非特異性腎盂輸尿管炎癥致腎積水、嚴(yán)重血尿的臨床診治分析

楊運運+廖繼強+吳建軍+梁振清+徐計秀+王璟琦

[摘要] 目的 討論非特異性輸尿管炎的診治。方法 通過對本院1例考慮左腎盂區(qū)占位的、出現(xiàn)特殊癥狀的非特異性輸尿管炎患者診治回顧，同時查閱文獻(xiàn)，討論非特異輸尿管炎的有效診斷及治療。結(jié)果 術(shù)中未行左腎輸尿管切除術(shù)，僅剝離、切除包裹腎盂、輸尿管的巧克力樣物質(zhì)。結(jié)論 臨床上有腰背部疼痛、肉眼血尿病史患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎盂積水、腎盂及輸尿管管壁增厚、不規(guī)則、或串珠樣改變、輸尿管蠕動不良時，應(yīng)仔細(xì)與自發(fā)性腎周圍出血、輸尿管癌鑒別，若通過相關(guān)檢驗、影像學(xué)檢查及細(xì)胞學(xué)檢查未能確診者，可行患側(cè)腎盂輸尿管探查術(shù)，切忌盲目行腎輸尿管切除術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 非特異性輸尿管炎；手術(shù)探查

[中圖分類號] R692.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）25-098-03

非特異性腎盂輸尿管炎癥是臨床上較為少見的疾病，關(guān)于非特異性腎盂輸尿管炎癥導(dǎo)致腎積水的報道很少，而同時合并嚴(yán)重肉眼血尿的報道幾乎沒有，本院于2012年12月收治1例此類患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1病史及查體

患者男性，52歲，主訴因體檢發(fā)現(xiàn)左腎積水1個月余入院。1個月前體檢發(fā)現(xiàn)左腎積水，伴肉眼血尿及腰部疼痛不適，無尿頻、尿急、尿痛，不伴有發(fā)熱，無惡心、嘔吐癥狀，患者自行口服抗炎藥物治療后，肉眼血尿仍間斷出現(xiàn)，呈全程性，自發(fā)病以來飲食正常，無明顯消瘦。查體：雙側(cè)肋腰曲線存在，雙腎區(qū)平坦，左腎區(qū)輕微叩痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛。

1.2既往史

患者半年前因酒精性心肌病一直口服華法令，無外傷史。

1.3相關(guān)檢查

入院血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞、血紅蛋白均正常；尿液檢查：潛血 3+，鏡檢紅細(xì)胞滿視野；凝血功能檢查：凝血酶原時間為不凝集；活化的部分凝血活酶時間148.9s（正常22～38s）；后間斷復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞計數(shù)最低為2.69×1012/L，血紅蛋白86g/L，血小板均正常；泌尿系超聲提示：左腎盂分離約2.1cm，同側(cè)輸尿管起始段擴(kuò)張約1.2cm，管壁增厚約0.8cm，透聲差，占位性病變不除外；靜脈泌尿系造影提示：左腎輪廓增大，腎中盞顯影不佳，可見破壞中斷現(xiàn)象，考慮左腎占位（圖 1）；逆行泌尿系造影提示：上段輸尿管呈串珠樣改變（圖 2）；進(jìn)一步CT掃描提示：左腎增大，腎實質(zhì)密度未見明顯異常，左腎盂及近端輸尿管增寬，呈軟組織密度影，CT值約30HU，腎周脂肪囊模糊，其內(nèi)可見軟組織密度影，腎周筋膜明顯增厚，增強掃描見左側(cè)腎盂區(qū)管壁不規(guī)則增厚，有造影劑通過，考慮左側(cè)腎盂癌可能，且累及近端輸尿管及腎周脂肪囊、腎周筋膜（圖 3，4）。針對其貧血停用華法令并給予輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞3U，后復(fù)查血常規(guī)及凝血功能恢復(fù)正常。期間行9次尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查僅1次檢見可疑腫瘤細(xì)胞。

圖3，4 腎臟CT掃描CT顯示，左腎增大，腎實質(zhì)密度未見明顯異常，左腎盂及近端輸尿管增寬，呈軟組織密度影，CT值約30HU，腎周脂肪囊模糊，其內(nèi)可見軟組織密度影，腎周筋膜明顯增厚，增強掃描見左側(cè)腎盂區(qū)管壁不規(guī)則增厚，有造影劑通過，考慮左側(cè)腎盂癌可能，且累及近端輸尿管及腎周脂肪囊、腎周筋膜

