警惕大腿根部的疼痛

沈艷

采訪嘉賓

張長青，男，1962年生，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師。1986年于蘭州醫(yī)學(xué)院本科畢業(yè)，1996年于上海醫(yī)科大學(xué)博士研究生畢業(yè)，1998年第二軍醫(yī)大學(xué)博士后出站。現(xiàn)任上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院副院長，上海市創(chuàng)傷骨科臨床醫(yī)學(xué)中心主任，四肢顯微外科研究所所長。亞太重建顯微外科候任主席、中華醫(yī)學(xué)會顯微外科學(xué)分會候任主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會副會長、中華醫(yī)學(xué)會骨科分會委員、中華醫(yī)學(xué)會骨科分會創(chuàng)傷學(xué)組副組長、中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷委員會副主任、上海市醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會會長、上海市醫(yī)學(xué)會顯微外科分會名譽(yù)主任委員、上海市醫(yī)學(xué)會骨科分會副主任委員；擔(dān)任中國修復(fù)重建外科雜志副主委、JBJS（Br）特邀審稿專家等多個(gè)雜志編委。承擔(dān)并完成國家重點(diǎn)項(xiàng)目及市級各類科研項(xiàng)目10余項(xiàng)，發(fā)表論文170余篇，其中SCI論文70余篇，主編專著12部、主譯專著5部，其中，《Wiesel骨科手術(shù)學(xué)》獲得2014上海市優(yōu)秀圖書一等獎。

主要致力于骨科疑難疾病和骨科生物材料的研究。在國內(nèi)率先開展了吻合血管游離腓骨移植的臨床工作，目前已完成超2000例病例，成功率達(dá)80%以上，名列國際先進(jìn)水平，該項(xiàng)手術(shù)已在國內(nèi)推廣，解除了大批股骨頭壞死病人的疾苦。全年手術(shù)量已超過美國杜克大學(xué)，處于國際第一的位置。在國內(nèi)首先引入PRP技術(shù)，經(jīng)十年努力，已獲得國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)進(jìn)入市場，并實(shí)現(xiàn)產(chǎn)業(yè)化，解決大量疑難病的治療，是國內(nèi)為數(shù)不多的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)成功項(xiàng)目。

研究成果先后獲教育部科技進(jìn)步一等獎1次、教育部科技進(jìn)步二等獎1次、中華醫(yī)學(xué)科技獎三等獎2次、上?？萍歼M(jìn)步一、二、三等獎各1次、上海市醫(yī)學(xué)科技二等獎2次。2006年以來，先后獲得全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)工作者、上海市優(yōu)秀學(xué)科帶頭人、上海市醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才、上海市領(lǐng)軍人才、衛(wèi)生部中青年優(yōu)秀專家、上海市“十佳”醫(yī)生等殊榮。

經(jīng)典案例

南京的小孫在小學(xué)六年級時(shí)被查出患上了免疫源性血小板減少性紫癜，在長期的激素保守治療之后，又患上了雙側(cè)股骨頭壞死，右側(cè)Ⅰ期，左側(cè)Ⅱ期。

為了治病，小孫從南京趕到北京，從中醫(yī)看到西醫(yī)，從國家準(zhǔn)字藥到民間各種偏方，他還借助網(wǎng)絡(luò)廣泛咨詢治療股骨頭壞死的醫(yī)生，并與股骨頭壞死患者交流治療心得，嘗試過理療、電磁治療等各種新方法。然而病情不僅沒有好轉(zhuǎn)，反而持續(xù)加重。

所幸命運(yùn)之神向小孫拋出了橄欖枝。某一天，他看到了中央電視臺《健康之路》欄目播出的上海市第六人民醫(yī)院骨科張長青教授運(yùn)用吻合血管游離腓骨移植術(shù)治療股骨頭壞死的專題節(jié)目?？吹焦?jié)目后的第一時(shí)間趕到了六院，找到了張長青教授。

經(jīng)診斷，小孫的雙側(cè)股骨頭壞死，病情較最初已進(jìn)展許多，右側(cè)已達(dá)到Ⅱ期，左側(cè)關(guān)節(jié)面已出現(xiàn)輕微的塌陷，需要盡快手術(shù)。張長青教授為他詳盡地排了一張康復(fù)時(shí)間表：“術(shù)后半年內(nèi)不能下地活動，患肢不能負(fù)重，在床上堅(jiān)持功能鍛煉。大約一年到一年半內(nèi)可以恢復(fù)如常?！毙O終于看到了希望的曙光。

