• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    加速康復(fù)外科在后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)中的應(yīng)用

    2014-12-02 03:15:32唐朝朋徐振宇高建平張征宇易曉明位志峰周文泉
    關(guān)鍵詞:外科腹腔鏡狀態(tài)

    唐朝朋,徐振宇,高建平,張征宇,易曉明,董 杰,位志峰,徐 鋒,周文泉

    0 引 言

    加速康復(fù)外科(fast track surgery,F(xiàn)TS)是通過(guò)減少或減輕患者對(duì)外科手術(shù)所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng),來(lái)縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程的總體外科手術(shù)處理方案[1]。目前其在腹部外科運(yùn)用較為成熟,但在泌尿外科的應(yīng)用國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少[2-3],本研究將FTS運(yùn)用于泌尿外科后腹腔鏡腎上腺切除術(shù),以評(píng)估其對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 將我科2012年1-11月共80例腎上腺腫瘤患者按分層抽樣法分成FTS組和對(duì)照組,每組40例,對(duì)照組男18例,女22例,年齡(48.8±13.6)歲,腫瘤直徑(2.42 ±1.23)cm;FTS 組男18 例,女22例,年齡(48.9 ±13.1)歲,腫瘤直徑(2.44 ±1.38)cm,患者基本資料均衡。所有患者均擇期行后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。入選標(biāo)準(zhǔn):無(wú)嚴(yán)重器官功能障礙;無(wú)腰腹部手術(shù)史;腫瘤直徑≤8 cm;無(wú)活動(dòng)性消化道潰瘍或胃腸道出血;無(wú)腎功能不全等。排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重器官功能障礙;既往有腰腹部手術(shù)史;有完全性腸梗阻;需要聯(lián)合切除其他器官;不同意參加此治療方案。術(shù)前診斷為醛固酮增多癥患者給予螺內(nèi)酯、補(bǔ)鉀治療,待患者血鉀正常后行手術(shù)治療;診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤患者,給予酚芐明治療至少2周待血壓正常后收住入院,術(shù)前3 d給予擴(kuò)容治療;皮質(zhì)醇增多癥患者術(shù)前補(bǔ)充皮質(zhì)激素,糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。本研究征得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者或其家屬簽署知情同意書。

    1.2 圍手術(shù)期處理方法

    1.2.1 術(shù)前 ①對(duì)照組:術(shù)前給予M膽堿受體阻斷藥;術(shù)前行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備;術(shù)前禁食12h、禁水4 h。②FTS組:患者睡前口服10%葡萄糖500 mL,晨起6:00口服10%葡萄糖500 mL,接臺(tái)手術(shù)按照術(shù)前禁食6 h,禁水2 h。

    1.2.2 術(shù)中 ①對(duì)照組:手術(shù)當(dāng)天按經(jīng)驗(yàn)給予輸液,補(bǔ)液量>3000 mL;采用較粗引流管(F28);采用絲線縫合切口,需拆線。②FTS組:手術(shù)當(dāng)天控制輸液量,補(bǔ)液量<40 mL/kg;使用較細(xì)引流管(F12);皮膚切口使用皮內(nèi)縫合。

    1.2.3 術(shù)后 ①對(duì)照組:術(shù)后不常規(guī)鎮(zhèn)痛,必要時(shí)肌注帕瑞昔布;通氣后方可飲水,逐步過(guò)渡至正常飲食;引流液≤10 mL/d時(shí)拔除引流管,患者要求下床活動(dòng)時(shí)拔除導(dǎo)尿管;患者自己安排下床活動(dòng);術(shù)后靜脈補(bǔ)液4~5d,補(bǔ)液量約2500 mL/d。②FTS組:分別于手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h給予患者帕瑞昔布肌注(輝瑞制藥)鎮(zhèn)痛;麻醉清醒后即可根據(jù)患者愿望給予適當(dāng)飲水或少量半流飲食,術(shù)后第1天恢復(fù)正常飲食;術(shù)后第1天拔除導(dǎo)尿管及引流管;鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng);術(shù)后靜脈補(bǔ)液1~2d,1000mL/d。

    1.3 麻醉與手術(shù)方法 2組均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉,麻醉成功后取健側(cè)臥位,常規(guī)采用3個(gè)通道建立腹膜后間隙,觀察后腹腔重要解剖標(biāo)志腰大肌,清理腹膜后脂肪到腎筋膜,從腎門向上縱向切開腎筋膜到膈穹窿,以腎動(dòng)脈為標(biāo)志,游離并結(jié)扎腎上腺下方和腎動(dòng)脈之間的梳妝血管,左側(cè)在腎蒂內(nèi)上方(右側(cè)在腎上腺內(nèi)側(cè))分離出腎上腺中央靜脈并離斷,再游離腎上腺后面、腎面及腹膜面,仔細(xì)結(jié)扎遇到的血管,完全游離腎上腺并取出,后腹腔置硅膠管引流,逐層縫合關(guān)閉切口。

