關(guān)節(jié)鏡術(shù)后肩膝關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練

一帆

采訪嘉賓

何耀華，醫(yī)學(xué)博士，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會骨科分會肩肘外科學(xué)組委員，中華醫(yī)學(xué)會骨科分會肩肘關(guān)節(jié)外科協(xié)作組委員，上海醫(yī)學(xué)會運(yùn)動醫(yī)學(xué)學(xué)組委員，《中華肩肘外科》雜志編委，《中國骨與關(guān)節(jié)外科》雜志編委，《中華臨床醫(yī)師》雜志特邀編委。

自1998 年7 月起一直在上海市第六人民醫(yī)院骨科工作，2001年和2005 年先后在德國、韓國學(xué)習(xí)。2008 年于美國Hospital for Special Surgery進(jìn)修半年。在國內(nèi)外已發(fā)表學(xué)術(shù)論文40 余篇并參編多部骨科方面專著；參加完成多項(xiàng)醫(yī)院新技術(shù)項(xiàng)目和上海市科委技術(shù)項(xiàng)目，國家自然基金面上項(xiàng)目3 項(xiàng)；2014年獲得上海醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎二等獎。

擅長肩、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷的診治，尤其對肩關(guān)節(jié)疾病的診治如肩袖損傷、肩峰撞擊征、肩關(guān)節(jié)脫位、盂唇損傷以及肩周炎（凍結(jié)肩）等具有豐富的臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)量在全國已名列前茅，尤擅長巨大肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)以及肩關(guān)節(jié)脫位拖尾后造成骨頭缺損等復(fù)雜肩關(guān)節(jié)疾病的診治，且具有獨(dú)特的診療方案。

專家門診時間：周二全天、周四上午

《科學(xué)生活》：有些做過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者有這樣的體會，就是手術(shù)后癥狀不但沒有減輕，還可能會加重，這是怎么回事呢？

何醫(yī)生：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖然是一種微創(chuàng)和高效的手術(shù)，但并非任何時候都可以立竿見影。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也并非是一種可以一勞永逸的手術(shù)。不同患者對關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有不同的反應(yīng)，有些患者癥狀可以立即得到緩解，有些患者癥狀反而加重，這中間涉及許多因素，只有對這些因素有充分的了解，才有可能預(yù)測關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的效果，順利指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后病情的演變一般分三個階段：反應(yīng)性滑膜炎期，關(guān)節(jié)周無菌性炎癥消退期，功能康復(fù)期。不同階段有相應(yīng)不同的康復(fù)治療方法。

反應(yīng)性滑膜炎期

《科學(xué)生活》：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是如何操作的，為什么術(shù)后關(guān)節(jié)的不良反應(yīng)會很大？

何醫(yī)生：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)盡管是微創(chuàng)手術(shù)，但膝關(guān)節(jié)滑膜對該手術(shù)的反應(yīng)仍有可能較為劇烈。正常的膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)始終處于負(fù)壓狀態(tài)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時為了擴(kuò)張關(guān)節(jié)囊必須使用100～150mm水柱、甚至更高的灌注壓進(jìn)行灌注。關(guān)節(jié)內(nèi)壓力的巨大變化，會造成滑膜交感神經(jīng)反應(yīng)紊亂，當(dāng)正壓狀態(tài)結(jié)束后常會反應(yīng)性引起滑膜充血水腫，亦即反應(yīng)性滑膜炎。在臨床上就表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛不緩解或者加重，膝關(guān)節(jié)積液，伸屈活動受限。反應(yīng)性滑膜炎嚴(yán)重程度與手術(shù)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度無關(guān)，一個創(chuàng)傷極小的關(guān)節(jié)鏡下沖洗就可能引起嚴(yán)重的反應(yīng)。反應(yīng)性滑膜炎與性別和年齡有關(guān)。男性患者反應(yīng)性滑膜炎持續(xù)時間很短，一般于術(shù)后兩周消失，部分患者甚至無滑膜反應(yīng)；女性患者則反應(yīng)時間比較長。年輕的女性（低于35歲）和年老的女性（大于55歲），一般有6周的反應(yīng)期；而45～55歲年齡段女性反應(yīng)期最長，常需要3個月滑膜反應(yīng)才能完全消退，個別患者可能需要半年時間；患有更年期綜合征的患者，滑膜反應(yīng)甚至要持續(xù)到更年期結(jié)束后才能消退。

