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    T11椎體骨軟骨瘤1 例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2014-09-27 01:08:25李廣海肖莉
    實(shí)用骨科雜志 2014年5期
    關(guān)鍵詞:椎板椎管椎弓

    李廣海,肖莉

    (江西省萍鄉(xiāng)市湘雅萍礦合作醫(yī)院脊柱外科,江西 萍鄉(xiāng) 337000)

    個(gè) 案

    T11椎體骨軟骨瘤1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    李廣海,肖莉

    (江西省萍鄉(xiāng)市湘雅萍礦合作醫(yī)院脊柱外科,江西 萍鄉(xiāng) 337000)

    1 病例資料

    患者,男,11 歲,突發(fā)雙下肢乏力,行走障礙,伴小便失禁1周入院?;颊? 歲時(shí)被醫(yī)院確診為“全身多發(fā)性骨軟骨瘤”病,5 歲時(shí)曾行雙股骨遠(yuǎn)端“多發(fā)性骨軟骨瘤切除術(shù)”。家族中未曾發(fā)現(xiàn)同類病患者。查體:神志清,背部、左側(cè)腹股溝部可捫及4 cm×5 cm及12 cm×8 cm骨性包塊。雙下肢肌力Ⅱ級(jí),雙側(cè)巴彬氏癥(++),雙膝腱反射亢進(jìn),雙側(cè)踝陣攣(++)。X線片提示:四肢、骨盆及脊柱可見多發(fā)性骨軟骨瘤CT,MRI提示T11骨內(nèi)軟骨瘤,突入椎管內(nèi)脊髓明顯受壓。

    2 方 法

    2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 a)脊柱正側(cè)位X線片、MRI及CT三維重建。b)術(shù)中應(yīng)用脊髓電生理監(jiān)測(cè),體感誘發(fā)電位。手術(shù)方法:患者在氣管插管全麻下手術(shù)。取俯臥位經(jīng)后入路暴露T10及L1,于T10及L1置釘,C型臂下透視確認(rèn)置釘位置良好,先切除T11左肋骨及橫突之上軟骨瘤帽及瘤體并切左側(cè)橫突,可見軟骨瘤蒂部位于左側(cè)椎弓根與椎板結(jié)合外。高速磨鉆磨削T11左側(cè)半椎板,棘突根部,并經(jīng)左側(cè)椎弓根進(jìn)入椎管,顯露后外側(cè)硬膜橫徑4/5,仔細(xì)分離腫瘤與硬膜間的黏連,完整切除整個(gè)軟骨瘤。安置按所需矢狀預(yù)彎的內(nèi)固定棒,再次于C型臂下透視確認(rèn)矯形,釘棒位置良好。并取異體骨行后外側(cè)融合。

    2.2 術(shù)后處理 術(shù)后傷口引流,置管后3 d,引流量小于30 mL/d撥管。術(shù)后復(fù)查X線釘棒位置良好。CT檢查顯示:突入椎管內(nèi)軟骨瘤已完全切除。術(shù)后病檢結(jié)果為:骨軟骨瘤。

    術(shù)后第4天下肢肌力神經(jīng)功能障礙,F(xiàn)rankel分級(jí)從C級(jí)到E級(jí)。術(shù)后4周戴支具保護(hù)下床活動(dòng),支具保護(hù)為6個(gè)月。20個(gè)月后復(fù)查取內(nèi)固定,內(nèi)固定無(wú)松動(dòng),脊柱無(wú)畸形,腫瘤無(wú)復(fù)發(fā),下肢肌力及大小便正常。典型病例影像學(xué)資料見圖1~4。

    圖2 CT提示T11部位軟骨瘤經(jīng)左側(cè)椎孔侵入椎管

    圖3 MRI矢狀面示瘤體侵入椎管壓迫脊髓

    圖4 瘤體切除,后路釘棒內(nèi)固定X線片

    3 討 論

    骨軟骨瘤是一種最常見的良性腫瘤,90%為單發(fā)患者,多發(fā)性外生軟骨瘤發(fā)病率只有單發(fā)性軟骨瘤的5%~10%[1]。病變的生長(zhǎng)與患者的發(fā)育同步,當(dāng)骨骼發(fā)育成熟后病變的生長(zhǎng)也就停止。大部份病變是在骨骼迅速生長(zhǎng)階段發(fā)現(xiàn)的。所以發(fā)病年齡一般為8~16 歲。