1.4治療方案及術(shù)中所見

相關(guān)檢查均提示左腎盂區(qū)占位，擬行左腎輸尿管切除術(shù)，取左側(cè)第12肋下斜切口，見腎盂及上段輸尿管增粗，輸尿管約1.5cm，呈串珠樣改變，游離腎臟及上段輸尿管后縱行切開輸尿管漿膜層探查，巧克力樣物質(zhì)流出，其內(nèi)包裹光滑、完整的輸尿管，縱行切開腎盂及上段輸尿管，未見血塊及腫物，留置雙J管，可吸收線縫合。剝離、切除包裹腎盂、輸尿管的巧克力樣物質(zhì)送病理檢查。

1.5病理回報

送檢纖維結(jié)締組織伴顯著充血，出血，部分區(qū)域少量炎細(xì)胞浸潤及含鐵血黃素沉積（圖5，6）。

圖5，6輸尿管巧克力樣物質(zhì)病理檢查 送檢組織伴顯著充血，出血，部分區(qū)域少量炎細(xì)胞浸潤及含鐵血黃素沉積（HE染色×10倍）

1.6隨訪

術(shù)后恢復(fù)良好，出院后隨訪1年期間患者未再次出現(xiàn)左側(cè)腰背部疼痛及肉眼血尿。

2討論

2.1非特異性腎盂輸尿管炎的病因

非特異性腎盂輸尿管炎較罕見，發(fā)病機制不清楚。慢性非特異性輸尿管炎多數(shù)是由急性非特異性輸尿管炎遷延而來，可以通過逆行途徑、血運途徑、淋巴途徑以及鄰近器官感染波及輸尿管而致。病原菌多數(shù)為大腸桿菌、鏈球菌、葡萄球菌等[1]。有報道認(rèn)為非特異性輸尿管炎分為原發(fā)與繼發(fā)兩種。繼發(fā)性輸尿管炎多為梗阻的后果，相對多見，常可追查到有意義的原發(fā)病變，如結(jié)石、感染等。繼發(fā)于梗阻的輸尿管炎輸尿管管壁擴(kuò)張、變薄，而繼發(fā)于感染的非特異性輸尿管炎表現(xiàn)為輸尿管短直、管腔狹窄、管壁僵硬，最后出現(xiàn)環(huán)形狹窄甚至管腔堵塞成一纖維條索。而原發(fā)性非特異性輸尿管炎臨床極少見，可能由于感染或機體免疫異常引起。原發(fā)性非特異性輸尿管炎多發(fā)生于輸尿管中下段，病變大多為局限性，原發(fā)性非特異性輸尿管炎患者大多無典型臨床表現(xiàn)，部分患者可有腰腹痛及膀胱刺激癥狀[2]。本例患者我們考慮為繼發(fā)性非特異性腎盂輸尿管炎，雖追問病史患者無明確感染、結(jié)石病史，但超聲檢查見輸尿管起始段擴(kuò)張，管壁增厚，透聲差；CT見左腎盂及近端輸尿管增寬，呈軟組織密度影；腎盂輸尿管炎癥影像學(xué)上可出現(xiàn)上述表現(xiàn)。血常規(guī)檢查白細(xì)胞正常，我們考慮該例患者腎盂輸尿管炎為慢性，因慢性非特異性腎盂輸尿管炎可表現(xiàn)為血象不升高。患者近1個月來體檢發(fā)現(xiàn)左腎積水同時合并嚴(yán)重肉眼血尿，我們認(rèn)為與患者半年前因酒精性心肌病一直口服華法令有關(guān)，雖血小板正常，但長期口服華法令使患者凝血功能降低，加之患者左側(cè)腎盂輸尿管炎癥，血管充血、擴(kuò)張，從而出現(xiàn)嚴(yán)重肉眼血尿，長期血尿?qū)е禄颊呷朐汉笱Ｒ?guī)表現(xiàn)為紅細(xì)胞、血紅蛋白降低；腎盂及近端輸尿管管壁增厚，壓迫輸尿管管腔變窄，腎臟分泌尿液排出受阻，影像學(xué)上表現(xiàn)為左腎積水。endprint