《科學(xué)生活》：在反應(yīng)性滑膜炎時期，有哪些治療方法可以緩解疼痛？

何醫(yī)生：要避免或者減少反應(yīng)性滑膜炎的發(fā)生，首先要注重病例的選擇。對于45～55歲年齡段的女性，要通過臨床和各種輔助檢查，明確患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀產(chǎn)生的真正原因。對于有明顯精神因素的患者，應(yīng)當(dāng)推遲關(guān)節(jié)鏡檢查和手術(shù)的時間，除非患者對該手術(shù)產(chǎn)生的反應(yīng)表示充分的理解。其次，在術(shù)前要讓患者對該反應(yīng)有充分的了解，醫(yī)師也應(yīng)當(dāng)避免對關(guān)節(jié)鏡手術(shù)效果進(jìn)行過于夸大的宣傳，這樣隨著患者期望值的降低和精神因素的解除，反應(yīng)性滑膜炎持續(xù)時間反而會明顯縮短。

在反應(yīng)性滑膜炎時期，治療手段主要包括功能操練和藥物治療兩個方面。

第一，循序漸進(jìn)的膝關(guān)節(jié)功能操練。術(shù)后第一周，主要進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練：仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，抬高下肢至30° 45°，維持10秒鐘后放下，反復(fù)進(jìn)行。直腿抬高訓(xùn)練早晚各一次，每次30～60分鐘。開始為空腿訓(xùn)練，在大腿肌力有所恢復(fù)后可以在踝部綁縛重物進(jìn)行，直至能在踝部綁5kg重物。術(shù)后第一周，在疼痛允許的情況下可以進(jìn)行負(fù)重活動，但在負(fù)重時應(yīng)當(dāng)盡量減少膝關(guān)節(jié)的伸屈活動。術(shù)后第二、三周，在直腿抬高和負(fù)重練習(xí)的基礎(chǔ)上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈活動度訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)伸屈活動應(yīng)當(dāng)在疼痛允許的范圍內(nèi)進(jìn)行，隨著滑膜炎癥的消退，活動度自然會逐漸增加。切忌忍痛強(qiáng)行伸屈膝關(guān)節(jié)，否則會引起滑膜在關(guān)節(jié)內(nèi)的擠壓，加重滑膜充血水腫，甚至造成滑膜損傷。伸屈活動的鍛煉時間為每日兩次，每次30分鐘。術(shù)后4周開始，直腿抬高、伸屈活動和負(fù)重活動練習(xí)的時間可根據(jù)病情恢復(fù)情況逐漸延長，但訓(xùn)練時間的總和不宜超過4小時。

第二，藥物應(yīng)用。非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥對緩解滑膜炎癥反應(yīng)有效，宜使用芬必得類長效緩釋藥物。消炎痛、阿司匹林效果也可以。反應(yīng)性滑膜炎對膝關(guān)節(jié)內(nèi)激素注射反應(yīng)也很敏感。一般在術(shù)后6周時注射一次，在術(shù)后12周再注射一次。隨后每隔3個月注射一次。一般患者只需一次注射。甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松均可使用，但推薦使用確炎舒松A之類的混懸劑，因?yàn)榛鞈覄┪章?，在局部作用時間長，全身性副作用很小。使用方法為2%利多卡因10mL，加確炎舒松A1mL，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。關(guān)節(jié)腔內(nèi)激素注射首先應(yīng)當(dāng)注意無菌操作，以防膝關(guān)節(jié)感染，其次要確保注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，否則效果大減，最后，不能在術(shù)后過早使用，否則易引起關(guān)節(jié)內(nèi)感染。關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸鈉注射也有助于緩解疼痛癥狀。