    1.4 疼痛檢測(cè)方法 疼痛評(píng)價(jià)采用直觀模擬量表(visual analog scale,VAS),0表示“無(wú)痛”,10表示“最痛”,記錄疼痛強(qiáng)度評(píng)分值。

    1.5 總體狀態(tài)評(píng)估 術(shù)前1d、術(shù)后1d、術(shù)后2d,由專職醫(yī)師以李克特量表[4]形式來(lái)評(píng)估患者的總體狀態(tài)(0代表最差,10代表最好)。

    1.6 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥,通氣時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間、胃腸道并發(fā)癥、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后導(dǎo)尿管及引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間,治療費(fèi)用等,術(shù)后2、12、24 h評(píng)估患者傷口靜息和咳嗽狀態(tài)疼痛情況,并評(píng)估患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d的整體狀態(tài)。

    1.7 出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪 出院標(biāo)準(zhǔn):患者活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛感覺(jué),無(wú)發(fā)熱,恢復(fù)進(jìn)食固體食物后無(wú)腹痛、腹脹等,無(wú)需靜脈補(bǔ)液,可自由活動(dòng);隨訪:于患者出院后第7天、第30天以電話方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

    1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,2組均數(shù)比較用t檢驗(yàn),率的比較采取χ2檢驗(yàn),重復(fù)測(cè)量資料采用方差分析,等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn),以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 手術(shù)時(shí)間及出血量比較 手術(shù)均由同一術(shù)者完成,均采用經(jīng)腹膜后入路行腹腔鏡腎上腺切除術(shù),2組手術(shù)均獲成功,無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。對(duì)照組手術(shù)時(shí)間19 ~55 min,,平均(29.8 ±9.9)min,術(shù)中出血2~95 mL,平均(16.93±13.23)mL;FTS組手術(shù)時(shí)間12 ~57 min,平均(29.5 ±10.9)min,術(shù)中出血量0~102 mL,平均(16.38 ±14.54)mL。2 組手術(shù)時(shí)間、出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組術(shù)中均無(wú)腹膜破裂、周圍器官損傷等的發(fā)生。

    2.2 術(shù)后胃腸功能情況比較 對(duì)照組和FTS組術(shù)后通氣時(shí)間[(39.8 ±18.3)h vs(20.6 ±8.3)h]、開始進(jìn)食時(shí)間[(51.8 ±16.9)h vs(21.1 ±9.9)h],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(17.5%vs 5.0%,P >0.05),見表1。術(shù)后FTS組發(fā)生腹脹2例,對(duì)照組發(fā)生腹脹5例、嘔吐2例,鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)后腹脹癥狀得到緩解,嘔吐患者給予對(duì)癥治療后癥狀得到控制。

    2.3 術(shù)后一般項(xiàng)目比較 FTS組術(shù)后患者下床活動(dòng)時(shí)間、導(dǎo)尿管及引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組均明顯縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);住院費(fèi)用FTS組較對(duì)照組明顯減少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見表1。

    2.4 VAS疼痛評(píng)分比較 所有患者術(shù)前均無(wú)疼痛。FTS組術(shù)后2、12 h靜息狀態(tài)VAS疼痛評(píng)分較對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),F(xiàn)TS組24 h VAS靜息狀態(tài)評(píng)分較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);FTS組術(shù)后2h咳嗽狀態(tài)VAS疼痛評(píng)分較對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),F(xiàn)TS組術(shù)后12、24 h咳嗽狀態(tài)VAS疼痛評(píng)分較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。對(duì)照組有7例在術(shù)后24~36 h出現(xiàn)難以忍受的疼痛,給予患者帕瑞昔布肌注后癥狀緩解。

    表1 2組腎上腺腫瘤患者術(shù)后觀察項(xiàng)目比較(±s)Table 1 Postoperative observations of the two groups of patients(±s)

    表1 2組腎上腺腫瘤患者術(shù)后觀察項(xiàng)目比較(±s)Table 1 Postoperative observations of the two groups of patients(±s)

    與對(duì)照組比較,*P<0.05

    組別 n 首次下床活動(dòng)時(shí)間(h)導(dǎo)尿管留置時(shí)間(h)引流管留置時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(萬(wàn)元)對(duì)照組 40 55.6±18.5 62.5±27.1 70.6±18.9 5.46±1.60 2.86±0.65 FTS組 40 23.6±9.0* 20.2±8.3* 20.9±7.9* 2.43±0.94*2.17±0.32*

    表2 2組腎上腺腫瘤患者VAS疼痛評(píng)分比較(±s)Table 2 Visual analog scale after surgery(±s)

    表2 2組腎上腺腫瘤患者VAS疼痛評(píng)分比較(±s)Table 2 Visual analog scale after surgery(±s)

