù)普及，積極控制卒中的危險(xiǎn)因素，降低整個(gè)國家的卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。需要重視的是，我國還是一個(gè)發(fā)展中國家，衛(wèi)生資源相對(duì)匱乏，如何有效地配置有限的衛(wèi)生資源，制定針對(duì)性的全民卒中預(yù)防策略是決策部門和衛(wèi)生工作者面臨的一項(xiàng)重大課題。在這方面，有必要參考發(fā)達(dá)國家，尤其是美國在卒中防治方面的成功經(jīng)驗(yàn)，分析不同地區(qū)尤其是卒中高發(fā)地區(qū)卒中發(fā)生的原因，然后根據(jù)不同區(qū)域卒中發(fā)病的特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素分布特征制定針對(duì)性的預(yù)防策略，方可達(dá)到事半功倍、節(jié)約資源的目的。

流行病學(xué)研究提示，我國卒中發(fā)病存在著顯著的地理差異。總體而言，北方地區(qū)和西藏顯著高于南方地區(qū)［10］。不同省區(qū)卒中發(fā)病率的差異可高達(dá)6～8倍，地區(qū)間的差異可能更大［11］。而美國卒中帶卒中死亡率是其他區(qū)域的1.3～1.5倍［4，12］。是什么原因?qū)е挛覈渲邪l(fā)病率有如此大的地域差異?我國有沒有一個(gè)類似美國卒中帶的連續(xù)卒中地理高發(fā)區(qū)域?是否可通過對(duì)卒中發(fā)病地理差異的分析，探索出我國卒中高發(fā)的部分原因?這些都是值得我們探索的問題。

3 中國卒中帶的確立

對(duì)1980－2012年間中國卒中發(fā)病率的流行病學(xué)研究進(jìn)行了系統(tǒng)檢索。檢索的數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Google Scholar和CNKI等。將符合下列條件的流行病學(xué)研究納入評(píng)估系統(tǒng):①基于人群的卒中(腦血管病)發(fā)病率研究采用了世界衛(wèi)生組織的卒中定義或與其類似的卒中定義;②對(duì)單個(gè)或多個(gè)年度的新發(fā)卒中病例進(jìn)行了報(bào)道;③對(duì)卒中發(fā)病率進(jìn)行了年齡校正或提供了可校正年齡的分年齡段發(fā)病人數(shù);④前瞻性研究設(shè)計(jì);⑤調(diào)查采樣點(diǎn)在3個(gè)或以上;⑥所設(shè)計(jì)的卒中類型包括缺血性卒中，腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血［1］。

將符合上述條件的卒中發(fā)病率研究進(jìn)行匯總，分別提取和計(jì)算省級(jí)和地區(qū)級(jí)區(qū)域的發(fā)病率。根據(jù)2000年我國的行政區(qū)劃，全國共有34個(gè)省級(jí)行政區(qū)劃(包括臺(tái)灣、香港和澳門)。其中，中國大陸共有333個(gè)地區(qū)級(jí)的行政區(qū)域，另外有23個(gè)縣級(jí)區(qū)域直接隸屬于省級(jí)單位。為了計(jì)算方便，將相鄰的省直屬縣級(jí)區(qū)域進(jìn)行了合并。對(duì)于4個(gè)直轄市，由于其下轄各區(qū)的面積相對(duì)較小，為了便于繪制流行病學(xué)地圖，在計(jì)算地區(qū)級(jí)發(fā)病率時(shí)，整個(gè)直轄市被認(rèn)為是一個(gè)，而不是多個(gè)地區(qū)級(jí)區(qū)域。經(jīng)過這些處理，共形成了理論上的347個(gè)地區(qū)級(jí)區(qū)域。參考美國卒中帶的計(jì)算方法［13］，在確定某一區(qū)域卒中發(fā)病率時(shí)，采用如下策略:如該區(qū)域卒中發(fā)病率僅有一個(gè)研究報(bào)道，則這一發(fā)病率就被采納為該地區(qū)的卒中發(fā)病率;如該區(qū)域卒中發(fā)病率有多個(gè)研究報(bào)道，其發(fā)病率為該區(qū)域采樣樣本量的加權(quán)平均值;如該區(qū)域沒有發(fā)病率的報(bào)道，則通過平均計(jì)算與其相鄰的周圍地區(qū)的發(fā)病率獲得，這一平均計(jì)算過程加權(quán)了采樣樣本量和兩地區(qū)之間距離這兩個(gè)參數(shù)。

