持續(xù)胰島素泵治療結(jié)直腸癌合并2型糖尿病圍手術(shù)期療效觀察

王雷雷+朱綏+周小愛+鈕雁文

[摘要] 目的 觀察結(jié)直腸癌合并2型糖尿病圍手術(shù)期采用持續(xù)皮下胰島素泵輸注（CSII）控制血糖的臨床療效。方法 選擇60例擬行手術(shù)治療的結(jié)直腸癌合并2型糖尿病患者，隨機分為治療組和對照組，每組各30例，治療組采用CSII治療（CSII組），對照組采用常規(guī)多次皮下注射（MSII組）治療，觀察目標(biāo)血糖達(dá)標(biāo)時間、治療前后兩組血糖值、術(shù)中血糖、胰島素用量、術(shù)前準(zhǔn)備時間、低血糖發(fā)生率、傷口愈合情況、感染發(fā)生率住院總時間等臨床指標(biāo)。結(jié)果 治療后兩組各點血糖水平明顯下降，效果滿意。治療后CSII組餐前血糖、早餐后2 h血糖、睡前血糖均較MSII組低，CSII組血糖達(dá)標(biāo)所用時間、胰島素用量、術(shù)前準(zhǔn)備時間、住院總時間、傷口愈合情況及感染發(fā)生率均低于MSII組，低血糖發(fā)生率、術(shù)中血糖兩組無明顯差異。結(jié)論 CSII在結(jié)直腸癌合并2型糖尿病患者圍手術(shù)期中的療效及安全性方面均優(yōu)于MSII，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 胰島素泵；皮下胰島素注射；結(jié)直腸癌合并2型糖尿?。粐中g(shù)期

[中圖分類號] R619 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）25-0122-03

近年來，隨著生活水平的提高和人口老齡化的加劇，我國2型糖尿病發(fā)病率逐年升高，其對圍手術(shù)期的影響也逐漸受到外科醫(yī)師的重視。結(jié)直腸癌術(shù)后患者早期存在應(yīng)激性高血糖及胰島素抵抗，其發(fā)生率約63%[1]。當(dāng)血糖控制不理想時，患者機體抵抗力下降，切口愈合不良，感染易發(fā)且難以控制[2]，且長期高血糖狀態(tài)對機體的營養(yǎng)狀況、吻合口的愈合、消化系統(tǒng)功能的恢復(fù)、下肢靜脈血栓的形成均有一定的影響[3-5]。相關(guān)研究表明，合并糖尿病的患者行結(jié)直腸癌根治性手術(shù)，其并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較非糖尿病患者高5倍左右[6]。因此，圍手術(shù)期的血糖控制尤為重要。CSII是參照正常人體胰島B細(xì)胞生理性胰島素分泌方式，不間斷24 h的基礎(chǔ)胰島素量輸注，使血糖有效達(dá)標(biāo)。本研究通過觀察胰島素泵持續(xù)皮下輸注在結(jié)直腸癌合并2型糖尿病患者圍手術(shù)期的各臨床指標(biāo)，分析CSII的應(yīng)用療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月～2013年11月于我院外科就診并行手術(shù)治療的60例結(jié)直腸癌合并2型糖尿病患者。糖尿病診斷嚴(yán)格遵循1999年WHO關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，除外糖尿病急性并發(fā)癥及嚴(yán)重肝腎等功能損壞者，結(jié)直腸癌診斷明確，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均行根治性切除術(shù)。隨機分成CSII組及MSII組，兩組各30例。CSII組中男16例，女14例，年齡（60.3±10.2）歲；MSII組中男17例，女13例，年齡（60.5±10.7）歲。兩組資料在性別、年齡、BMI、FPG、2hPG、HbA1c等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

CSII組選取美國美敦力公司的快易達(dá)712E型號胰島素泵，采用速效胰島素類似物門冬胰島素，持續(xù)泵入，胰島素總量根據(jù)患者實際體質(zhì)量計算得出（體重×0.44U），50%為基礎(chǔ)量，50%為三餐前追加量。MSII組采用三餐前門冬胰島素皮下注射，睡前甘精胰島素皮下注射。術(shù)前術(shù)后依據(jù)患者血糖水平調(diào)整胰島素用量。血糖控制目標(biāo)：術(shù)前為空腹血糖（fasting blood-glucose，F(xiàn)PG）≤7.8 mmol/L，餐后2h血糖（2hPG）≤11.1 mmol/L；術(shù)后為空腹血糖≤8.0 mmol/L，餐后2 h 血糖≤10.0mmol/L，血糖≤3.9 mmol/L 為低血糖。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前后空腹、早餐后2 h、中餐后2 h、晚餐后2 h、臨睡前血糖值；觀察兩組患者術(shù)中血糖、血糖達(dá)標(biāo)時間、胰島素日均用量、待手術(shù)時間、切口愈合時間、感染發(fā)生率、低血糖發(fā)生率、住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗，設(shè)檢驗水平α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血糖值比較

CSII組及MSII組均能有效控制血糖，治療后CSII組及MSII組空腹、早餐后2 h、中餐后2 h、臨睡前血糖值均明顯下降，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），均達(dá)到滿意效果；而兩組治療后血糖值相比較，空腹、早餐后2 h、臨睡前血糖值有明顯差異（t=4.523，P=0.000；t=2.261，P=0.014；t=3.435，P=0.0006），治療后CSII組較MSII組血糖控制更為滿意，更能有效地控制血糖，見表2。