    不同狀態(tài) VAS 疼痛評(píng)分對(duì)照組(n=40)FTS組(n=40)F值 P值靜息狀態(tài)術(shù)后 2 h 0.73 ±0.55 0.70 ±0.65 0.034 0.853術(shù)后 12 h 0.93 ±0.80 0.75 ±0.63 1.186 0.279術(shù)后 24 h 1.40 ±0.84 0.70 ±0.61 8.200 0.000咳嗽狀態(tài)術(shù)后 2 h 1.55 ±1.24 1.20 ±0.69 2.441 0.122術(shù)后 12 h 1.80 ±1.38 0.93 ±0.89 1.356 0.001術(shù)后24 h 4.65 ±1.33 1.27 ±0.99 165.953 0.000

    2.5 采用李克特量表評(píng)價(jià)患者的總體狀態(tài) 對(duì)照組術(shù)后第1天總體狀態(tài)評(píng)分(4.28±1.11)、第2天總體狀態(tài)評(píng)分(5.53 ±1.24)顯著低于術(shù)前(8.23 ±0.80),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);FTS組術(shù)后第1天總體狀態(tài)評(píng)分顯著低于術(shù)前[(6.85 ±1.00)vs(8.13 ±0.61),P <0.01)],術(shù)后第2 天與術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(8.30 ±0.94)vs(8.13 ±0.61),P >0.05];與對(duì)照組比較,F(xiàn)TS組術(shù)后第1天、第2天總體狀態(tài)評(píng)分均顯著升高(P<0.01)。

    2.6 隨訪結(jié)果 所有患者均獲得隨訪,2組均無(wú)傷口感染、遲發(fā)出血、切口疼痛、胃腸道梗阻、便秘等并發(fā)癥的發(fā)生。

    3 討 論

    自1992年Gagner等[5]首次報(bào)道腹腔鏡腎上腺切除術(shù)以來(lái),此術(shù)已成為腎上腺腫瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn),但術(shù)后惡心、嘔吐、疼痛等很多因素影響行腹腔鏡腎上腺切除術(shù)患者的康復(fù)。近年來(lái),為了減少手術(shù)應(yīng)激及降低并發(fā)癥、加速患者康復(fù),術(shù)前不再行腸道準(zhǔn)備、避免長(zhǎng)時(shí)間禁食、有效鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期活動(dòng)、早期經(jīng)口進(jìn)食等,目前研究證明這些處理方式是安全和有效的,被稱為FTS,其核心是減少圍手術(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng),從而加快患者的術(shù)后康復(fù)[2,6]。本研究中我們采用術(shù)前免灌腸、早期拔除各種導(dǎo)管、根據(jù)患者食欲安排進(jìn)食、鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)、術(shù)后規(guī)律鎮(zhèn)痛等措施,結(jié)果發(fā)現(xiàn)FTS組在胃腸功能恢復(fù)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、鎮(zhèn)痛效果及患者整體狀態(tài)上明顯優(yōu)于對(duì)照組。

    術(shù)前行機(jī)械性灌腸使結(jié)直腸黏膜受到損傷,從而破壞了天然腸道屏障,能引起患者諸多不適。很多報(bào)道已證實(shí)術(shù)前行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備其弊大于利[7-8],本研究中FTS組術(shù)前免灌腸,結(jié)果無(wú)一例發(fā)生術(shù)中排便失禁、術(shù)后便秘等,且患者通氣時(shí)間較對(duì)照組明顯提前。國(guó)內(nèi)外臨床研究資料證實(shí)擇期手術(shù)前禁食固體食物6h、液體2h是安全可行的,能維持患者的體液平衡;長(zhǎng)時(shí)間禁食禁水易造成大多數(shù)患者出現(xiàn)明顯的口渴、饑餓和焦慮,出現(xiàn)一系列的生理心理反應(yīng),不利于術(shù)后康復(fù)[2,9]。本研究中術(shù)前2 h讓患者服用10%葡萄糖500 mL,為患者補(bǔ)充了能量,提升了患者的精神、心理狀態(tài),使患者能夠更好的耐受手術(shù);另一方面促進(jìn)患者胰島素的釋放,減少術(shù)后胰島素抵抗[10],且術(shù)中無(wú)一例發(fā)生術(shù)中嘔吐、誤吸等。術(shù)后早期進(jìn)食一方面給患者提供了足夠的營(yíng)養(yǎng),另一方面可促進(jìn)腸蠕動(dòng)、保護(hù)了腸黏膜功能。我們?cè)谛g(shù)后2h即根據(jù)患者愿望讓患者少量飲水以試探患者的胃腸道反應(yīng),如無(wú)腹脹、腹痛等的發(fā)生,其后根據(jù)患者食欲來(lái)安排飲食,避免了常規(guī)FTS中強(qiáng)制患者早期進(jìn)食不易取得家屬及患者理解的情況。已有研究證實(shí)在腎癌及結(jié)腸癌術(shù)后根據(jù)患者的食欲安排進(jìn)食是一種可靠、安全的方法[2,11]。本研究中FTS組只有2例發(fā)生了腹脹,而對(duì)照組有7例術(shù)后出現(xiàn)腹脹、嘔吐等表現(xiàn)。