2.2與腎盂輸尿管炎需要鑒別的疾病

本病缺乏典型的臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為上尿路梗阻癥狀，術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)和內(nèi)窺鏡檢查。泌尿系超聲只能顯示腎、輸尿管擴(kuò)張積水，梗阻病變一般顯示不清?；寄I功能良好時，靜脈泌尿系造影一般也只能顯示腎、輸尿管擴(kuò)張積水，多不能顯示梗阻病變，但靜脈泌尿系造影能了解對側(cè)腎功能情況，對決定治療方式有幫助。靜脈泌尿系造影對患側(cè)顯示不良時可行逆行泌尿系造影，逆行插管成功注入造影劑后可顯示患者梗阻部位的節(jié)段狹窄。CT診斷價值較小，但對排除輸尿管周圍病變導(dǎo)致梗阻有幫助[3]。有研究認(rèn)為多層螺旋CT可得到優(yōu)質(zhì)圖像，是輸尿管變異及病變的首選方法[8]。

2.2.1筆者認(rèn)為本病首先應(yīng)與自發(fā)性腎周圍出血相鑒別 自發(fā)性腎周圍出血同樣在臨床上較為少見，一般無明確外傷及血液系統(tǒng)疾病史，表現(xiàn)為腎周、腎被膜下及腹膜后的出血，余家琦等研究認(rèn)為自發(fā)性腎周出血主要由腎腫瘤、腎炎、腎動脈瘤、腎上腺疾病、血液病、巨大腎積水、腎結(jié)石及化膿感染等引起[4]。Reiter等對53例自發(fā)性腎周出血研究結(jié)果顯示腎腫瘤占病因的71%[5]。癥狀和體征包括突發(fā)上腹部嚴(yán)重疼痛、腰腹部腫塊、惡心、嘔吐等，血紅蛋白下降、休克為常見表現(xiàn)。被膜下出血表現(xiàn)為腰背部脹痛和腎區(qū)叩痛，病情相對較輕；腎周出血一般表現(xiàn)為上腹部和腰背部劇痛、腹部腫塊和內(nèi)出血癥狀，病情相對較重；腎旁出血除有腎周出血的癥狀外，還可表現(xiàn)為急腹癥、腹穿抽出不凝血，病情通常表現(xiàn)急重，出血量多時引起休克。CT診斷準(zhǔn)確率可達(dá)85%以上，可以準(zhǔn)確迅速地顯示出血程度、范圍和對側(cè)腎臟情況，而且有助于發(fā)現(xiàn)某些潛在的與血腫相關(guān)的病變，增強和連續(xù)薄層橫切掃描還可以發(fā)現(xiàn)潛伏的微小病灶。

2.2.2另一個需要與腎盂輸尿管炎鑒別的是輸尿管癌 后者多數(shù)表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿，當(dāng)出現(xiàn)癥狀，比如腰痛時，多數(shù)已侵犯周圍組織，行尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性率較高；行CT檢查可了解腫瘤大小及侵犯范圍；輸尿管鏡檢取活檢有助于鑒別是炎性腫物還是腫瘤組織。蓋龍等認(rèn)為術(shù)前明確診斷非特異性輸尿管炎非常困難，對可疑病變應(yīng)活檢行病理檢查，切忌盲目行腎輸尿管全段切除術(shù)[6]。溫思萌等研究認(rèn)為隨著B超、CT等影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和普及，腎周圍炎及腎周圍膿腫的診斷和治療技術(shù)已有較大的改善，盡早行徹底引流及有力的抗生素治療是疾病痊愈的關(guān)鍵[7]。

通過對本例患者的診斷、治療，筆者同意蓋龍等人的觀點，認(rèn)為臨床上有腰背部疼痛、肉眼血尿病史患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎盂積水，腎盂及輸尿管管壁增厚、不規(guī)則，或串珠樣改變，輸尿管蠕動不良時，應(yīng)仔細(xì)與自發(fā)性腎周圍出血、輸尿管癌鑒別，不應(yīng)盲目下結(jié)論，尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查對其鑒別是不可缺少的，若通過相關(guān)化驗，影像學(xué)檢查及細(xì)胞學(xué)檢查未能確診者，可行患側(cè)腎盂輸尿管探查術(shù)，可術(shù)中切片送快速冰凍，切忌盲目行腎輸尿管切除術(shù)，以免盲目治療給患者帶來嚴(yán)重不良后果。

[參考文獻(xiàn)]

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[7] 溫思萌，權(quán)昌益，陳靖，等. 非特異性腎周圍炎及腎周圍膿腫診治分析（附20例報告）[J]. 臨床泌尿外科雜志，2000，26（7）：512-515.

[8] 王曉梅，邊杰，李筍，等. 多層螺旋CT在輸尿管變異及病變診斷中的應(yīng)用價值[J]. 中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013， 36（18）：14-17.