2.2 治療前后兩組相關(guān)臨床指標(biāo)比較

CSII組在血糖達(dá)標(biāo)時間、待手術(shù)時間、切口愈合時間及住院總時間上明顯短于MSII組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；CSII組感染發(fā)生率低于MSII組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；在胰島素日均用量上，CSII組少于MSII組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而兩組術(shù)中血糖、低血糖發(fā)生率比較無明顯差異（P>0.05），見表3。

3討論

結(jié)直腸癌合并糖尿病患者由于圍手術(shù)期的焦慮、恐懼等心理因素及手術(shù)、創(chuàng)傷、麻醉、疼痛等生理因素的影響，可使患者交感神經(jīng)興奮性增加，相應(yīng)胰島素拮抗激素如兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等分泌增加，造成應(yīng)激性的高血糖狀態(tài)及胰島素抵抗[7]。并且手術(shù)可使基礎(chǔ)代謝率增加、酮癥傾向，加之患者飲食限制，可導(dǎo)致患者血糖波動較大，高血糖狀態(tài)進(jìn)一步加重，甚至引起急性代謝紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥。患者營養(yǎng)狀況差，抵抗力下降，切口愈合不良，易于感染甚至導(dǎo)致吻合口漏等嚴(yán)重并發(fā)癥引起死亡。因此，糖尿病患者圍手術(shù)期血糖控制十分重要。

隨著胰島素種類及應(yīng)用方式的多樣化，尋找一種能夠在圍手術(shù)期快速、有效、安全地控制血糖的方法，從而盡快手術(shù)，減少手術(shù)并發(fā)癥，已成為現(xiàn)在臨床醫(yī)生的迫切要求。持續(xù)胰島素泵皮下注射是目前在所有胰島素治療方法中最符合人體生理狀態(tài)下的胰島素輸注方式[8]，較常規(guī)皮下注射胰島素能更快捷、更有效、更安全地控制血糖。臨床醫(yī)生可依據(jù)患者具體情況（身高、體重是否伴有糖尿病并發(fā)癥等）預(yù)先設(shè)定胰島素基礎(chǔ)用量，并且可以根據(jù)血糖監(jiān)測情況隨時進(jìn)行微量調(diào)整，在進(jìn)餐前可輸注追加劑量，很好地避免了圍手術(shù)期患者進(jìn)食不規(guī)律所導(dǎo)致的血糖大范圍波動，降低了發(fā)生低血糖的危險，減少了sommogy效應(yīng)及黎明現(xiàn)象[9]，達(dá)到快速、有效、安全的個體化降糖要求。MSII注射時間不可以任意調(diào)整，可出現(xiàn)胰島素劑量上的疊加，并且存在胰島素吸收的差異及吸收不良的問題，造成血糖波動大，甚至低血糖。尤其對術(shù)后禁食或長期飲食控制的患者，CSII組僅輸注基礎(chǔ)量就能有效地控制血糖，而MSII組因皮下注射存在吸收差異等原因，血糖高峰與胰島素高峰并不同步，并且睡前注射胰島素夜間極易出現(xiàn)低血糖等并發(fā)癥，這些都不利于糖尿病患者術(shù)后的恢復(fù)。糖尿病患者使手術(shù)耐受性下降，并存在許多慢性并發(fā)癥和代謝紊亂，易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)器官感染。高血糖可增加機體分解代謝， 造成負(fù)氮平衡， 免疫球蛋白和組織蛋白合成能力降低， 組織修復(fù)能力減弱， 免疫功能下降致使機體抗感染能力減弱，增加感染機會；高血糖造成滲透性利尿、脫水等，致水電解質(zhì)失衡失調(diào)， 在補液過程中也極易引發(fā)急性肺水腫， 增加肺部感染的風(fēng)險，同時，由于纖維母細(xì)胞功能變化，肉芽生長減少，可致使切口和/或吻合口延遲愈合、不愈合甚至裂開。結(jié)直腸癌患者術(shù)前常伴有排便習(xí)慣改變，加之術(shù)后早期禁食及腸道菌群失調(diào)等因素均可導(dǎo)致胃腸功能紊亂。機體由于糖原儲備不足，血糖過高等易產(chǎn)生酮癥酸中毒，或者術(shù)后未能及時合理地控制血糖，導(dǎo)致低血糖，使體內(nèi)代謝紊亂更加嚴(yán)重。endprint

本組實驗研究結(jié)果顯示，CSII和MSII雖然均可以使結(jié)直腸癌合并糖尿病患者圍手術(shù)期血糖得到有效控制，但CSII組總體血糖控制優(yōu)于MSII組，能明顯縮短圍手術(shù)期血糖達(dá)標(biāo)時間、術(shù)前準(zhǔn)備時間，減少住院天數(shù)，更利于保證手術(shù)的順利進(jìn)行，降低手術(shù)風(fēng)險，該結(jié)果與蔣海玉等[10]研究結(jié)果一致。CSII方式在并不增加醫(yī)療總費用的情況下，使患者更加安全、順利地渡過圍手術(shù)期，減少住院時間，使患者受益，因此值得廣泛推廣。

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（收稿日期：2014-04-02）endprint