    FTS組手術(shù)傷口采用皮內(nèi)縫合(不需拆線),而對(duì)照組采用絲線縫合(需拆線),不利于早期出院。有證據(jù)表明,手術(shù)及麻醉過(guò)程中嚴(yán)格地控制液體的輸入量,不僅減少了術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間,而且加速了胃腸功能的恢復(fù)[12]。

    術(shù)后鼓勵(lì)患者早期活動(dòng),因?yàn)殚L(zhǎng)期術(shù)后臥床,會(huì)使患者肌肉力量減弱,增加肺部感染、尿路感染的概率[13],有效鎮(zhèn)痛是早期活動(dòng)的前提,已有研究證實(shí)術(shù)前或術(shù)后使用帕瑞昔布能有效鎮(zhèn)痛、加速患者的康復(fù)以及更少的非阿片類的不良反應(yīng)[14],我們的研究表明術(shù)后應(yīng)用了帕瑞昔布的FTS組較對(duì)照組在術(shù)后12、24h咳嗽狀態(tài)及24h靜息狀態(tài)下的VAS評(píng)分降低顯著,而對(duì)照組患者24 h時(shí)疼痛雖可忍受,但已經(jīng)影響患者日?;顒?dòng),其中有有7例在術(shù)后12~24 h出現(xiàn)難以忍受的疼痛,給予患者帕瑞昔布肌注后癥狀緩解。

    雖然各類導(dǎo)管僅在較長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)才會(huì)發(fā)生如感染等的并發(fā)癥,但關(guān)于FTS的研究均提倡各類導(dǎo)管應(yīng)選擇性地使用或早期拔除[13],因?yàn)檫@會(huì)影響患者術(shù)后活動(dòng)及增加其心理負(fù)擔(dān)。我科對(duì)FTS尚在探索階段,初步使用較細(xì)引流管進(jìn)行引流,為減少應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生,我們一般在術(shù)后第1天拔除引流管及導(dǎo)尿管,術(shù)后無(wú)一例患者發(fā)生腹膜后積血或積液。

    FTS的主要考量指標(biāo)之一是住院時(shí)間,本研究中FTS組患者較對(duì)照組出院時(shí)間提前,住院費(fèi)用降低,這顯著降低了社會(huì)及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外,我們嚴(yán)格執(zhí)行出院標(biāo)準(zhǔn),從而降低了再入院率的發(fā)生。

    目前FTS在在泌尿外科的應(yīng)用尚處于初期階段,我們的研究已初步證明其在后腹腔腎上腺切除術(shù)中運(yùn)用的安全性和有效性,但長(zhǎng)期效果的評(píng)估需要更大樣本研究結(jié)果的支撐。因泌尿外科手術(shù)具有微創(chuàng)、經(jīng)腹膜后途徑操作對(duì)胃腸道干擾小等優(yōu)勢(shì),相信FTS有望在泌尿外科其他后腹腔鏡手術(shù)中加以推廣應(yīng)用。

    [1] Wilmore DW.From cuthbertson to fast-track surgery:70 years of progress in reducing stress in surgical patients[J].Ann Surg,2002,236(5):643-648.

    [2] 唐朝朋,徐振宇,高建平,等.加速康復(fù)外科在腹腔鏡腎癌根治術(shù)中應(yīng)用的安全性及有效性研究[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(12):935-939.

    [3] 李明輝,趙曉智,郭宏騫.加速康復(fù)外科在后腹腔鏡腎癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2012,25(9):930-932.

    [4] Magheli A,Knoll N,Lein M,et al.Impact of fast-track postoperative care on intestinal function,pain,and length of hospital stay after laparoscopic radical prostatectomy[J].J Endourol,2011,25(7):1143-1147.

    [5] Gagner M,Lacroix A,Bolte E.Laparoscopic adrenalectomy in cushings-syndrome and pheochromocytoma[J].N Engl J Med,1992,327(14):1033.

    [6] 謝立飛,江志偉,鮑 揚(yáng),等.加速康復(fù)外科聯(lián)合單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于直腸癌手術(shù)的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2012,25(12):1261-1264.

    [7] Pineda CE,Shelton AA,Hernandez-Boussard T,et al.Mechanical bowel preparation in intestinal surgery:a meta-analysis and review of the literature[J].J Gastrointest Surg,2008,12(11):2037-2044.

    [8] Slim K,Vicaut E,Launay-Savary MV,et al.Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery[J].Ann Surg,2009,249(2):203-209.

    [9] Itou K,F(xiàn)ukuyama T,Sasabuchi Y,et al.Safety and efficacy of oral rehydration therapy until 2 h before surgery:a multicenter randomized controlled trial[J].J Anesth,2012,26(1):20-27.

    [10] 江志偉,李 寧,黎介壽.加速康復(fù)外科與術(shù)后胰島素抵抗[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(7):484-486.

    [11] Kawamura YJ,Kuwahara Y,Mizokami K,et al.Patient's appetite is a good indicator for postoperative feeding:a proposal for individualized postoperative feeding after surgery for colon Cancer[J].Int J Colorectal Dis,2010,25(2):239-243.

    [12] 郭 振,李幼生.圍手術(shù)期液體治療在結(jié)直腸快通道外科中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2011,24(9):993-996.

