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    改良微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的融合率

    2014-09-27 01:10:53朱文虎陳國平洪天祿李淑葵顧玉強(qiáng)顧秋華宋永勝季李華韓耀輝黃鑫
    實(shí)用骨科雜志 2014年5期
    關(guān)鍵詞:退行性椎間椎弓

    朱文虎,陳國平,洪天祿,李淑葵,顧玉強(qiáng),顧秋華,宋永勝,季李華,韓耀輝,黃鑫

    (張家港市香山醫(yī)院骨傷科,江蘇 張家港 215600)

    改良微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的融合率

    朱文虎,陳國平,洪天祿,李淑葵,顧玉強(qiáng),顧秋華,宋永勝,季李華,韓耀輝,黃鑫

    (張家港市香山醫(yī)院骨傷科,江蘇 張家港 215600)

    目的探討改良微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)治療腰椎退行性疾病的療效。方法回顧性分析自2010年11月至2011年12月,筆者對(duì)常規(guī)TLIF技術(shù)進(jìn)行改良,在擴(kuò)大減壓時(shí)利用后路腰椎椎間融合(posteriorlumbar interbody fusion,PLIF)部分技術(shù),采用肌間隙入路直視下微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎退行性疾病153 例,共193個(gè)節(jié)段,男76 例,女77 例;年齡22~74 歲,平均53.1 歲。Ⅰ°~Ⅱ°退行性腰椎滑脫癥33 例,腰椎間盤突出癥伴節(jié)段不穩(wěn)70 例,腰椎管狹窄癥50 例。采用腰椎功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)和日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association,JOA)評(píng)分評(píng)定患者手術(shù)后的療效;椎體間植骨融合評(píng)定參照美國食品藥品管理局推薦的Simmons法并結(jié)合CT檢查。結(jié)果153 例均獲得隨訪,時(shí)間13~26個(gè)月,平均20.6個(gè)月。無椎弓根釘失敗及Cage前、后側(cè)移位。1 例術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木感,為TLIF側(cè),于3個(gè)月內(nèi)癥狀消除;2 例術(shù)后1年出現(xiàn)腰痛,X線片示未融合。根據(jù)ODI及JOA評(píng)定顯示患者手術(shù)前、手術(shù)后的分值改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),JOA評(píng)分術(shù)后平均改善率81.6%,植骨融合率為98.7%。結(jié)論微創(chuàng)改良TLIF擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證,使操作更加簡單、安全,融合率高,選擇性用于治療腰椎退行性疾病療效滿意。

    改良;微創(chuàng);經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù);腰椎退行性疾病;融合率

    腰椎融合術(shù)是治療腰椎退變性疾病的重要手段,多年來,醫(yī)務(wù)工作者一直在研究、探索一種有效的手術(shù)術(shù)式,以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最佳的治療效果。2010年11月至2011年12月筆者在常規(guī)微創(chuàng)TLIF技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改良,在擴(kuò)大減壓時(shí)利用后路腰椎椎間融合(posteriorlumbar interbody fusion,PLIF)部分技術(shù),術(shù)中采用自行設(shè)計(jì)的腰椎微創(chuàng)器械[1]治療腰椎退行性疾病患者153 例,臨床療效滿意,腰椎融合率高,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組153 例193節(jié)段,男76 例,女77 例;年齡22~74 歲,平均53.1 歲。本組病例均有腰痛,其中151 例伴有根性放射痛,67 例伴有間歇性跛行,1 例伴有大小便功能障礙;153 例均有腰部壓痛、叩擊痛,直腿抬高試驗(yàn)均陽性,其中下肢肌力減退93 例,支配區(qū)皮膚感覺改變128 例,膝踝反射改變90 例;全部病例術(shù)前均行腰椎正側(cè)位、過伸過屈位X線攝片,腰椎CT及MRI檢查,確診為Ⅰ°~Ⅱ°退行性腰椎滑脫癥33 例,腰椎間盤突出癥伴節(jié)段不穩(wěn)70 例,腰椎管狹窄癥50 例,其中2個(gè)節(jié)段病變40 例,二次手術(shù)8 例。