關(guān)節(jié)周無菌性炎癥消退期

《科學(xué)生活》：關(guān)節(jié)鏡在治療半月板損傷時，術(shù)后會出現(xiàn)哪些反應(yīng)？

何醫(yī)生：半月板上有本體感受神經(jīng)纖維，但是沒有痛覺神經(jīng)纖維，半月板損傷后疼痛的產(chǎn)生來自損傷的半月板周圍滑膜、關(guān)節(jié)囊和囊周組織的無菌性炎癥反應(yīng)，該反應(yīng)由受損的半月板在關(guān)節(jié)內(nèi)嵌夾或者非正?；顒右?。當(dāng)受損的半月板通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)被去除或者修補(bǔ)后，引起無菌性炎癥反應(yīng)的因素即被去除，但是因?yàn)闊o菌性反應(yīng)并未消失，患者的痛覺也不會馬上消失，只有在這種無菌性炎癥大部分消退后，患者才能夠體會到關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的效果。endprint

該炎癥消退所需的時間與術(shù)前發(fā)病時間的長短關(guān)系較大，而與關(guān)節(jié)內(nèi)損傷程度關(guān)系較小。術(shù)前發(fā)病時間越長，術(shù)后癥狀消失的時間越長。同樣，關(guān)節(jié)軟骨上亦無痛覺神經(jīng)纖維，關(guān)節(jié)軟骨退變所產(chǎn)生的癥狀也是由于其他繼發(fā)反應(yīng)引起，在進(jìn)行關(guān)節(jié)清理后其癥狀的消失也需要一段時間。

《科學(xué)生活》：個別患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的無菌性炎癥期消退很緩慢，其原因何在？

何醫(yī)生：與反應(yīng)性滑膜炎一樣，關(guān)節(jié)周無菌性炎癥的消退與性別和年齡也有明顯的關(guān)系。男性炎癥消退最快，一般為2～4周，而在更年期女性炎癥消退最慢，所需時間往往難以確定。

有個別患者關(guān)節(jié)鏡手術(shù)無效，或者無菌性炎癥不能完全緩解，主要有以下幾方面原因：①術(shù)前病程過長。對于術(shù)前病程過長的患者，應(yīng)當(dāng)使其對術(shù)后恢復(fù)時間有心理準(zhǔn)備。②關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不徹底。在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，進(jìn)行徹底的檢查和治療可以保證手術(shù)療效。③合并損傷和病變不能得到治療。比如，合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的內(nèi)側(cè)半月板損傷，在半月板損傷得到治療后，由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙骨關(guān)節(jié)炎得不到治療，疼痛癥狀常得不到緩解，如果再加以外翻截骨手術(shù)治療，?？梢允拱Y狀明顯緩解。④交感反應(yīng)性骨萎縮。該病發(fā)作與否，手術(shù)醫(yī)師無法控制。但是在術(shù)前通過對患者的檢查常可以預(yù)測該病發(fā)作的可能性。該病的發(fā)作幾率約1%～2%，對于那些精神緊張、對痛覺極其敏感、患有更年期綜合征的患者，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎做包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在內(nèi)的任何膝關(guān)節(jié)手術(shù)。

《科學(xué)生活》：在關(guān)節(jié)周無菌性炎癥消退期，相應(yīng)的治療方法有哪些？

何醫(yī)生：本階段的治療手段仍然包括功能鍛煉和藥物治療兩個方面。

第一，功能操練。本階段，患膝的活動度已經(jīng)恢復(fù)，只是在伸膝和屈膝時仍有輕微疼痛，在負(fù)重行走時仍能感覺到和術(shù)前類似的疼痛，但程度稍輕。本階段的功能操練主要為股四頭肌功能鍛煉，時間和方法同反應(yīng)性滑膜炎期。

