管腔類手術(shù)器械清洗質(zhì)量控制方法的改進(jìn)及效果觀察

周 雪，魏靜蓉，任曉梅，張琦霞 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，重慶 400038)

管腔類手術(shù)器械廣泛應(yīng)用于微創(chuàng)手術(shù)，在手術(shù)中與患者的血液、膿液、分泌物和絨毛組織接觸頻繁，許多經(jīng)血液、體液傳播的病原微生物極易隱藏和粘附在管腔內(nèi)壁，如清洗不及時(shí)和不徹底，則容易引起患者發(fā)生交叉感染。但是，管腔類手術(shù)器械通常都具有精密度高、結(jié)構(gòu)復(fù)雜和管腔內(nèi)徑細(xì)長(zhǎng)的特點(diǎn)，常規(guī)的手術(shù)器械清洗方法難以將管腔內(nèi)殘留的污染物徹底去除。因此，管腔類手術(shù)器械術(shù)后的清洗成為醫(yī)院護(hù)理人員操作的難點(diǎn)，也是醫(yī)院感染控制部門監(jiān)督管理的重點(diǎn)［1］。為了提高管腔類手術(shù)器械的清洗質(zhì)量，我們?cè)?012年12月實(shí)施了400例對(duì)比清洗試驗(yàn)，并通過實(shí)驗(yàn)結(jié)果及時(shí)改進(jìn)管腔類手術(shù)器械的清洗及效果監(jiān)測(cè)方法，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 材料

試驗(yàn)樣本器械:以我院手術(shù)使用后的人流宮腔刮吸頭和顱腦側(cè)孔穿刺吸引頭為試驗(yàn)樣本器械，器械管腔內(nèi)徑為3～5 mm;將試驗(yàn)器械分成對(duì)照組和試驗(yàn)組，分成20次試驗(yàn)，每次試驗(yàn)時(shí)各抽取污染程度相近的試驗(yàn)器械10件次，2組試驗(yàn)各抽取200件次試驗(yàn)器械。器械清洗及效果監(jiān)測(cè)設(shè)施:全自動(dòng)噴淋清洗器(瑞典潔定)、超聲清洗器(重慶亞宏)、管腔清洗噴槍、8倍帶光源放大鏡和ATP器械清潔質(zhì)量生物熒光測(cè)試儀等。清洗及清洗質(zhì)量檢測(cè)耗材:全效型多酶清洗劑(美國(guó)魯沃夫)、軟化水、純化水、管腔清洗小毛刷、一次性注射器和95%乙醇等。清洗防護(hù)用品:口罩、面罩、防水衣、防水鞋和手套等。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組清洗方法 依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》第二部分(2009年版)的有關(guān)規(guī)定和管腔類器械的常規(guī)清洗方法，將對(duì)照組的試驗(yàn)器械按以下步驟實(shí)施清洗操作:①在流動(dòng)水下沖洗管腔表面及內(nèi)腔大部污物，并使用管腔清洗噴槍沖洗管腔內(nèi)部;②將沖洗后的器械置于多酶清洗液(稀釋比例1∶270)中浸泡5 min，管腔內(nèi)用注射器灌注多酶清洗液，然后在液面下使用小毛刷反復(fù)刷洗(試驗(yàn)器械管腔較小，多數(shù)小毛刷僅能刷洗器械表面，不能伸入管腔內(nèi)刷洗);③用流動(dòng)軟化水沖洗器械表面及管腔;④將器械放入盛有多酶清洗液(稀釋比例1∶270)的超聲清洗器中超聲震蕩清洗3～5 min;⑤在流動(dòng)軟化水和純化水中對(duì)器械進(jìn)行漂洗，并結(jié)合管腔清洗噴槍沖洗管腔內(nèi)壁;⑥用潔凈壓縮空氣吹干器械表面及管腔，最后進(jìn)行清洗質(zhì)量檢測(cè)。