    [13] 江志偉,李 寧,黎介壽.快速康復(fù)外科的概念及臨床意義[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(2):131-133.

    [14] White PF.The role of non-opioid analgesic techniques in the management of pain after ambulatory surgery[J].Anesth Analg,2002,94(3):577-585.

    猜你喜歡
    外科腹腔鏡狀態(tài)
    骨外科知多少
    致敬甘肅省腹腔鏡開展30年
    肩肘外科進(jìn)展與展望
    狀態(tài)聯(lián)想
    生命的另一種狀態(tài)
    旋切器在腹腔鏡下脾切除術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)
    腹腔鏡肝切除術(shù)中出血的預(yù)防及處理
    完全腹腔鏡肝切除術(shù)中出血的控制與處理
    熱圖
    家庭百事通(2016年3期)2016-03-14 08:07:17
    堅(jiān)持是成功前的狀態(tài)
    山東青年(2016年3期)2016-02-28 14:25:52
    丝瓜视频免费看黄片| 国产极品天堂在线| 一边亲一边摸免费视频| 日韩欧美精品免费久久| 嘟嘟电影网在线观看| 一级毛片aaaaaa免费看小| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线 | 免费大片黄手机在线观看| 久久精品人妻少妇| 欧美另类一区| 秋霞在线观看毛片| 精品久久久噜噜| 99精国产麻豆久久婷婷| 亚洲av免费在线观看| 一区二区三区免费毛片| 极品少妇高潮喷水抽搐| 99视频精品全部免费 在线| 日韩av在线免费看完整版不卡| 99精国产麻豆久久婷婷| 久久精品久久久久久久性| 97热精品久久久久久| 欧美激情在线99| 最近中文字幕高清免费大全6| 日韩成人av中文字幕在线观看| 黄色怎么调成土黄色| 久久综合国产亚洲精品| 激情五月婷婷亚洲| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 91在线精品国自产拍蜜月| 激情五月婷婷亚洲| 九色成人免费人妻av| 一区二区三区乱码不卡18| 在线亚洲精品国产二区图片欧美 | 日韩国内少妇激情av| 可以在线观看毛片的网站| 可以在线观看毛片的网站| 国产成人午夜福利电影在线观看| 久久久欧美国产精品| 国产又色又爽无遮挡免| 91狼人影院| www.av在线官网国产| 国产一区二区三区av在线| 久久综合国产亚洲精品| 香蕉精品网在线| 特级一级黄色大片| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 天美传媒精品一区二区| 99热全是精品| 天堂俺去俺来也www色官网| tube8黄色片| 国产成人精品福利久久| 交换朋友夫妻互换小说| 久久99蜜桃精品久久| 男人舔奶头视频| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 美女国产视频在线观看| 在现免费观看毛片| 赤兔流量卡办理| 日韩一本色道免费dvd| 夫妻午夜视频| 成人二区视频| 亚洲成色77777| 亚洲伊人久久精品综合| 久久久色成人| 日韩欧美一区视频在线观看 | 少妇高潮的动态图| 免费电影在线观看免费观看| 久久久久精品性色| 欧美人与善性xxx| 少妇人妻一区二区三区视频| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 亚洲四区av| 亚洲久久久久久中文字幕| 看黄色毛片网站| 乱码一卡2卡4卡精品| 亚洲av一区综合| 国产成人a∨麻豆精品| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 男女无遮挡免费网站观看| 色综合色国产| 精品熟女少妇av免费看| 亚洲欧美精品专区久久| 啦啦啦在线观看免费高清www| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频 | 男插女下体视频免费在线播放| 2021少妇久久久久久久久久久| 麻豆乱淫一区二区| 九九爱精品视频在线观看| 一级爰片在线观看| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 久久人人爽av亚洲精品天堂 | 成人高潮视频无遮挡免费网站| 3wmmmm亚洲av在线观看| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 日韩视频在线欧美| 午夜日本视频在线| av卡一久久| 亚洲久久久久久中文字幕| 夫妻性生交免费视频一级片| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频 | 深夜a级毛片| 国产成人免费无遮挡视频| 久久精品国产亚洲av天美| 大陆偷拍与自拍| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 男人爽女人下面视频在线观看| 另类亚洲欧美激情| 只有这里有精品99| 插阴视频在线观看视频| 午夜精品一区二区三区免费看| 日韩一本色道免费dvd| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 