（收稿日期：2014-05-05）endprint

2.2與腎盂輸尿管炎需要鑒別的疾病

本病缺乏典型的臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為上尿路梗阻癥狀，術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)和內(nèi)窺鏡檢查。泌尿系超聲只能顯示腎、輸尿管擴(kuò)張積水，梗阻病變一般顯示不清?；寄I功能良好時，靜脈泌尿系造影一般也只能顯示腎、輸尿管擴(kuò)張積水，多不能顯示梗阻病變，但靜脈泌尿系造影能了解對側(cè)腎功能情況，對決定治療方式有幫助。靜脈泌尿系造影對患側(cè)顯示不良時可行逆行泌尿系造影，逆行插管成功注入造影劑后可顯示患者梗阻部位的節(jié)段狹窄。CT診斷價值較小，但對排除輸尿管周圍病變導(dǎo)致梗阻有幫助[3]。有研究認(rèn)為多層螺旋CT可得到優(yōu)質(zhì)圖像，是輸尿管變異及病變的首選方法[8]。

2.2.1筆者認(rèn)為本病首先應(yīng)與自發(fā)性腎周圍出血相鑒別 自發(fā)性腎周圍出血同樣在臨床上較為少見，一般無明確外傷及血液系統(tǒng)疾病史，表現(xiàn)為腎周、腎被膜下及腹膜后的出血，余家琦等研究認(rèn)為自發(fā)性腎周出血主要由腎腫瘤、腎炎、腎動脈瘤、腎上腺疾病、血液病、巨大腎積水、腎結(jié)石及化膿感染等引起[4]。Reiter等對53例自發(fā)性腎周出血研究結(jié)果顯示腎腫瘤占病因的71%[5]。癥狀和體征包括突發(fā)上腹部嚴(yán)重疼痛、腰腹部腫塊、惡心、嘔吐等，血紅蛋白下降、休克為常見表現(xiàn)。被膜下出血表現(xiàn)為腰背部脹痛和腎區(qū)叩痛，病情相對較輕；腎周出血一般表現(xiàn)為上腹部和腰背部劇痛、腹部腫塊和內(nèi)出血癥狀，病情相對較重；腎旁出血除有腎周出血的癥狀外，還可表現(xiàn)為急腹癥、腹穿抽出不凝血，病情通常表現(xiàn)急重，出血量多時引起休克。CT診斷準(zhǔn)確率可達(dá)85%以上，可以準(zhǔn)確迅速地顯示出血程度、范圍和對側(cè)腎臟情況，而且有助于發(fā)現(xiàn)某些潛在的與血腫相關(guān)的病變，增強和連續(xù)薄層橫切掃描還可以發(fā)現(xiàn)潛伏的微小病灶。

2.2.2另一個需要與腎盂輸尿管炎鑒別的是輸尿管癌 后者多數(shù)表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿，當(dāng)出現(xiàn)癥狀，比如腰痛時，多數(shù)已侵犯周圍組織，行尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性率較高；行CT檢查可了解腫瘤大小及侵犯范圍；輸尿管鏡檢取活檢有助于鑒別是炎性腫物還是腫瘤組織。蓋龍等認(rèn)為術(shù)前明確診斷非特異性輸尿管炎非常困難，對可疑病變應(yīng)活檢行病理檢查，切忌盲目行腎輸尿管全段切除術(shù)[6]。溫思萌等研究認(rèn)為隨著B超、CT等影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和普及，腎周圍炎及腎周圍膿腫的診斷和治療技術(shù)已有較大的改善，盡早行徹底引流及有力的抗生素治療是疾病痊愈的關(guān)鍵[7]。

通過對本例患者的診斷、治療，筆者同意蓋龍等人的觀點，認(rèn)為臨床上有腰背部疼痛、肉眼血尿病史患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎盂積水，腎盂及輸尿管管壁增厚、不規(guī)則，或串珠樣改變，輸尿管蠕動不良時，應(yīng)仔細(xì)與自發(fā)性腎周圍出血、輸尿管癌鑒別，不應(yīng)盲目下結(jié)論，尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查對其鑒別是不可缺少的，若通過相關(guān)化驗，影像學(xué)檢查及細(xì)胞學(xué)檢查未能確診者，可行患側(cè)腎盂輸尿管探查術(shù)，可術(shù)中切片送快速冰凍，切忌盲目行腎輸尿管切除術(shù)，以免盲目治療給患者帶來嚴(yán)重不良后果。