將所有省級(jí)和地區(qū)級(jí)區(qū)域的卒中發(fā)病率分別提取或計(jì)算后，分別對(duì)省級(jí)區(qū)域卒中發(fā)病率和地區(qū)卒中發(fā)病率進(jìn)行排序。按照等比法將卒中的發(fā)病率由高到低分為3個(gè)等級(jí)，每一級(jí)內(nèi)的區(qū)域數(shù)量基本相當(dāng)。對(duì)于發(fā)病率處于第一等級(jí)的區(qū)域認(rèn)為是卒中高發(fā)區(qū)。通過這一策略分別確定省級(jí)卒中高發(fā)區(qū)和地級(jí)卒中高發(fā)區(qū)。卒中帶的確定是以省級(jí)區(qū)域?yàn)閱挝?，但同時(shí)考慮地級(jí)區(qū)域的卒中發(fā)病率［1］。即某一省區(qū)要?dú)w入卒中帶需同時(shí)滿足兩個(gè)條件:①該省區(qū)為卒中高發(fā)區(qū);②該省區(qū)內(nèi)的地區(qū)有1/3以上為卒中高發(fā)區(qū)域。后一條件的設(shè)置是為排除某些省區(qū)由于個(gè)別地區(qū)極高的發(fā)病率，而將該省區(qū)整個(gè)納入卒中帶這種情況。通過這些標(biāo)準(zhǔn)篩查，初步觀察所得出的卒中高發(fā)區(qū)域是否為一連續(xù)區(qū)域。見圖1。

圖1 中國卒中帶

卒中帶(連續(xù)的卒中高發(fā)區(qū)域)確立后，通過比較卒中帶和其他區(qū)域環(huán)境因素和人群遺傳因素的差異，探索卒中帶的可能成因。本系列研究分析了卒中主要危險(xiǎn)因素、飲食結(jié)構(gòu)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、氣候和地理環(huán)境特征等對(duì)卒中帶的影響。本文主要報(bào)道卒中主要危險(xiǎn)因素對(duì)卒中帶的影響。其中，主要的卒中危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、吸煙等的區(qū)域分布特征來自于全國性流行病學(xué)調(diào)查研究。

卒中發(fā)病粗率以每10萬人中每年新發(fā)卒中的病例數(shù)表示。年齡校正的卒中發(fā)病率以Segi世界標(biāo)準(zhǔn)卒中人口構(gòu)成比或1960年美國人口構(gòu)成比為參考。對(duì)于某些設(shè)置了采樣年齡限制的研究，例如在臺(tái)灣卒中研究中，僅報(bào)道了＞35歲人群的卒中發(fā)病率，通過計(jì)算將發(fā)病率推算到全年齡人群。根據(jù)國內(nèi)一項(xiàng)大型流行病學(xué)研究提供的分年齡段卒中患者構(gòu)成比，推算未知年齡段的發(fā)病情況［11］。卒中帶內(nèi)的整體發(fā)病率采用各省區(qū)卒中發(fā)病率的人口加權(quán)平均值。這一處理考慮了不同省區(qū)人口總量的巨大差異。各卒中危險(xiǎn)因素在卒中帶和非卒中帶的分布情況也采用這種方法進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)，以省級(jí)區(qū)域?yàn)閱挝?，用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)評(píng)估危險(xiǎn)因素與卒中發(fā)病率之間的關(guān)系。

根據(jù)設(shè)定的條件，共篩查出9項(xiàng)卒中發(fā)病率的流行病學(xué)研究。其中有兩項(xiàng)研究因部分采樣樣本重疊，只將樣本量較大的一項(xiàng)研究納入了分析。因此，共有8項(xiàng)研究為分析卒中帶提供了數(shù)據(jù)。納入的這8項(xiàng)研究均對(duì)全部或部分采樣人群實(shí)施了入戶調(diào)查。卒中病例的確認(rèn)均有專家組依據(jù)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果確認(rèn)。在Sino-MONICA研究中，卒中病例首先由基層醫(yī)務(wù)工作者或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告，再由專家組根據(jù)病史和檢查結(jié)果確認(rèn)卒中病例，死亡病例通過當(dāng)?shù)貞艏怯浵到y(tǒng)進(jìn)行逐一核對(duì);通過對(duì)10%隨機(jī)抽取的采樣人群實(shí)施入戶調(diào)查，核對(duì)了病例篩選和診斷是否全面和準(zhǔn)確。其他研究也采取了類似的病例診斷和核對(duì)策略。納入分析的8項(xiàng)研究的主要參數(shù)已在另文發(fā)表［1］。