手術(shù)的過程非常順利，大約3小時(shí)雙側(cè)手術(shù)完成，沒有輸血。手術(shù)后的恢復(fù)也出乎意外的好，術(shù)后2周小孫便可以自己抬腿鍛煉了。半年之后，可以靠雙拐下地活動。7個(gè)月后，他開始棄拐行走，走了一兩百米后髖部也不會疼，慢慢地，他可以走500m、1000m……術(shù)后一年再次隨訪時(shí)，他的一切檢查結(jié)果顯示股骨頭壞死已完全得到控制。

這一刻，小孫如釋重負(fù)。

“股骨頭壞死”的癥狀

股骨頭壞死被稱作“不死的癌癥”，雖然不會致命，卻能使患者的髖關(guān)節(jié)因?yàn)槿毖鴫乃?，承受身體重量的骨小梁或斷裂或被吸收，關(guān)節(jié)因?yàn)槭コ惺苌眢w重量的能力而塌陷，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)活動受到限制，最終喪失勞動和自理能力。

股骨頭壞死的主要癥狀是疼痛，早期病人的疼痛部位往往是大腿根部、臀部深處，或者是大腿前方，甚至膝關(guān)節(jié)。這種疼痛活動時(shí)明顯，休息后會有所緩解，夜間翻身時(shí)也會出現(xiàn)。有些病人的疼痛會在一段時(shí)間后突然緩解，但是隨著病情的進(jìn)展，疼痛又會再度出現(xiàn)，并且持續(xù)加重。由于髖痛及股骨頭塌陷，或晚期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)半脫位，有些患者還會出現(xiàn)跛行。再進(jìn)一步發(fā)展，患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動能力會越來越差，如屈伸不利、下蹲困難、不能久站、行走鴨子步、髖關(guān)節(jié)發(fā)出響聲甚至伴隨腿肚抽筋現(xiàn)象，最后，髖關(guān)節(jié)完全喪失功能，只能借助輪椅或是拐杖。

“股骨頭壞死”的治療方法

張教授指出，如果早期出現(xiàn)大腿根部的疼痛，尤其是有長期的激素服用史或長期飲酒者，并且經(jīng)過1～2周觀察仍不見好轉(zhuǎn)，就需引起足夠的重視，在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下，使用適當(dāng)?shù)乃幬锞徑馓弁床⒆⒁馊粘Ｉ畹姆雷o(hù)，經(jīng)過一段時(shí)間的觀察，30%左右的患者是有自限性的，早期的股骨頭壞死現(xiàn)象會趨于穩(wěn)定，不再繼續(xù)發(fā)展，從而避免了手術(shù)。

如果經(jīng)過隨訪發(fā)現(xiàn)壞死有進(jìn)展，這時(shí)應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)治療。

在股骨頭壞死的手術(shù)治療上，傳統(tǒng)的方法往往都是一刀切，無論發(fā)展程度早晚與否，大多是開刀切除壞骨，換上人工骨。這種方法價(jià)格昂貴，而且置換后每隔10年左右就要更換一次人工骨，不僅“翻修率”高，而且存在感染及其他并發(fā)癥的問題，會嚴(yán)重影響病人、特別是中青年病人的生活質(zhì)量，帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。事實(shí)上，這種人工置換的方法只適合晚期無任何辦法治療、功能無法恢復(fù)的病人。

神奇的“游離腓骨移植術(shù)”

對于早期和中期的患者，年齡小于55歲的，以及終末期青少年股骨頭壞死，經(jīng)過觀察確定病情呈發(fā)展趨勢者，其實(shí)可以有更佳的選擇，即"帶血管游離腓骨移植術(shù)"。

相比人體不可缺少的股骨頭，腓骨是位于小腿的非持重骨骼，它的主要功能是組成了小腿穩(wěn)定腳踝的結(jié)構(gòu)，腓骨下端的1/3才有重要的肢體功能，其他段的作用非常小。加之腓骨本身很直，且血供豐富，以之替代壞死的股骨頭，不會對人體產(chǎn)生明顯的不良影響。

