管狀胃經(jīng)胸骨后與食管床不同上提路徑對食管癌患者手術(shù)并發(fā)癥的影響

張宇峰

[摘要] 目的 分析胸腹腔鏡食管胃頸部吻合術(shù)中管狀胃經(jīng)胸骨后與食管床不同上提路徑對食管癌患者手術(shù)并發(fā)癥的影響。方法 按照胸腹腔鏡食管癌切除、胃頸部吻合術(shù)中不同上提路徑將85例確診食管癌患者分為食管床組42例和胸骨后組43例，術(shù)后觀察兩組患者的手術(shù)指標和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、吻合口瘺、吻合口狹窄、呼吸衰竭、心律失常和其他并發(fā)癥發(fā)生率比較，P>0.05；胸骨后組胃管留置時間、胃液引流總量、肺部感染和胸腔感染發(fā)生率明顯低于食管床組，P<0.01或P<0.05。結(jié)論 胸腹腔鏡食管胃頸部吻合術(shù)中管狀胃經(jīng)胸骨后上提路徑治療食管癌效果確切，能夠減少胃管留置時間和胃液引流總量，降低術(shù)后肺部感染和胸腔感染的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 管狀胃；胸腹腔鏡；食管癌切除術(shù)；食管胃頸部吻合術(shù)；手術(shù)并發(fā)癥

[中圖分類號] R735.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）25-0128-03

隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念認識的不斷深入和胸腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，采用胸腹腔鏡微創(chuàng)食管癌切除術(shù)已經(jīng)成為食管癌患者手術(shù)的首選觀念和術(shù)式，而食管胃頸部吻合術(shù)中消化道重建方式對預(yù)后的影響尚存爭議，尤其在手術(shù)并發(fā)癥方面多持有不同意見[1]。本文旨在分析胸腹腔鏡食管胃頸部吻合術(shù)中管狀胃經(jīng)胸骨后與食管床不同上提路徑對食管癌患者手術(shù)并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

資料來源于鶴壁市人民醫(yī)院胸心外科2009年5月～2014年5月期間85例食管癌住院患者，術(shù)前經(jīng)胃鏡活檢、胸腹部CT和上消化道鋇餐造影等檢查確診，符合高宗人等主編[2]《食管癌》中關(guān)于食管癌的診斷標準，排除癌遠處轉(zhuǎn)移、嚴重心肝腎功能異常無法耐受手術(shù)、無法判定療效等患者，根據(jù)胸腹腔鏡食管癌切除、胃頸部吻合術(shù)中不同上提路徑分為食管床組42例和胸骨后組43例，兩組患者在性別、年齡、進食情況、腫瘤位置、病理類型和臨床分期等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性， 見表1。

1.2手術(shù)方法

入院后，所有患者完善胃鏡活檢、心電圖、肺功能、胸腹部CT和上消化道鋇餐造影等檢查以明確診斷和全面評估病情，雙腔氣管插管完成后行靜脈復(fù)合麻醉，采用胸腔鏡經(jīng)右胸、腹腔鏡和左頸部三切口開展食管胃頸部吻合術(shù)。

1.2.1胸腔鏡手術(shù) 所有患者取90°左側(cè)臥位體位，在腋前線偏后第7肋間隙作為胸腔鏡觀察孔，在肩胛下線偏前第7肋間隙作為第一主操作孔，在肩胛下線偏前第5肋間隙作為第二主操作孔，在腋前線第4肋間隙作為副操作孔。施術(shù)者通過操作孔探查可切除腫瘤組織后，先清掃上縱隔病變淋巴結(jié)，常規(guī)游離奇靜脈后使用帶鎖扣的塑料夾夾閉，使用超聲刀切斷，將食管游離到胸廓入口位置，向下到膈肌食管裂孔，常規(guī)清掃下肺靜脈旁和食管床等多處淋巴結(jié)。

1.2.2腹腔鏡手術(shù) 患者取頭高腳低平臥位，選擇臍下位置做1.0 cm切口，常規(guī)人工氣腹置入腹腔鏡，主操作孔選擇在右鎖骨中線臍旁，在左鎖骨中線臍旁和鎖骨中線右肋弓下作為協(xié)助操作孔，選擇腹正中劍突下3.0 cm作為輔助操作孔，入腹探查腹腔粘連和有無轉(zhuǎn)移后，使用超聲刀分離胃大彎側(cè)網(wǎng)膜組織，將胃結(jié)腸韌帶、胃網(wǎng)膜左動脈、賁門周圍血管和胃短動脈分別切段后打開小網(wǎng)膜囊，然后將肝胃韌帶切段和保留胃右血管，向左上方將胃提起并充分顯露胃左血管，使用帶鎖扣的塑料夾夾閉后切段，打開食管膈肌裂孔位置胸腹膜以達到游離胃的目的。