4 中國卒中帶的特征

在中國大陸的31個(gè)省級(jí)區(qū)域中，黑龍江省卒中發(fā)病率最高(466.9/100 000)，西藏自治區(qū)次之(450.4/100000);廣西壯族自治區(qū)卒中發(fā)病率最低(73.1/100000)，浙江省次之(75.5/100000)。卒中發(fā)病率最高的省份(黑龍江)是發(fā)病率最低省份(廣西)的6.4倍。對(duì)省級(jí)和地級(jí)區(qū)域卒中發(fā)病率分別進(jìn)行比較分析，滿足預(yù)定卒中帶條件的省區(qū)有9個(gè):黑龍江、西藏、吉林、遼寧、新疆、河北、內(nèi)蒙古、北京和寧夏。盡管河南和湖南的總體卒中發(fā)病率也較高(174.0/100000和160.0/100000)，但對(duì)地級(jí)卒中發(fā)病率進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，河南省的18個(gè)地區(qū)只有1個(gè)(5.6%)屬于卒中高發(fā)區(qū)域，湖南省的14個(gè)地區(qū)只有2個(gè)(14.2)屬于高發(fā)區(qū)域，因此根據(jù)此前設(shè)置的條件(地級(jí)區(qū)域需有1/3以上為卒中高發(fā)區(qū)域)，河南省和湖南省未被納入卒中帶。

納入卒中帶的9個(gè)卒中高發(fā)省區(qū)在流行病學(xué)地圖上呈現(xiàn)一個(gè)基本連續(xù)的C形帶，從東北到華北、西北，再到西藏，見圖1。而東南沿海和華南地區(qū)卒中發(fā)病率相對(duì)較低。根據(jù)我國2000年人口統(tǒng)計(jì)的結(jié)果，當(dāng)年我國總?cè)丝?不包括香港、澳門和臺(tái)灣)為12.62億，其中2.39億(18.9%)居住在卒中帶內(nèi)，10.23億(81.9%)居住在卒中帶外。卒中帶覆蓋了53.6%(515/960 km2)的國土面積。中國大陸的整體卒中發(fā)病率為135.6/100000，卒中帶內(nèi)的發(fā)病率為236.2/100000，而卒中帶外的發(fā)病率為109.7/100000。卒中帶發(fā)病率是其他區(qū)域發(fā)病率的2 倍多(RR=2.16;95%CI=2.10 ～2.22)。

5 中國卒中帶的可能成因

卒中帶(連續(xù)的卒中高發(fā)區(qū)域)確立后，通過比較卒中帶和其他區(qū)域環(huán)境因素和人群遺傳因素的差異，探索卒中帶的可能成因。本系列研究分析了卒中主要危險(xiǎn)因素、飲食結(jié)構(gòu)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、氣候和地理環(huán)境特征等對(duì)卒中帶的影響。本文主要報(bào)道卒中主要危險(xiǎn)因素對(duì)卒中帶的影響。其中，主要的卒中危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、吸煙等的區(qū)域分布特征來自于全國性流行病學(xué)調(diào)查研究。

分析卒中帶成因的第1步是探索傳統(tǒng)卒中危險(xiǎn)因素的區(qū)域分布差異，然后再分析導(dǎo)致這些危險(xiǎn)因素在不同地區(qū)分布差異的深層原因，才能最終明確卒中發(fā)病地理差異的根本成因。本研究對(duì)4個(gè)常見卒中危險(xiǎn)因素的分析發(fā)現(xiàn)，高血壓、體重超標(biāo)和高膽固醇血癥在不同地區(qū)分布的不同，可能是我國卒中帶的重要構(gòu)成原因。然而，高血壓和體重超標(biāo)(BMI＞25)在卒中帶內(nèi)的分布并不平行。例如西藏地區(qū)肥胖的患病率較低(在全國居22位)，但高血壓的患病率高居第1位。提示在西藏地區(qū)，高血壓可能是引起該地區(qū)卒中高發(fā)的重要因素。東北和華北地區(qū)的居民，除了高血壓患病率偏高外，體重超標(biāo)的比例也較高(如北京市的體重超標(biāo)比高居榜首)，這些區(qū)域的居民除了積極預(yù)防和控制高血壓外，增加體育鍛煉，控制體重也非常重要［15］。