1.2.2 試驗(yàn)組器械清洗方法 基于對(duì)照組的清洗方法而改進(jìn)。將對(duì)照組②操作過程改進(jìn)為:把多酶清洗液置于超聲清洗器的清洗槽中，啟動(dòng)設(shè)備加熱程序使多酶清洗液恒定在40℃，然后放入試驗(yàn)器械浸泡5 min，并使用設(shè)備配置的管腔清洗噴槍在器械管腔中循環(huán)灌注40℃的多酶清洗液，最后在40℃的多酶清洗液的液面下使用小毛刷反復(fù)刷洗器械表面及管腔端口;在對(duì)照組⑤操作過程結(jié)束后，將試驗(yàn)器械放入全自動(dòng)噴淋清洗機(jī)中按普通器械清洗消毒程序(沖洗、多酶清洗液洗滌、軟化水漂洗、純水終末漂洗、90℃熱力消毒5 min)處理;其余步驟與對(duì)照組的清洗方法相同。

1.2.3 清洗質(zhì)量檢測(cè) 本次試驗(yàn)的全部管腔類器械，均依次采用常規(guī)目測(cè)、ATP生物熒光檢測(cè)和95%乙醇檢測(cè)等3種方法進(jìn)行管腔內(nèi)的清洗質(zhì)量檢測(cè)，以確定管腔類器械清洗的有效性。常規(guī)目測(cè)根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》(2009年版)第三部分的相關(guān)規(guī)定，管腔類器械清洗后都應(yīng)采用帶光源放大鏡進(jìn)行目測(cè)，且目測(cè)的合格標(biāo)準(zhǔn)為:經(jīng)清洗并干燥的器械，器械表面、關(guān)節(jié)、齒牙和管腔應(yīng)光潔，無(wú)血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)，銹斑器械采用帶光源的放大鏡檢查管腔器械的清潔度，無(wú)污漬、血漬。本次試驗(yàn)增加器械清洗質(zhì)量檢測(cè)新技術(shù)ATP生物熒光檢測(cè)法，對(duì)器械管腔內(nèi)的殘留污染物進(jìn)行定量檢測(cè)，以準(zhǔn)確測(cè)定2組器械清洗后管腔內(nèi)污染物的殘留情況。基本檢測(cè)步驟為:①用生物熒光測(cè)試管中專用棉拭子插入待檢測(cè)器械管腔中;②用無(wú)菌一次性注射器抽取專用增濕劑1～2 mL，從棉拭子處緩慢注入，使棉拭子被充分浸濕;③反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，然后從管腔中取出棉拭子放回生物熒光測(cè)試管中，并快速掰斷拭子上端的節(jié)流閥，擠下試劑并震蕩約15次，再將試管放入熒光光度計(jì)量測(cè)定儀中測(cè)定相對(duì)光單位值(RLU值)。檢測(cè)結(jié)果判定:RLU值小于2 000為清潔質(zhì)量合格，RLU值大于2 000為清潔質(zhì)量不合格。采用乙醇檢測(cè)器械管腔清洗質(zhì)量，是本次試驗(yàn)的自制檢測(cè)方法，基本檢測(cè)步驟為:①取1個(gè)腎形盤平放于桌面，并在盤中平鋪大小合適的白紗布;②用清潔白紗布堵住待檢測(cè)器械管腔的一端，再取1支一次性50 mL注射器抽取95%乙醇，從待檢測(cè)器械管腔的另一端注入適量95%乙醇，然后快速用清潔白紗布堵住管腔的乙醇注入端口;③用手指壓在堵住器械管腔兩端的白紗布，然后反復(fù)搖晃震蕩器械約30 s;④將器械管腔的一端傾斜放在平鋪有白紗布的腎形盤上，再將堵在該端口的白紗布快速拉開，使管腔內(nèi)的95%乙醇浸在腎形盤的白紗布上，最后在浸過95%乙醇的白紗布上觀測(cè)顏色變化，以此判定器械管腔內(nèi)的清洗質(zhì)量。

1.3 檢測(cè)結(jié)果判定

參照常規(guī)目測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，如浸過95%乙醇的白紗布顏色未發(fā)生改變，判定為器械管腔的清洗質(zhì)量合格;如浸過95%乙醇的白紗布顏色變黃或有可見污物殘留，則判定器械管腔的清洗質(zhì)量不合格。

2 結(jié)果

2.1 器械的清洗效果

對(duì)照組方法清洗后的管腔類手術(shù)器械，清洗質(zhì)量平均合格率為88.7%，而試驗(yàn)組方法清洗后的管腔類手術(shù)器械，清洗質(zhì)量平均合格率為97.8%，2組管腔類手術(shù)器械的清洗質(zhì)量差異性較顯著，見表1。