一级av片app| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 99热网站在线观看| 亚洲精品成人av观看孕妇| 精品少妇黑人巨大在线播放| 亚洲怡红院男人天堂| 午夜福利视频1000在线观看| 午夜免费观看性视频| 男人舔奶头视频| 嫩草影院新地址| 九九爱精品视频在线观看| 亚洲电影在线观看av| 亚洲内射少妇av| 青春草国产在线视频| 国产毛片a区久久久久| 精品一区二区免费观看| 少妇 在线观看| 日韩国内少妇激情av| 久久久成人免费电影| 热99国产精品久久久久久7| 精品一区二区三卡| 免费观看a级毛片全部| 毛片一级片免费看久久久久| 可以在线观看毛片的网站| 街头女战士在线观看网站| 亚洲,一卡二卡三卡| 又爽又黄a免费视频| 麻豆久久精品国产亚洲av| 99热网站在线观看| 久久ye,这里只有精品| 天堂中文最新版在线下载 | 永久网站在线| 精品人妻视频免费看| a级毛片免费高清观看在线播放| 亚洲精品国产av成人精品| 美女内射精品一级片tv| 久久久久九九精品影院| 久久久久性生活片| 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 国产免费又黄又爽又色| 亚洲国产精品999| 国产高潮美女av| 一级毛片久久久久久久久女| 丝袜喷水一区| 免费高清在线观看视频在线观看| 日韩免费高清中文字幕av| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 少妇丰满av| 国产亚洲精品久久久com| 免费av观看视频| 久久精品久久久久久噜噜老黄| 春色校园在线视频观看| 日韩国内少妇激情av| 免费电影在线观看免费观看| 欧美3d第一页| av在线蜜桃| 久久人人爽av亚洲精品天堂 | 国产精品精品国产色婷婷| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 国产精品一区二区性色av| 亚洲av一区综合| 老师上课跳d突然被开到最大视频| 男的添女的下面高潮视频| 嫩草影院新地址| 真实男女啪啪啪动态图| 国产黄频视频在线观看| 热99国产精品久久久久久7| 91狼人影院| 国产精品一及| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 在线观看av片永久免费下载| 亚洲国产最新在线播放| 91狼人影院| av免费在线看不卡| 久热久热在线精品观看| 日韩一本色道免费dvd| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 日韩视频在线欧美| 日本色播在线视频| 亚洲人与动物交配视频| 国产精品久久久久久久电影| 丝袜美腿在线中文| 欧美一级a爱片免费观看看| 国产黄频视频在线观看| 日韩免费高清中文字幕av| 熟女av电影| 久久久久久伊人网av| 三级国产精品片| 99精国产麻豆久久婷婷| 深爱激情五月婷婷| 99久久精品一区二区三区| 日韩精品有码人妻一区| 久久99热6这里只有精品| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 亚洲精品国产色婷婷电影| 亚洲图色成人| 只有这里有精品99| 美女cb高潮喷水在线观看| 久久亚洲国产成人精品v| 国产精品一及| 18禁动态无遮挡网站| 日韩欧美 国产精品| 久久久久久久精品精品| 国产精品人妻久久久久久| 99久久精品热视频| 国产精品蜜桃在线观看| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 一区二区三区乱码不卡18| 尾随美女入室| 亚洲国产欧美人成| 国产免费又黄又爽又色| 成人国产麻豆网| 男人和女人高潮做爰伦理| 国产免费又黄又爽又色| 日韩人妻高清精品专区| 一级a做视频免费观看| 亚洲国产色片| 亚洲不卡免费看| 成年版毛片免费区| 少妇被粗大猛烈的视频| 中国国产av一级| 青春草国产在线视频| 国产伦精品一区二区三区四那| 麻豆久久精品国产亚洲av| av免费在线看不卡| 一区二区三区乱码不卡18| 中文字幕免费在线视频6| 久久精品国产亚洲av涩爱| 亚洲真实伦在线观看| 春色校园在线视频观看| 一个人看的www免费观看视频| av一本久久久久| 丝袜喷水一区| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 成年免费大片在线观看| 男女边摸边吃奶| 97热精品久久久久久| 亚洲,欧美,日韩| 国产男人的电影天堂91| 国产欧美日韩一区二区三区在线 | 国产91av在线免费观看| 少妇人妻一区二区三区视频| 国产精品国产三级国产专区5o| 免费观看在线日韩| 大片免费播放器 马上看| 日韩成人伦理影院| 91久久精品国产一区二区三区| 精品人妻一区二区三区麻豆| av播播在线观看一区| 在现免费观看毛片| 久久女婷五月综合色啪小说 | 久久久精品免费免费高清| 99久久精品热视频| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 男人舔奶头视频| 毛片女人毛片| 在线a可以看的网站| 久久综合国产亚洲精品| 午夜免费观看性视频| 一级毛片 在线播放| 美女视频免费永久观看网站| 黄片无遮挡物在线观看| 精品人妻熟女av久视频| 亚洲精品aⅴ在线观看| 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 亚洲性久久影院| 国产精品三级大全| 精品视频人人做人人爽| 国产精品人妻久久久影院| 成年av动漫网址| av播播在线观看一区| 