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2.2與腎盂輸尿管炎需要鑒別的疾病

本病缺乏典型的臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為上尿路梗阻癥狀，術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)和內(nèi)窺鏡檢查。泌尿系超聲只能顯示腎、輸尿管擴(kuò)張積水，梗阻病變一般顯示不清?；寄I功能良好時，靜脈泌尿系造影一般也只能顯示腎、輸尿管擴(kuò)張積水，多不能顯示梗阻病變，但靜脈泌尿系造影能了解對側(cè)腎功能情況，對決定治療方式有幫助。靜脈泌尿系造影對患側(cè)顯示不良時可行逆行泌尿系造影，逆行插管成功注入造影劑后可顯示患者梗阻部位的節(jié)段狹窄。CT診斷價值較小，但對排除輸尿管周圍病變導(dǎo)致梗阻有幫助[3]。有研究認(rèn)為多層螺旋CT可得到優(yōu)質(zhì)圖像，是輸尿管變異及病變的首選方法[8]。

2.2.1筆者認(rèn)為本病首先應(yīng)與自發(fā)性腎周圍出血相鑒別 自發(fā)性腎周圍出血同樣在臨床上較為少見，一般無明確外傷及血液系統(tǒng)疾病史，表現(xiàn)為腎周、腎被膜下及腹膜后的出血，余家琦等研究認(rèn)為自發(fā)性腎周出血主要由腎腫瘤、腎炎、腎動脈瘤、腎上腺疾病、血液病、巨大腎積水、腎結(jié)石及化膿感染等引起[4]。Reiter等對53例自發(fā)性腎周出血研究結(jié)果顯示腎腫瘤占病因的71%[5]。癥狀和體征包括突發(fā)上腹部嚴(yán)重疼痛、腰腹部腫塊、惡心、嘔吐等，血紅蛋白下降、休克為常見表現(xiàn)。被膜下出血表現(xiàn)為腰背部脹痛和腎區(qū)叩痛，病情相對較輕；腎周出血一般表現(xiàn)為上腹部和腰背部劇痛、腹部腫塊和內(nèi)出血癥狀，病情相對較重；腎旁出血除有腎周出血的癥狀外，還可表現(xiàn)為急腹癥、腹穿抽出不凝血，病情通常表現(xiàn)急重，出血量多時引起休克。CT診斷準(zhǔn)確率可達(dá)85%以上，可以準(zhǔn)確迅速地顯示出血程度、范圍和對側(cè)腎臟情況，而且有助于發(fā)現(xiàn)某些潛在的與血腫相關(guān)的病變，增強和連續(xù)薄層橫切掃描還可以發(fā)現(xiàn)潛伏的微小病灶。

2.2.2另一個需要與腎盂輸尿管炎鑒別的是輸尿管癌 后者多數(shù)表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿，當(dāng)出現(xiàn)癥狀，比如腰痛時，多數(shù)已侵犯周圍組織，行尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性率較高；行CT檢查可了解腫瘤大小及侵犯范圍；輸尿管鏡檢取活檢有助于鑒別是炎性腫物還是腫瘤組織。蓋龍等認(rèn)為術(shù)前明確診斷非特異性輸尿管炎非常困難，對可疑病變應(yīng)活檢行病理檢查，切忌盲目行腎輸尿管全段切除術(shù)[6]。溫思萌等研究認(rèn)為隨著B超、CT等影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和普及，腎周圍炎及腎周圍膿腫的診斷和治療技術(shù)已有較大的改善，盡早行徹底引流及有力的抗生素治療是疾病痊愈的關(guān)鍵[7]。

通過對本例患者的診斷、治療，筆者同意蓋龍等人的觀點，認(rèn)為臨床上有腰背部疼痛、肉眼血尿病史患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎盂積水，腎盂及輸尿管管壁增厚、不規(guī)則，或串珠樣改變，輸尿管蠕動不良時，應(yīng)仔細(xì)與自發(fā)性腎周圍出血、輸尿管癌鑒別，不應(yīng)盲目下結(jié)論，尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查對其鑒別是不可缺少的，若通過相關(guān)化驗，影像學(xué)檢查及細(xì)胞學(xué)檢查未能確診者，可行患側(cè)腎盂輸尿管探查術(shù)，可術(shù)中切片送快速冰凍，切忌盲目行腎輸尿管切除術(shù)，以免盲目治療給患者帶來嚴(yán)重不良后果。

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（收稿日期：2014-05-05）endprint