從地理上看，本研究確立的卒中帶所包括的9個(gè)省級(jí)區(qū)域除西藏外均位于北方。相對(duì)于南方居民，我國北方居民的飲食以偏咸為主要特征，冬春季居民喜食腌制食品和蔬菜，這些飲食習(xí)慣可能導(dǎo)致北方高血壓患病率高于南方［14］。另外，北方氣候變化劇烈，蒸發(fā)量大，也可能導(dǎo)致血壓波動(dòng)范圍大。這些因素均可能增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)［16］。但生活習(xí)慣和地理氣候因素對(duì)卒中危險(xiǎn)因素的影響尚缺乏研究數(shù)據(jù)的支持，需通過大樣本的觀察研究和對(duì)照研究來明確。

在本研究的實(shí)施過程中，我們發(fā)現(xiàn)，我國的腦血管病流行病學(xué)研究還沒有形成標(biāo)準(zhǔn)的研究體系，國家也缺乏系統(tǒng)的腦血管病流行病學(xué)數(shù)據(jù)，尚不能提供統(tǒng)一的分地區(qū)卒中發(fā)病率、死亡率的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，只能通過不同時(shí)期開展的流行病學(xué)研究獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總研究，這樣可能會(huì)降低數(shù)據(jù)的參考價(jià)值，這也是本研究的一個(gè)重要缺陷。要研究卒中帶的成因，需要分析不同區(qū)域人群危險(xiǎn)因素的暴露程度，當(dāng)?shù)鼐用竦娘嬍辰Y(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣，自然地區(qū)地理環(huán)境特征等。這方面可獲得的全國性和分區(qū)域數(shù)據(jù)還比較缺乏。因此，要確定我國卒中帶的精確分布范圍以及隨時(shí)間變化的趨勢，并查明其根本原因，尚需開展系統(tǒng)的全國性流行病學(xué)調(diào)查。

總之，卒中帶的提出，有助于開展區(qū)域性卒中防治研究，有利于明確地區(qū)甚至全國卒中高發(fā)的根本原因，進(jìn)而制定針對(duì)性的卒中防治策略，以扭轉(zhuǎn)我國卒中高發(fā)的根本態(tài)勢。

［1］Xu G，Ma M，Liu X，et al.Is there a stroke belt in china and why?［J］Stroke，2013，44(7):1775-1783.

［2］Borhani NO.Changes and geographic distribution of mortality from cerebrovascular disease［J］.Am J Public Health，1965，55:673-681.

［3］Gaines K.Regional and ethnic differences in stroke in the southeastern United States population［J］.Tenn Med，1997，90(7):280-283.

［4］Howard G.Why do we have a stroke belt in the southeastern United States?A review of unlikely and uninvestigated potential causes［J］.Am J Med Sci，1999，317(3):160-167.

［5］Towfighi A，Saver JL.Stroke declines from third to fourth leading cause of death in the United States:historical perspective and challenges ahead［J］.Stroke，2011，42(8):2351-2355.

［6］Centers for Disease Control and Prevention.CDC WONDER.Available at http://wonder.cdc.gov/.

［7］Centers for Disease Control and Prevention.Ten great public health achievements--United States，1900-1999［J］.MMWR Morb Mortal Wkly Rep，1999，48(12):241-243.

［8］Howard VJ，McClure LA，Meschia JF，et al.High prevalence of stroke symptoms among persons without a diagnosis of stroke or transient ischemic attack in a general population:the REasons for Geographic And Racial Differences in Stroke(REGARDS)study［J］.Arch Intern Med，2006，166(18):1952-1958.

［9］陳 竺.全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008.

［10］He J，Klag MJ，Wu Z，et al.Stroke in the People's Republic of China.I.Geographic variations in incidence and risk factors［J］.Stroke，1995，26(12):2222-2227.

［11］Xue GB，Yu BX，Wang XZ，et al.Stroke in urban and rural areas of China［J］.Chin Med J(Engl)，1991，104(8):697-704.

［12］National Heart，Lung，and Blood Institute.Data Fact Sheet:The Stroke Belt:Stroke Mortality by Race and Sex［M］.Hyattsville，Md:Department of Health and Human Services，1989.

［13］Pickle LW，Mungiole M，Gillum RF.Geographic variation in stroke mortality in blacks and whites in the United States［J］.Stroke，1997，28(8):1639-1647.

［14］Li Y，He Y，Lai J，et al.Dietary patterns are associated with stroke in Chinese adults［J］.J Nutr，2011，141(10):1834-1839.

［15］胡 容，周志明，徐格林.缺血性腦血管病社區(qū)二級(jí)預(yù)防［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2009，22(5):540-543.

［16］Liu LS，Tao SC，Lai SH.Relationship between salt excretion and blood pressure in various regions of China［J］.Bull World Health Organ，1984，62(2):255-260.