表1 2組管腔類器械的清洗質(zhì)量檢測(cè)結(jié)果比較(n=200)

2.2 器械清洗質(zhì)量檢測(cè)的效果

對(duì)照組的管腔類手術(shù)器械清洗后，采用常規(guī)目測(cè)、ATP生物熒光檢測(cè)和95%乙醇檢測(cè)的合格率分別為92.5%、89.5%和84.0%，3種清洗質(zhì)量檢測(cè)結(jié)果存在較大的差異;而試驗(yàn)組的管腔類手術(shù)器械同比的清洗質(zhì)量檢測(cè)結(jié)果的差異較小。

3 討論

清洗是保證手術(shù)器械消毒滅菌成功的前提，沒有合格的清洗，管腔內(nèi)就有可能在其縫隙或表面造成病原微生物粘附，形成有機(jī)生物膜，阻礙消毒滅菌因子的穿透，器械的消毒滅菌就很容易失?。?-3］。本次試驗(yàn)結(jié)果表明，管腔類手術(shù)器械因具有構(gòu)造的特殊性，傳統(tǒng)的清洗方法和清洗質(zhì)量檢測(cè)方法對(duì)于管腔類手術(shù)器械的清洗質(zhì)量控制都具有一定的缺陷，需要針對(duì)管腔類手術(shù)器械的構(gòu)造特點(diǎn)進(jìn)行必要的改進(jìn)，促進(jìn)其污染物的徹底去除，確保醫(yī)療安全。

本次試驗(yàn)中，對(duì)照組器械采用傳統(tǒng)的管腔類手術(shù)器械清洗方法，而試驗(yàn)組器械的清洗方法在對(duì)照組清洗方法的基礎(chǔ)上，改進(jìn)了保溫超聲波處理、加大了管腔內(nèi)多酶清洗液的灌洗力度和清洗后期的全自動(dòng)噴淋清洗及消毒處理過程，結(jié)果使器械的平均清洗質(zhì)量合格率從88.7%提高到97.8%，其原因在于:①多酶清洗液中含蛋白水解酶、脂肪酶和淀粉酶等生物活性酶，水溫對(duì)酶活性具有顯著的影響，實(shí)驗(yàn)證明40℃左右的水溫是酶分解有機(jī)污染物的最佳溫度，溫度過低則會(huì)降低酶的作用力［4］，而對(duì)照組的清洗方法缺乏合適的多酶清洗液加熱設(shè)備，不能在清洗過程中提供合適的水溫;②管腔類手術(shù)器械的管腔長(zhǎng)且細(xì)小，毛刷常不能進(jìn)入管腔內(nèi)進(jìn)行刷洗，采用注射器灌注多酶清洗液的力度和作用時(shí)間都不足以保證管腔壁附著的污染物被充分去除，而試驗(yàn)組采用高壓清洗噴槍吸多酶清洗液對(duì)器械管腔進(jìn)行持續(xù)沖洗，管腔內(nèi)壁的污染物就容易被軟化和沖洗去除;③試驗(yàn)組器械清洗的后期放入全自動(dòng)清洗消毒器中進(jìn)行處理，既能進(jìn)一步去除器械管腔內(nèi)壁殘余的污染物，又能起到可靠的熱力消毒作用。由此可見，管腔類手術(shù)器械在清洗過程中，除了需要恰當(dāng)?shù)那逑闯绦蛲猓鼞?yīng)關(guān)注清洗劑適用環(huán)境、管腔內(nèi)清洗作用力及作用時(shí)間等影響清洗質(zhì)量的相關(guān)因素。