第二，理療。壓痛點(diǎn)部位的熱敷、微波治療，局部按摩都有助于炎癥的消退和癥狀的緩解。

第三，藥物治療。①口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥對緩解關(guān)節(jié)周無菌性炎癥同樣有效，疼痛部位熱敷后使用扶他林乳膠劑之類外敷藥也有一定的效果。②關(guān)節(jié)周無菌性炎癥對膝關(guān)節(jié)內(nèi)激素注射反應(yīng)不太敏感，關(guān)節(jié)囊外壓痛點(diǎn)部位注射效果反而好。一般每周注射一次，4次為一個療程。用藥量為關(guān)節(jié)內(nèi)注射的1/2。一般來講，激素注射超過兩個療程后就不再有效果。③如果負(fù)重時疼痛較劇，一般為軟骨退變等原因引起，關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸鈉注射有助于緩解癥狀。

功能恢復(fù)期

《科學(xué)生活》：在功能恢復(fù)期還需要做哪些功能訓(xùn)練？

何醫(yī)生：經(jīng)過前兩個階段，盡管膝關(guān)節(jié)活動度已經(jīng)基本恢復(fù)，膝關(guān)節(jié)的疼痛癥狀已經(jīng)緩解，但并不意味著膝關(guān)節(jié)功能就已經(jīng)恢復(fù)。因?yàn)橄リP(guān)節(jié)的相關(guān)肌力、膝關(guān)節(jié)的本體感受功能、膝關(guān)節(jié)的反應(yīng)性和膝關(guān)節(jié)的活動度一樣是膝關(guān)節(jié)發(fā)揮完整功能所必須的。本階段應(yīng)注重膝關(guān)節(jié)本體感受功能和膝關(guān)節(jié)反應(yīng)性的訓(xùn)練。

膝關(guān)節(jié)本體感受功能訓(xùn)練：半蹲練習(xí)、慢跑活動、騎固定自行車都可以增強(qiáng)本體感受功能。

膝關(guān)節(jié)的反應(yīng)性訓(xùn)練：側(cè)向活動訓(xùn)練、踩平衡板可以增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的反應(yīng)性。

《科學(xué)生活》：肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練非常重要，您在這方面有獨(dú)到的康復(fù)治療的方法，借此機(jī)會，請您為患者朋友們詳細(xì)介紹一下肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的康復(fù)方法，以便患者朋友們參考。

何醫(yī)生：肩關(guān)節(jié)鏡的術(shù)后康復(fù)應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行訓(xùn)練，若鍛煉過程中疼痛加劇，需終止鍛煉并到門診復(fù)查?；颊卟捎靡韵履姆N康復(fù)形式需個體化指導(dǎo)?；颊邞?yīng)遵守訓(xùn)練醫(yī)師指導(dǎo)的運(yùn)動類型及運(yùn)動量，以下的運(yùn)動以“右肩”為例。

1.垂肩旋轉(zhuǎn)運(yùn)動

向前彎腰90°，胳膊放松，使放松的胳膊向順時針或逆時針方向轉(zhuǎn)動。

2.聳肩運(yùn)動

反復(fù)聳肩運(yùn)動。

3.擴(kuò)胸運(yùn)動

站立位，手掌向前做擴(kuò)胸運(yùn)動。

4.肩關(guān)節(jié)被動內(nèi)收和拉伸

肩關(guān)節(jié)被動前屈90°，用健側(cè)（未做手術(shù)一側(cè)）手抓住患側(cè)（做手術(shù)的一側(cè)）肘關(guān)節(jié)并向背側(cè)壓，感到松弛即終止，之后胳膊放松。

5.固定滑輪被動上舉肩關(guān)節(jié)

屈肘90°拉繩，健側(cè)手向下拉繩，患側(cè)胳膊放松，隨線被動上舉，維持10秒。

6.持棒伸肘位被動上舉肩關(guān)節(jié)