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1 手術(shù)過程 手術(shù)采用氣管插管全麻,俯臥位,墊空腹部,常規(guī)消毒鋪巾,以病變節(jié)段為中心,經(jīng)C型臂X線機(jī)透視確定椎弓根針進(jìn)入點(diǎn),將2 mm×150 mm定位針分別經(jīng)椎弓根進(jìn)入椎體,于上下定位針間分別做長2.5~3.0 cm切口,手術(shù)時(shí)避開原手術(shù)切口。為使術(shù)野更加清晰,在頭燈放大鏡下操作,逐層切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜,找到最長肌與多裂肌之間的肌間隙,手指鈍性分離、用微創(chuàng)撐開鉗(自行研發(fā))牽開顯露關(guān)節(jié)突及部分椎板,沿定位導(dǎo)針分別擰入可折斷式“U”形椎弓釘,選擇有下肢神經(jīng)根性癥狀側(cè)進(jìn)入(對(duì)椎管狹窄嚴(yán)重、雙下肢均有癥狀的患者可以兩側(cè)減壓),對(duì)側(cè)先置入縱向調(diào)節(jié)桿,撐開、擴(kuò)大椎間隙,擰緊螺帽,于上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)之間、椎間隙平面(上下椎弓根釘連線下1/3處)用小圓鑿開窗,盡量保留上關(guān)節(jié)突外下部分1/4~1/5,上關(guān)節(jié)突及內(nèi)側(cè)椎板切除要根據(jù)椎間盤突出的部位、大小和神經(jīng)根卡壓程度而定,以保證神經(jīng)根徹底減壓和融合器能植入,切除關(guān)節(jié)突間黃韌帶,擴(kuò)大松解側(cè)隱窩。進(jìn)入椎間隙時(shí)先用尖頭刀切開后縱韌帶外側(cè)部,用刮匙由小到大刮除;進(jìn)入達(dá)7 mm時(shí)改用髓腔擴(kuò)大器,向內(nèi)傾斜35°~40°切髓核組織,擴(kuò)大至8~9 mm,再用刮匙(8~10 mm,不同角度)將髓核及軟骨板盡量刮除(先下后上、先后后前,以免遺漏)。同時(shí)根據(jù)患者年齡及骨質(zhì)疏松的程度,掌握力度,保留上下終板,沖洗椎間隙,用試模插入椎間隙準(zhǔn)確測(cè)量術(shù)中椎間高度與深度,一般為10 mm×25 mm到12 mm×25 mm,選擇同樣大小的融合器,先用與之相配套的融合器磨鉆,旋切上下終板,形成骨道,方向仍向?qū)?cè)傾斜35°~40°,用漏斗狀植骨器插入椎間隙,將顆粒狀的松質(zhì)骨植入達(dá)椎間隙前中2/3處,再將填滿松質(zhì)骨的融合器嵌入骨道中。融合器后緣離椎體后緣2.5~3.0 mm,C型臂X線影像增強(qiáng)器透視下位置適中、滿意后,松開對(duì)側(cè)撐開的縱桿,用微創(chuàng)撐開加壓器(自行研發(fā))嵌入上下“U”型椎弓根釘尾部,將力臂連接到切口外進(jìn)行椎體間加壓并鎖緊螺帽,使椎體間即刻穩(wěn)定。放橫連:用微創(chuàng)瞄準(zhǔn)器(自行研發(fā))經(jīng)皮鉆孔,置入橫桿,同時(shí)將引流管從鉆孔處引出。0.9%氯化鈉溶液沖洗術(shù)野,嚴(yán)密止血后,放置引流管,關(guān)閉切口。

    1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后給予預(yù)防感染、活血、止痛等對(duì)癥治療,無菌清潔換藥。在腰圍保護(hù)下2~5 d可下床活動(dòng),腰圍佩戴1~2個(gè)月,患者半年內(nèi)禁止過度彎腰及負(fù)重。

    1.2.3 隨訪 術(shù)后、術(shù)后1個(gè)月及每隔3個(gè)月行X線檢查,必要時(shí)行CT或MRI檢查,以便了解腰椎融合及內(nèi)固定情況。以后每年隨訪一次,隨訪采取電話隨訪、患者來院及醫(yī)患面對(duì)面上門隨訪,記錄隨訪內(nèi)容。

    1.2.4 療效評(píng)價(jià) 采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)和日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association,JOA)評(píng)分評(píng)定患者手術(shù)后的療效。ODI評(píng)分系統(tǒng)共有10個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目依據(jù)其輕重程度評(píng)分,分值從0~5分,總分=(所得分?jǐn)?shù)/5×回答的問題項(xiàng)目數(shù))×100%;JOA下腰痛評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn),正??偡?9分,包括3個(gè)主觀癥狀(9分),3個(gè)臨床癥狀(6分),7個(gè)日常活動(dòng)受限情況(14分)。JOA改善率=[(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(29-術(shù)前評(píng)分)]×100%。優(yōu):改善率大于75%;良:改善率50%~74%;一般:改善率25%~49%;差:改善率0%~24%或低于術(shù)前。

    椎體間植骨融合標(biāo)準(zhǔn)參照美國食品藥品管理局推薦的Simmons法,術(shù)后6個(gè)月X線片見Cage周圍出現(xiàn)透亮區(qū)、過屈-過伸位X線片融合節(jié)段角度變化大于5°為不融合,并結(jié)合薄層CT掃描(見有連續(xù)骨痂通過)、重建,部分病例使用MRI和體格檢查綜合評(píng)估。