亚洲成人久久爱视频| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 能在线免费看毛片的网站| 搞女人的毛片| 综合色丁香网| 中国美白少妇内射xxxbb| 亚洲内射少妇av| 老女人水多毛片| 久久精品国产自在天天线| 人妻系列 视频| 国产av码专区亚洲av| 国产高清有码在线观看视频| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频 | 婷婷色麻豆天堂久久| 久久久久网色| 国产免费一级a男人的天堂| videossex国产| 岛国毛片在线播放| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 尾随美女入室| 深爱激情五月婷婷| 国产伦在线观看视频一区| 国国产精品蜜臀av免费| 人妻 亚洲 视频| 97超视频在线观看视频| 最近最新中文字幕大全电影3| 国内揄拍国产精品人妻在线| 亚洲人成网站在线播| 少妇人妻一区二区三区视频| 日本黄色片子视频| 国产精品福利在线免费观看| 美女高潮的动态| 亚洲一区二区三区欧美精品 | 免费观看a级毛片全部| 久久久久性生活片| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| 国产人妻一区二区三区在| 熟女电影av网| 久久国内精品自在自线图片| 制服丝袜香蕉在线| 男人和女人高潮做爰伦理| 人体艺术视频欧美日本| 国产在视频线精品| 国产午夜福利久久久久久| 性插视频无遮挡在线免费观看| 99re6热这里在线精品视频| 嫩草影院精品99| 另类亚洲欧美激情| 久久久精品欧美日韩精品| 少妇熟女欧美另类| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| 久久人人爽人人片av| 午夜福利高清视频| 熟女人妻精品中文字幕| 国产永久视频网站| 国产美女午夜福利| 亚洲精品久久久久久婷婷小说| 狂野欧美激情性bbbbbb| 天天躁夜夜躁狠狠久久av| 下体分泌物呈黄色| 国内精品美女久久久久久| 午夜福利视频1000在线观看| 国内精品美女久久久久久| 国产亚洲精品久久久com| 全区人妻精品视频| 午夜老司机福利剧场| 一个人看的www免费观看视频| 69av精品久久久久久| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 久久韩国三级中文字幕| 99久久九九国产精品国产免费| 黄色怎么调成土黄色| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频 | av国产免费在线观看| 亚洲成人一二三区av| 2021天堂中文幕一二区在线观| 国产乱来视频区| 亚洲精品亚洲一区二区| 韩国高清视频一区二区三区| 免费观看a级毛片全部| 美女视频免费永久观看网站| 国产 一区精品| 美女高潮的动态| 国产黄频视频在线观看| 香蕉精品网在线| 欧美日韩精品成人综合77777| 91精品国产九色| 婷婷色综合大香蕉| 久久精品国产亚洲av天美| 一区二区av电影网| 免费黄频网站在线观看国产| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91 | 极品少妇高潮喷水抽搐| 国产一区亚洲一区在线观看| 可以在线观看毛片的网站| 国产精品三级大全| 中国美白少妇内射xxxbb| 深爱激情五月婷婷| 国产探花极品一区二区| 69av精品久久久久久| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 亚洲精品影视一区二区三区av| 一个人看的www免费观看视频| 大片免费播放器 马上看| .国产精品久久| 午夜老司机福利剧场| 日本免费在线观看一区| 国产精品嫩草影院av在线观看| 天堂中文最新版在线下载 | 最近中文字幕2019免费版| 性色avwww在线观看| 日本免费在线观看一区| 乱系列少妇在线播放| 亚洲精品视频女| 三级国产精品片| 国产精品无大码| 香蕉精品网在线| 少妇丰满av| 亚洲精品一区蜜桃| 国产精品人妻久久久影院| 男女无遮挡免费网站观看| 国产一区二区亚洲精品在线观看| 人妻一区二区av| 日韩成人av中文字幕在线观看| 久久鲁丝午夜福利片| 国产精品久久久久久av不卡| 欧美三级亚洲精品| 亚洲欧美一区二区三区国产| 一区二区三区精品91| 男人狂女人下面高潮的视频| 亚洲怡红院男人天堂| 国产大屁股一区二区在线视频| 中国三级夫妇交换| 久久久精品免费免费高清| 中国国产av一级| 日韩国内少妇激情av| 色播亚洲综合网| 精品国产一区二区三区久久久樱花 | 欧美+日韩+精品| 麻豆国产97在线/欧美| 亚洲精品一区蜜桃| 少妇丰满av| 97精品久久久久久久久久精品| 国产成人freesex在线| 精品午夜福利在线看| 欧美成人精品欧美一级黄| 亚洲精品亚洲一区二区| 春色校园在线视频观看| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 亚洲欧洲日产国产| 国产一区有黄有色的免费视频| 日韩不卡一区二区三区视频在线| 国产亚洲一区二区精品| 我的老师免费观看完整版| 国模一区二区三区四区视频| 一个人看视频在线观看www免费| 久久久精品94久久精品| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 国产精品av视频在线免费观看| 男人狂女人下面高潮的视频| 神马国产精品三级电影在线观看| 大香蕉97超碰在线| .