仰臥位雙臂伸直成肩寬，抓住棒放在大腿上，然后緩慢上舉肩關(guān)節(jié)到額頭前，患側(cè)為被動活動，維持10s后慢慢還原。

7.持棒屈肘位肩關(guān)節(jié)被動內(nèi)外旋

仰臥位雙側(cè)肘關(guān)節(jié)著地并作為支持點(diǎn)，抓住棒左右擺動，每次擺動需維持10秒，之后向反向擺動?；紓?cè)為被動活動。

8.持棒屈肘被動上舉肩關(guān)節(jié)

仰臥位屈肘90°與肩等寬抓住棒放在胸前，維持屈肘90°上舉肩關(guān)節(jié)到額頭，患側(cè)為被動活動。

9.持棒伸肘位肩關(guān)節(jié)被動內(nèi)外旋

仰臥位雙臂伸直與肩等寬抓棒，抓住棒左右擺動。患側(cè)為被動活動。

10.持棒伸肘位被動上舉肩關(guān)節(jié)

仰臥位如圖示抓住棒，健側(cè)手向后推，使患側(cè)被動上舉。

11.背后持棒被動內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)

站立位，手在背后抓棒，患側(cè)胳膊在下方，用健側(cè)手向上提拉，輔助患側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋。

12.持棒被動外旋肩關(guān)節(jié)

仰臥位，將棒尾頂在患側(cè)掌心，用健側(cè)手向下壓，使患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動外旋，維持10s。

13.持拉力器前屈45°上舉肩關(guān)節(jié)

手掌向下抓住拉力器，手臂伸直前屈外展45°位上舉肩關(guān)節(jié)。

14.持拉力器外展45°上舉肩關(guān)節(jié)

掌心向上抓住拉力器，手臂伸直前屈外展45°位上舉肩關(guān)節(jié)。

15.持拉力器上舉肩關(guān)節(jié)

沉肩墜肘，掌心向前抓住拉力器，向前上方上舉肩關(guān)節(jié)。

16.持拉力器向健側(cè)拉伸肩關(guān)節(jié)

沉肩墜肘，掌心向前抓住拉力器，向健側(cè)斜上方拉伸。

17.持拉力器等肩高擴(kuò)胸運(yùn)動

兩手抓住拉力器，掌心向上平舉并做擴(kuò)胸運(yùn)動。

18.持拉力器屈肘前屈肩關(guān)節(jié)90°

掌心向內(nèi)側(cè)抓住拉力器，屈肘90°并維持向上拉至肘關(guān)節(jié)與肩高。

19.持拉力器向后拉伸肩關(guān)節(jié)

掌心向下抓住拉力器，手臂伸直位向后拉伸。

20.固定拉力器一端水平向前拉伸肩關(guān)節(jié)

拉力器固定在門上，高度與肩高。背對門，掌心向下抓住拉力器向前推拉。

21.固定拉力器一端腋下夾枕主動外旋肩關(guān)節(jié)

拉力器固定在門上，高度與肘關(guān)節(jié)等高。腋下夾枕頭，掌心向內(nèi)抓住拉力器使肩關(guān)節(jié)外旋。

22.固定拉力器一端水平向后拉伸肩關(guān)節(jié)

拉力器固定在門上，高度與肩高。面向門，掌心向下抓住拉力器，向肩關(guān)節(jié)方向水平回拉。

23.固定拉力器一端掌心向上上舉肩關(guān)節(jié)

拉力器固定在門上，高度與肩高。背著門，掌心向上抓住拉力器盡量由下往上拉。

24.固定拉力器一端掌心向下上舉肩關(guān)節(jié)

拉力器固定在門上，高度與肩高。背著門，掌心向下抓住拉力器盡量由下往上拉。

25.固定拉力器一端內(nèi)收肩關(guān)節(jié)

拉力器固定在門上，高度與肩高。患側(cè)外展約70°的位置，掌心向下抓住拉力器向軀干側(cè)回拉。

編輯/青鳥endprint