    2 結(jié) 果

    本組153 例患者,共融合193個(gè)節(jié)段(其中有40 例為2個(gè)節(jié)段)。手術(shù)時(shí)間60~340 min,平均212.8 min;出血量100~1 000 mL,平均373.9 mL;術(shù)后引流量2~300 mL,平均75.5 mL;術(shù)后離床時(shí)間2~5 d,平均3.5 d。所有患者均獲得隨訪,時(shí)間13~26個(gè)月,平均20.6個(gè)月。無椎弓根釘失敗及Cage前、后側(cè)移位;1 例術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木感,為TLIF側(cè),于3個(gè)月內(nèi)癥狀消除,2 例術(shù)后1年出現(xiàn)腰痛,X線片示未融合。根據(jù)ODI及JOA評(píng)定顯示,患者手術(shù)前后4周的分值改變具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表1),JOA評(píng)分術(shù)后平均改善率81.6%;其中優(yōu)125 例,良25 例,一般1 例,差2 例,優(yōu)良率為98%(150/153);植骨融合率為98.7%。

    表1 患者手術(shù)前后評(píng)分結(jié)果比較分)

    3 討 論

    目前通過多種途徑可以實(shí)現(xiàn)腰椎融合,椎間融合由于具有穩(wěn)定脊柱前中柱的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)而成為腰椎融合的主要方式。根據(jù)不同的手術(shù)入路,椎間融合又分為后路腰椎椎間融合(posteriorlumbar interbody fusion,PLIF)、經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)、前路腰椎椎間融合(anterior lumbar interbody fusion,ALIF)、360°環(huán)形融合、極外側(cè)入路椎間融合(extreme lateral interbody fusion,XLIF)、經(jīng)皮經(jīng)骶前入路軸向椎間融合(axial lumbar interbody fusion,AxiaLIF)等。TLIF是近十年在PLIF基礎(chǔ)上發(fā)展起來的椎體間融合技術(shù),與PLIF相比,TLIF具有術(shù)后療效較好、并發(fā)癥少、可早期恢復(fù)活動(dòng)等特點(diǎn),這些技術(shù)上的優(yōu)勢(shì)使得TLIF技術(shù)獲得迅速推廣。

    微創(chuàng)TLIF技術(shù)已廣泛應(yīng)用于腰椎退行性疾病的治療中,因其不但保留了TLIF的優(yōu)點(diǎn),而且克服了開放椎管手術(shù)的一些缺點(diǎn),具有術(shù)中創(chuàng)傷小、對(duì)腰椎原有組織破壞少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn),優(yōu)勢(shì)明顯。這方面臨床報(bào)道較多,F(xiàn)oley等[2]報(bào)道12 例(均為單節(jié)段)微創(chuàng)TLIF患者平均手術(shù)時(shí)間240 min,術(shù)中平均失血量75 mL,術(shù)后住院時(shí)間1.7 d;Schwender等[3]報(bào)道49 例(均為單節(jié)段)微創(chuàng)TLIF患者平均手術(shù)時(shí)間240 min,術(shù)中平均失血量140 mL;李立鈞等[4]報(bào)道26 例(均為單節(jié)段)微創(chuàng)TLIF患者平均手術(shù)時(shí)間175 min,術(shù)中平均失血量215 mL。微創(chuàng)常規(guī)TLIF盡管存在諸多優(yōu)點(diǎn),但仍存在以下不足[5]:a)適應(yīng)證較窄,只適用于無神經(jīng)癥狀或僅有單側(cè)神經(jīng)癥狀的退行性疾?。籦)減壓范圍有限,微創(chuàng)常規(guī)TLIF通過單側(cè)椎間孔外側(cè)操作,將上下關(guān)節(jié)突切除,未行椎板切除及神經(jīng)根管減壓;c)技術(shù)要求高,醫(yī)源性損傷可能大。微創(chuàng)常規(guī)TLIF操作空間小,需在狹小的工作管道中操作,特別是置入Cage時(shí)容易擠壓神經(jīng)根,造成醫(yī)源性損傷;d)需昂貴的器械、儀器及設(shè)備,使該技術(shù)不容易在基層醫(yī)院推廣。而PLIF技術(shù)雖然在進(jìn)行椎間融合時(shí)對(duì)硬脊膜及神經(jīng)根的牽拉操作較多,增加了神經(jīng)損傷、腦脊液漏以及硬膜外纖維化的風(fēng)險(xiǎn)[6],但PLIF技術(shù)椎管內(nèi)減壓徹底,能增加椎間高度,提供良好的椎間融合環(huán)境,縮短融合時(shí)間,減少假關(guān)節(jié)形成[7,8]。因此,筆者根據(jù)間盤突出的部位、大小和神經(jīng)根卡壓程度來決定上關(guān)節(jié)突及內(nèi)側(cè)椎板的切除范圍。對(duì)于僅有單側(cè)神經(jīng)根性癥狀的腰椎退行性疾病,應(yīng)用微創(chuàng)TLIF技術(shù),選擇有神經(jīng)根性癥狀側(cè)經(jīng)椎間孔減壓;雙下肢均有神經(jīng)根性癥狀的腰椎退行性疾病,應(yīng)用微創(chuàng)TLIF技術(shù)選擇雙側(cè)經(jīng)椎間孔減壓。無論是單側(cè)減壓還是雙側(cè)減壓,都盡量保留上關(guān)節(jié)突外下側(cè)的1/4~1/5,避免術(shù)中對(duì)上位神經(jīng)根的損傷。對(duì)于有腰椎管狹窄的患者,在原來微創(chuàng)常規(guī)TLIF技術(shù)基礎(chǔ)上,應(yīng)用部分PLIF技術(shù),再切除部分內(nèi)側(cè)椎板,保留椎板外側(cè)部分1/4~1/5,保留棘突,術(shù)中采取介于PLIF與TLIF手術(shù)操作之間的區(qū)域。與PLIF相比,操作區(qū)域明顯外移,與TLIF相比工作區(qū)域明顯內(nèi)移,避免了PLIF手術(shù)術(shù)中牽拉硬膜囊及神經(jīng)根致其損傷可能,與微創(chuàng)常規(guī)TLIF手術(shù)相比又?jǐn)U大了手術(shù)適應(yīng)證,簡化操作,保留后方韌帶,有效限制對(duì)硬膜囊及下位神經(jīng)根的牽拉。術(shù)中無需暴露上位神經(jīng)根,避免上位神經(jīng)根損傷[9],并能對(duì)椎管狹窄的患者充分減壓。另外,本組采用自行研發(fā)的腰椎微創(chuàng)器械代替了進(jìn)口的、價(jià)格昂貴的可擴(kuò)張管通道微創(chuàng)系統(tǒng),借助頭燈放大鏡,在微創(chuàng)通道內(nèi)完成包括經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定、椎間盤摘除、椎管減壓、椎體間植骨、椎間融合器植入系列手術(shù),使該技術(shù)易于在基層醫(yī)院推廣。