1.2.3消化道重建術(shù) 在左胸鎖乳突肌前緣做切口，游離并切斷頸段食管，在腹部正中線做切口，切口長度約4.0 cm，從切口將胃和食管殘端拉出，以胃底最高點距離胃小彎側(cè)1.5 cm位置為起點，然后在平行于胃大彎至幽門上2.5 cm位置做直徑約5.0 cm細管狀胃。胸骨后組常規(guī)分離胸骨后隧道完成后，施術(shù)者將胸廓上口擴大，然后將管狀胃送到左側(cè)頸部位置。食管床組切斷頸段食管后，在近心端位置縫制牽引管，從腹部切口將牽引管和食管拉出，同胸骨后組制作管狀胃，然后使用牽引管從食管床將管狀胃拉倒左側(cè)頸部以完成手術(shù)。所有患者采用機械吻合術(shù)或手工吻合術(shù)[3]。

1.3觀察指標

（1）手術(shù)指標：觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胃管留置時間、胃液引流量和住院時間；（2）手術(shù)并發(fā)癥：記錄術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部感染、呼吸衰竭、心律失常和胸腔感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0分析相關(guān)數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用%表示，組間比較采用χ2校驗，年齡和手術(shù)指標等計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t校驗，當(dāng)單元格期望值小于5時，采用fisher精確校驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)指標

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但胸骨后組胃管留置時間和胃液引流總量明顯低于食管床組，差異具有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。兩組患者手術(shù)指標比較，見表2。

2.2手術(shù)并發(fā)癥

兩組術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄、呼吸衰竭、心律失常和其他并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但胸骨后組肺部感染和胸腔感染發(fā)生率明顯低于食管床組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較，見表3。

3討論

隨著胸腔鏡和腹腔鏡技術(shù)的不斷更新，胸腹腔鏡下行食管癌切除術(shù)的適應(yīng)證也逐步拓寬，不僅能夠切除食管癌早期病變，且對部分晚期食管癌患者也可開展手術(shù)[4]，而對于腫瘤組織侵犯氣管、支氣管或心包等侵犯明顯的患者，多數(shù)學(xué)者認為不適合胸腹腔鏡開展手術(shù)[5]。胸腹腔鏡對機體組織創(chuàng)傷較小，且腔鏡的放大效果能夠擴大術(shù)野，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較視野更清晰，在徹底清掃淋巴結(jié)和處理粘連淋巴結(jié)等方面具有積極的作用。endprint

食管癌切除術(shù)中采用經(jīng)胸骨后或食管床路徑的手術(shù)效果一直是臨床研究的課題之一[6]，部分學(xué)者認為經(jīng)食管床路徑具有吻合距離短和操作便捷等優(yōu)勢[7]，且無需分離間隙即可完成手術(shù)，術(shù)中出血風(fēng)險小，術(shù)后吻合口瘺或吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率低[8]。筆者認為食管癌切除術(shù)中分離胸骨后間隙操作難度較低，術(shù)中將胃上提并不增加手術(shù)時間，在分離胸骨后間隙時，施術(shù)者只要仔細操作則能夠降低術(shù)中出血量，且術(shù)后采用藥物放療也不影響重建的消化道[9]，與本研究中兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果基本一致，但胸骨后組胃管留置時間和胃液引流總量明顯低于食管床組，可能與胸骨和心包能夠?qū)軤钗赋掷m(xù)加壓，能夠減少或降低胃十二指腸反流，管狀胃胸廓上口與腹腔存在一定角度能夠減少胃液反流和引流等關(guān)系密切。

吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部感染、呼吸衰竭、心律失常和胸腔感染是食管癌切除術(shù)后常見的并發(fā)癥[10]。吻合口瘺、吻合口狹窄與吻合口張力和血運功能關(guān)系密切。胸骨后與食管床比較路徑相對較差，吻合口張力較大，且氧供和血運相對食管床路徑較差，本研究顯示胸骨后組稍微高于食管床組，可能與胸骨前縱隔內(nèi)胃體受壓和沖擊吻合口關(guān)系密切[11]；組間吻合口瘺、吻合口狹窄發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與術(shù)中兩組均制作管狀胃以增加殘胃長度，胸廓上口受壓后，處于低張狀態(tài)的殘胃能夠保證血管正常的功能，正常的氧供能夠降低吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生率。兩組患者呼吸衰竭和心律失常發(fā)生率均較低，且組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與手術(shù)本身刺激機體激發(fā)應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。