国产精品久久| av在线播放精品| 中文资源天堂在线| 日本猛色少妇xxxxx猛交久久| 在线观看人妻少妇| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片 精品乱码久久久久久99久播 | 亚洲欧美日韩无卡精品| 亚洲美女搞黄在线观看| 亚洲自偷自拍三级| 中文资源天堂在线| 18禁在线无遮挡免费观看视频| 大话2 男鬼变身卡| 麻豆乱淫一区二区| 亚洲美女视频黄频| 日韩视频在线欧美| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 国产真实伦视频高清在线观看| 99热这里只有是精品在线观看| 黄片wwwwww| 极品少妇高潮喷水抽搐| 精品久久国产蜜桃| 欧美+日韩+精品| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 国产成人精品久久久久久| 少妇 在线观看| 五月伊人婷婷丁香| 日本一本二区三区精品| 噜噜噜噜噜久久久久久91| www.av在线官网国产| 春色校园在线视频观看| 神马国产精品三级电影在线观看| 中文字幕亚洲精品专区| 大码成人一级视频| 亚洲精品一二三| 在线观看免费高清a一片| 亚洲电影在线观看av| 午夜激情福利司机影院| 又大又黄又爽视频免费| 中文字幕久久专区| 色视频在线一区二区三区| 精品国产一区二区三区久久久樱花 | 亚洲高清免费不卡视频| 91久久精品电影网| 香蕉精品网在线| 亚洲精品乱久久久久久| 亚洲精华国产精华液的使用体验| 国产精品久久久久久av不卡| 中文天堂在线官网| 一级av片app| 中国三级夫妇交换| 国产精品不卡视频一区二区| 性插视频无遮挡在线免费观看| 日韩欧美 国产精品| 男人狂女人下面高潮的视频| 97超视频在线观看视频| 国产伦理片在线播放av一区| 亚洲国产最新在线播放| 亚洲av国产av综合av卡| 成年av动漫网址| 大片电影免费在线观看免费| 精品少妇黑人巨大在线播放| 久久国内精品自在自线图片| 街头女战士在线观看网站| 中文在线观看免费www的网站| 综合色av麻豆| 夫妻性生交免费视频一级片| 少妇人妻精品综合一区二区| 又大又黄又爽视频免费| 午夜免费观看性视频| 69av精品久久久久久| 在线观看美女被高潮喷水网站| 大香蕉久久网| 黄色视频在线播放观看不卡| 又大又黄又爽视频免费| 可以在线观看毛片的网站| 久久97久久精品| 午夜福利网站1000一区二区三区| 国产精品伦人一区二区| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91 | 国产精品人妻久久久久久| 六月丁香七月| 亚洲精品亚洲一区二区| 高清在线视频一区二区三区| 舔av片在线| 九九在线视频观看精品| 日本黄色片子视频| 黑人高潮一二区| 国产伦在线观看视频一区| 亚洲综合精品二区| av播播在线观看一区| 国产色爽女视频免费观看| 在线观看美女被高潮喷水网站| 亚洲电影在线观看av| 免费看av在线观看网站| 亚洲精品乱久久久久久| 十八禁网站网址无遮挡 | 一区二区三区乱码不卡18| 日产精品乱码卡一卡2卡三| av黄色大香蕉| 18禁在线播放成人免费| 午夜福利在线观看免费完整高清在| 亚洲精品第二区| 免费av毛片视频| 国产伦理片在线播放av一区| 99久久精品国产国产毛片| 少妇人妻一区二区三区视频| 国产探花在线观看一区二区| 在线观看免费高清a一片| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 国产乱人偷精品视频| 我要看日韩黄色一级片| 免费观看在线日韩| 特大巨黑吊av在线直播| 亚洲国产欧美人成| 99精国产麻豆久久婷婷| 欧美3d第一页| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 女人久久www免费人成看片| 最近的中文字幕免费完整| 久久久久久久久大av| av在线亚洲专区| 在现免费观看毛片| 在线观看一区二区三区| 18+在线观看网站| 美女cb高潮喷水在线观看| 日本午夜av视频| 国产伦精品一区二区三区四那| 久久午夜福利片| 街头女战士在线观看网站| 亚洲三级黄色毛片| 亚洲精品影视一区二区三区av| 国产亚洲5aaaaa淫片| 亚洲人成网站高清观看| 国产高清有码在线观看视频| 交换朋友夫妻互换小说| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 亚洲av一区综合| 91久久精品电影网| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 久久人人爽av亚洲精品天堂 | 男女国产视频网站| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 亚洲av不卡在线观看| 亚洲国产欧美人成| 在线天堂最新版资源| 18禁动态无遮挡网站| 综合色av麻豆| 亚洲欧美一区二区三区黑人 | 国产欧美日韩一区二区三区在线 | 成人亚洲欧美一区二区av| 女人被狂操c到高潮| 麻豆国产97在线/欧美| 人体艺术视频欧美日本| 极品教师在线视频| 久久久久久国产a免费观看| 九九在线视频观看精品| 亚洲av不卡在线观看| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 亚洲欧美一区二区三区黑人 | 国产91av在线免费观看| 搡老乐熟女国产| 亚洲欧美精品自产自拍| 欧美高清性xxxxhd video| 免费大片18禁| 久久久久久九九精品二区国产| 极品少妇高潮喷水抽搐| 一区二区三区四区激情视频| 午夜日本视频在线| 国产免费又黄又爽又色|