器械清洗的可靠性，需要借助有效的清洗質(zhì)量檢測(cè)方法進(jìn)行評(píng)判。對(duì)于結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單的普通手術(shù)器械而言，目測(cè)是判定其清洗質(zhì)量最簡(jiǎn)單、最實(shí)用的方法，但目測(cè)方法用于管腔類器械的清洗質(zhì)量檢測(cè)具有較大的視覺局限性，即使是借助帶光源放大鏡目測(cè)也不能有效觀測(cè)管腔的深處［5］。ATP生物熒光檢測(cè)是使用較多的新型器械清洗質(zhì)量檢測(cè)方法，可定量檢測(cè)出微生物在器械上的殘留情況，但因檢測(cè)過程較繁瑣和檢測(cè)成本較高，通常都僅用于器械清洗質(zhì)量的定期檢測(cè)［6］。95%乙醇檢測(cè)為作者自創(chuàng)的器械管腔內(nèi)清洗質(zhì)量檢測(cè)方法，是根據(jù)業(yè)內(nèi)人員常用的白紗布檢測(cè)方法改進(jìn)而來(白紗布檢測(cè)方法為干紗布擦拭，可在紗布上直觀擦拭后附著在紗布上的污染物，但細(xì)小管腔內(nèi)紗布不能進(jìn)入，某些干涸的污染物也不容易擦除)［7］，主要是利用95%乙醇無(wú)污染和溶解性強(qiáng)的特性，灌注在管腔內(nèi)部并震蕩后可較好將管壁附著的污染物溶解或松動(dòng)，最后被95%乙醇帶出管腔。本次試驗(yàn)采用了常規(guī)目測(cè)、ATP生物熒光檢測(cè)和95%乙醇檢測(cè)3種清洗質(zhì)量檢測(cè)方法，用于試驗(yàn)組器械管腔清洗質(zhì)量檢測(cè)的結(jié)果相近，但用于對(duì)照組器械管腔清洗質(zhì)量檢測(cè)的結(jié)果卻產(chǎn)生了較大的差異。其原因在于對(duì)照組器械管腔的清洗存在缺陷，雖器械管腔兩個(gè)端口附近的污染物容易被去除，但管腔內(nèi)部的某些污染物特別是陳舊性污垢卻未被有效去除，以至于常規(guī)目測(cè)端口附近的清潔質(zhì)量合格率達(dá)到92.5%，而能檢測(cè)到管腔內(nèi)部清潔質(zhì)量的ATP生物熒光檢測(cè)和95%乙醇檢測(cè)的檢測(cè)結(jié)果僅分別為89.5%和84.0%，特別是采用95%乙醇檢測(cè)方法還將部分器械管腔內(nèi)黑色的塊狀污垢帶出。試驗(yàn)組采用的清洗措施效果更可靠，器械管腔內(nèi)壁殘留的新鮮污染物和陳舊性污垢都被有效去除，清洗后不管在器械管腔的端口檢測(cè)還是在管腔內(nèi)部檢測(cè)均達(dá)到較高的清洗質(zhì)量合格率。從本次試驗(yàn)中可看出，自創(chuàng)的95%乙醇檢測(cè)方法用于器械管腔的清洗質(zhì)量檢測(cè)的效果較可靠，且可操作性強(qiáng)，檢測(cè)成本低，檢測(cè)后器械管腔內(nèi)干燥速度快，也不污染器械，如通過進(jìn)一步的效果驗(yàn)證后，可用于日常的管腔類手術(shù)器械清洗質(zhì)量檢測(cè)。

［1］徐惠蓮，邵文博，張惠民.多酶清洗劑對(duì)器械清洗效果的觀察［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(10):1238－1239.

［2］戚麗彬.手術(shù)室腔鏡儀器管理與器械清洗保養(yǎng)［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，19(5):442.

［3］施建輝，魏靜蓉，任 輝，等.手術(shù)室穿刺清洗質(zhì)量控制方法的改進(jìn)研究［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2014，23(3)265 －267.

［4］李良芳，劉婉薇，陳 瓊，等.多酶清洗劑溫度及清洗時(shí)間對(duì)清洗效果的影響［J］.護(hù)理研究，2012，26(3):611 －612.

［5］蘇清彩，陳云超，張 暉，等.多酶溶液加超聲清洗對(duì)腹腔鏡器械清洗和維護(hù)的效果評(píng)估［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(1):72 －73.

［6］鄒麗娟，常后嬋，戴紅霞，等.應(yīng)用ATP熒光法監(jiān)測(cè)腔鏡器械清洗各環(huán)節(jié)的效果分析［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(14):1258 －1260.

［7］趙體玉，羅艷霞，王 姝.管腔類器械清洗效果檢測(cè)方法的對(duì)比研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(10):1426 －1427.