    如果融合的節(jié)段達(dá)不到有效的融合,最終將導(dǎo)致假關(guān)節(jié)的形成及內(nèi)固定的松動(dòng),從而導(dǎo)致治療的失敗。因此,融合節(jié)段是否融合一直是判斷腰椎融合術(shù)成敗的金標(biāo)準(zhǔn)。影響椎間融合的主要因素有,a)植骨床:筆者的經(jīng)驗(yàn)是要徹底清除椎間盤組織和終板軟骨,使植骨床表面的滲血呈汗珠樣為宜,注意保留終板下骨完整性,使植骨有足夠強(qiáng)度,避免融合器或植骨塊陷入椎體;b)植骨量:植骨量要充足,本組153 例患者中,其中2 例未融合,均是早期患者因植骨量不足造成(后經(jīng)再次手術(shù),達(dá)到融合);c)融合材料:筆者選擇有活躍成骨、骨誘導(dǎo)和爬行替代無免疫活性的骨移植材料,輔以椎間融合器,融合器嵌壓于兩椎體間起固定作用,并可最大限度地恢復(fù)椎間高度,同時(shí)利用自行研制的微創(chuàng)撐開加壓器簡單可靠的撐開壓縮功能,可使椎體與植入骨間緊密接觸,對(duì)融合極其有利;d)內(nèi)固定器械:附加內(nèi)固定時(shí)應(yīng)遵循脊柱生物力學(xué)原則,慎重選擇單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定,特別是腰椎滑脫或退變性脊柱側(cè)凸患者應(yīng)選擇雙側(cè)椎弓根螺釘固定,否則易導(dǎo)致椎弓根螺釘系統(tǒng)斷裂或椎間融合器移位[10,11]。筆者153 例患者均采用雙側(cè)椎弓根螺釘固定,并應(yīng)用自行研發(fā)的微創(chuàng)瞄準(zhǔn)器,放置橫連,以確保維持局部的矯形和穩(wěn)定。另外,手術(shù)中應(yīng)注意掌握好減壓與穩(wěn)定的關(guān)系。本組手術(shù)在徹底減壓、解除神經(jīng)受壓癥狀的同時(shí),注意恢復(fù)腰椎正常的生物力學(xué)關(guān)系,穩(wěn)定脊柱,促進(jìn)融合。

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    1008-5572(2014)05-0450-04

    R681.5+7

    :B

    2013-10-31

    朱文虎(1978- ),男,主治醫(yī)師,張家港市香山醫(yī)院骨傷科,215600。

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