    患遺傳性、多發(fā)性外生軟骨瘤綜合癥的患者中,僅8%累及脊椎,而且僅0.5%~1%脊柱軟骨瘤會(huì)引起神經(jīng)癥狀[2],病變可發(fā)生于脊椎任何部位,包括椎體、椎弓、橫突,大部分發(fā)生在上胸椎及頸椎。91%有癥狀的病變發(fā)生于T5以上[3]。

    發(fā)生于脊柱的因多數(shù)患者早期無(wú)明顯臨床癥狀,故早期不容易發(fā)現(xiàn)。軟骨瘤引起的癥狀由其腫瘤生長(zhǎng)所造成,脊髓病是其最常見的主訴。大部分患者是脊髓受壓引起雙下肢無(wú)力,大小便失禁,或輕微外傷引截癱而就醫(yī)。

    對(duì)于兒童脊椎軟骨瘤侵入椎管者,因軟骨瘤生長(zhǎng)是在骨骺發(fā)育成熟后才停止,兒童生長(zhǎng)發(fā)育期腫瘤生長(zhǎng)迅速,脊髓受壓引起的脊髓病進(jìn)展迅速,一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早手術(shù)。

    對(duì)于成年人,因骨軟骨瘤在骨骼發(fā)育成熟后已停止生長(zhǎng),如無(wú)脊髓受壓癥狀,可定期復(fù)查,有那些引起癥狀或骨發(fā)育成熟后繼續(xù)生長(zhǎng)的病變需要手術(shù)。但對(duì)于病變?cè)谛刈导邦i椎,一般不主張保守治療,成人如腫瘤疑有繼續(xù)生長(zhǎng)則有惡變,可能應(yīng)盡旱手術(shù)。

    對(duì)于脊椎軟骨瘤引起神經(jīng)癥狀的治療必須局部徹底切除腫瘤,解除壓迫,特別是必須切除軟骨帽,以防復(fù)發(fā)[4]。功能的恢復(fù)程度與手術(shù)完整切除腫瘤,解除脊髓壓迫有關(guān)[5]。隨著近年影像診斷技術(shù)尤其是MRI及CT三維重建技術(shù)的發(fā)展,可作為確定病變部位和界限的診斷手段。

    本例采用后路半椎板減壓,椎弓根內(nèi)固定,矯形,植骨融合。經(jīng)半椎板入路切除椎管內(nèi)腫瘤,對(duì)脊柱穩(wěn)定破壞相對(duì)較小,可保留對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突及半椎板,減少遠(yuǎn)期脊柱后凸畸形與不穩(wěn)等優(yōu)點(diǎn)。史峰軍等[6]認(rèn)為當(dāng)切除半椎板、棘突根部、關(guān)節(jié)突內(nèi)1/3,可顯露后側(cè)硬膜橫徑4/5。如同時(shí)在切除病側(cè)椎弓根及關(guān)節(jié)突的情況下,顯露更加充分,可在直視下安全地切除整個(gè)軟骨瘤。但畢竟胸椎椎管較狹窄,手術(shù)在脊髓周圍操作風(fēng)險(xiǎn)大,故手術(shù)技術(shù)要求較高。采用半椎板切除入路時(shí),根據(jù)MRI或CT軸位像顯示偏腫瘤側(cè)切除半椎板。

    [1]盧世壁,王繼芳,王巖.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].第10版.山東:科學(xué)技術(shù)出版社,2006:759-761.

    [2]葉曉健,袁文.脊柱外科聚焦[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:330.

    [3]Gottlieb A,Severi P,Ruelle A,etal.Exostosis as a cause of spinal cord compression[J].Surg Neurol,1986,26(6):581-584.

    [4]Albrecht S,Crutchfield JS,SeGall GK.On spinal osteochondromas[J].J Neurosurg,1992,77(2):247-252.

    [5]Parker JW,Lane JR,Karaikovic EE,etal.Successful shor-segment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures:A comsecutive 41/2-year series[J].Spine,2000,25(9):1157-1170.

    [6]史峰軍,于泉,宋銀冬,等.半椎板切除入路行椎管內(nèi)硬膜下腫瘤切除術(shù)[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2008,18(6):298-410.

    1008-5572(2014)05-0476-03

    2013-11-06

    李廣海(1963- ),男,主治醫(yī)師,江西省萍鄉(xiāng)市湘雅萍礦合作醫(yī)院(萍礦總醫(yī)院)脊柱外科,337000。

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