盡管在美國，杜克大學(xué)已經(jīng)將“帶血管游離腓骨移植術(shù)”推廣成在美國治療股骨頭壞死的治療規(guī)范，但與之相比，張長青教授帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行這項(xiàng)手術(shù)的并發(fā)癥和手術(shù)時(shí)間都明顯低于前者，這是由于他們在手術(shù)技術(shù)上走了自己的一條創(chuàng)新之路。endprint

傳統(tǒng)游離腓骨移植治療股骨頭壞死技術(shù)存在一定的缺陷，如獲取帶血管蒂腓骨切口長、時(shí)間長、對病人的損傷大；小腿供區(qū)和髖部并發(fā)癥發(fā)生率較高；以及技術(shù)難度大、需要兩組醫(yī)師同時(shí)手術(shù)等。對比國外的同類治療，張教授創(chuàng)新性地運(yùn)用“切取游離腓骨三步法”進(jìn)行手術(shù)：即先離斷腓骨；再解剖周圍結(jié)構(gòu)；最后顯露血管并切取腓骨，三步法將取游離腓骨手術(shù)時(shí)間從平均1小時(shí)大幅縮短至15分鐘，從而極大地縮短了手術(shù)時(shí)間。

而且由于整個(gè)手術(shù)都是圍繞肌間隙操作，且在取出小腿腓骨的同時(shí)，周圍的血管都進(jìn)行了結(jié)扎，所以，手術(shù)中病人基本沒有大血管的出血，術(shù)中也無需輸血。目前，這些技術(shù)在國際上也是領(lǐng)先的，也是六院的“帶血管游離腓骨移植術(shù)”并發(fā)癥低于杜克大學(xué)。

另外，傳統(tǒng)的腓骨移植術(shù)存在清理壞死病灶路徑過長、股骨頭容易被打穿的問題，而這正是導(dǎo)致髖部并發(fā)癥的誘因。張長青教授首次建立髖前入路腓骨植入技術(shù)，改變了切口位置，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，簡化清理壞死灶步驟，減少了髖部并發(fā)癥的可能；并且，六院的腓骨移植術(shù)采用了人體可吸收螺釘，創(chuàng)傷較小。

如今，“游離腓骨移植治療股骨頭壞死”已經(jīng)被寫入《國際股骨頭壞死疾病治療指南》，《指南》中寫到：“中國專家所施行的‘游離腓骨移植術(shù)取得了很好的療效，該技術(shù)的確有效。需要根據(jù)主刀醫(yī)師的技術(shù)熟練度及移植技術(shù)特點(diǎn)進(jìn)行選擇。”

雖然“帶血管游離腓骨移植”技術(shù)原則上只適合中、低程度的患者，但是由于年輕人特別是25歲以下的患者自身的修復(fù)能力較強(qiáng)，即使股骨頭壞死已經(jīng)處于晚期，還是可以運(yùn)用腓骨移植手術(shù)幫助股骨頭修復(fù)。外科技術(shù)是以外力給予股骨頭生長的活力，而年輕患者自身的修復(fù)能力是其自身的一種內(nèi)力，兩者相互作用會產(chǎn)生“一加一大于二”的效果。張教授曾經(jīng)接診過16歲就股骨頭嚴(yán)重壞死的小病人，經(jīng)過手術(shù)治療，至今8年依然行動自如。

這項(xiàng)手術(shù)也大大降低了這部分病人的治療費(fèi)用，張教授介紹，關(guān)節(jié)置換的費(fèi)用在20萬左右，而重建手術(shù)的費(fèi)用僅在3萬左右，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而張教授又在國際上率先打破了雙側(cè)股骨頭壞死必須分次手術(shù)的弊端，開創(chuàng)了雙側(cè)壞死一次手術(shù)的治療方式，明顯降低了手術(shù)創(chuàng)傷、縮短了手術(shù)時(shí)間、降低了出血量，為患者爭取了寶貴的恢復(fù)時(shí)間并節(jié)省了治療費(fèi)用，取得了良好的臨床療效。目前，經(jīng)張教授治療的股骨頭壞死患者已達(dá)3000余例，其中，對于早中期股骨頭壞死的患者，有效率可達(dá)80%～90%。

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