肺部感染和胸腔感染是食管癌切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，也是影響降低手術(shù)效果和延長住院時間的主要原因。多數(shù)食管癌患者年齡較大，機體免疫抵抗能力較低，且伴有不同程度的慢支肺氣腫等基礎(chǔ)疾病，對于食管切除和消化道重建術(shù)等重大創(chuàng)傷性手術(shù)，多數(shù)患者耐受性較低，術(shù)后肺功能等重要器官功能恢復(fù)緩慢，尤其是肺功能更為明顯。胸腔鏡手術(shù)具有切口小和創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，在保留胸廓完整性方面具有重要意義，但術(shù)后早期胸腔胃擴張能夠減少胸腔容積，肺膨脹功能受到影響[12]；術(shù)側(cè)減弱的膈肌功能限制了左肺擴張和呼吸功能的恢復(fù)；胸膜粘連和胸腔引流管等因素誘發(fā)肺部功能障礙；受擠壓和挫傷的肺門容易引起肺泡膜水腫和肺泡表面活性物質(zhì)減少；氣管插管能夠損傷呼吸道而加重氣管痙攣，從而影響正常的肺通氣功能。因此，肺功能減弱是引起肺部感染和胸腔感染的主要因素，與食管床組比較，胸骨后常規(guī)分離胸骨后隧道完成后，施術(shù)者將胸廓上口擴大，然后將管狀胃送到左側(cè)頸部位置，能夠最大程度維持胸腔體積和肺部功能[13]，在降低肺部感染和胸腔感染發(fā)生率方面具有重要的意義，與本研究中胸骨后組肺部感染和胸腔感染發(fā)生率明顯低于食管床組的結(jié)果基本一致。

綜上所述，胸腹腔鏡食管胃頸部吻合術(shù)中管狀胃經(jīng)胸骨后上提路徑治療食管癌效果確切，能夠減少胃管留置時間和胃液引流總量，降低術(shù)后肺部感染和胸腔感染的發(fā)生率，在提高術(shù)后生活質(zhì)量和延長生存期等方面具有非常重要的意義，值得臨床采用大樣本和長期隨訪對手術(shù)效果進行驗證。

[參考文獻]

[1] 方忠民，藍斌，朱天翔，等. 經(jīng)食管床與經(jīng)胸骨后上提路徑管狀胃食管吻合術(shù)后患者生活質(zhì)量的比較研究[J]. 中華胃腸外科雜志，2013，16 （11）： 68-72.

[2] 高宗人，赫捷. 食管癌[M]. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008：5-12.

[3] 車嘉銘，項捷，陳凱. 管狀胃在食管賁門癌手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17（1）：96-98.

[4] 喬武. 胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)中胸胃采用不同路徑對患者術(shù)后的影響[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，2（38）：366-367.

[5] 徐驍晗，駱金華，張石江，等. 管狀胃在食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J]. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報：自然科學(xué)版，2010，30（9）：1327-1329.

[6] 王海東，楊康，廖克龍，等. 管狀胃食管吻合術(shù)對食管癌患者術(shù)后生活質(zhì)量影響的臨床研究[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（12）：1162-1163，1166.

[7] 張新華. 管狀胃技術(shù)在預(yù)防食管癌和賁門癌根治術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用價值[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8（2）：50-51.

[8] 馮明祥，王群，蔣偉，等. 食管癌切除管狀胃不同上提路徑的比較[J]. 中華胃腸外科雜志， 2010，13（1）： 33-35.

[9] 賀洪亮，展暉. 胸腔鏡輔助小切口食管切除術(shù)在食管癌外科治療中的應(yīng)用[J]. 中國腫瘤外科雜志，2011，3（4）：241-243.

[10] 汪灝，譚黎杰，李京沛，等. 胸腔鏡食管癌根治術(shù)的安全性評價[J]. 中華胃腸外科雜志，2012，15（9）：926-929.

[11] 朱天翔，藍斌，方忠民，等. 胸腹腔鏡食管胃頸部吻合術(shù)胃經(jīng)不同上提路徑術(shù)后并發(fā)癥的比較[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2014，8（3）：422-425.

[12] 黃建豪，付俊慧，王衛(wèi)光，等. 管狀胃代替食管對食管癌術(shù)后肺功能的影響[J]. 臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2008，7（10）：29-30.

[13] 陳曉濤，吳曉云，鄭建豐，等. 管狀胃在食管癌切除術(shù)中的臨床應(yīng)用研究[J]. 中國醫(yī)藥指南，2014，12（8）：61-62.

（收稿日期：2014-06-16）endprint