關(guān)節(jié)鏡輔助下逆行髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折的療效觀察

黃長明，傅仰攀，范華強(qiáng)，王建雄，張少戰(zhàn)，陳燦輝，唐聰，盧海燕，甘志勇，董輝詳

(廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院骨科，解放軍第174醫(yī)院骨科，福建 廈門 361003)

關(guān)節(jié)鏡輔助下逆行髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折的療效觀察

黃長明，傅仰攀，范華強(qiáng)，王建雄，張少戰(zhàn)，陳燦輝，唐聰，盧海燕，甘志勇，董輝詳

(廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院骨科，解放軍第174醫(yī)院骨科，福建 廈門 361003)

目的總結(jié)采用關(guān)節(jié)鏡輔助下逆行髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療股骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。方法自2008年2月至2012年8月，用關(guān)節(jié)鏡輔助下逆行髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療股骨遠(yuǎn)端骨折13 例，左側(cè)6 例，右側(cè)7 例。其中男8 例，女5 例；年齡20～72 歲，平均49.3 歲。按AO分型，A1型9 例，A2型4 例。采用Merchant評分評價(jià)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果13 例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為10～34個(gè)月，平均18.7個(gè)月。術(shù)后X線片顯示股骨骨折均愈合，無血管神經(jīng)損傷、感染，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等發(fā)生。按Merchant評分評定，優(yōu)10 例，良2 例，可1 例，優(yōu)良率92.3%。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡輔助下逆行髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折具有創(chuàng)傷小、操作簡單、定位準(zhǔn)確、固定牢靠、能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)節(jié)鏡輔助；逆行髓內(nèi)釘；股骨遠(yuǎn)端骨折

股骨遠(yuǎn)端骨折約占整個(gè)股骨骨折的6%，隨著現(xiàn)代交通事業(yè)的迅速發(fā)展，股骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率正逐年升高，治療不當(dāng)可導(dǎo)致骨折不愈合、畸形愈合、膝關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。解放軍第174醫(yī)院骨科自2008年2月至2012年8月，總共收治13 例在關(guān)節(jié)鏡輔助下逆行髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療股骨遠(yuǎn)端骨折的患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例，男8例，女5例；年齡20～72 歲，平均49.3 歲。車禍傷8 例，高處墜落傷3 例，跌倒傷2例；全部為閉合骨折。按AO分型，A型9例，C型4例。12 例為新鮮骨折，1 例為陳舊性骨折不愈合更換更大髓內(nèi)釘并植骨。關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)：2 例半月板損傷，1 例交叉韌帶損傷，1 例軟骨新鮮損傷。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用全麻，患者仰臥位，患側(cè)臀部墊高。膝關(guān)節(jié)屈曲40°～60°。常規(guī)關(guān)節(jié)鏡膝前入路，循序檢查膝關(guān)節(jié)(關(guān)節(jié)檢查過程中發(fā)現(xiàn)合并半月板損傷病例2 例，交叉韌帶損傷1 例，關(guān)節(jié)軟骨損傷1 例，內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征6 例，取釘時(shí)見滑膜金屬碎屑附著，滑膜無充血水腫)，我們先行處理骨折端后再處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變。對移位骨折，在牽引作用下手法復(fù)位骨折塊；C型臂X線機(jī)正、側(cè)位透視進(jìn)一步確認(rèn)骨折塊解剖復(fù)位。于髕下正中縱行切開皮膚長約2 cm，暴露髕韌帶，縱行劈開髕韌帶。屈膝40°～60°，于髕下開口處導(dǎo)入弧形骨錐，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下在后交叉韌帶起點(diǎn)前1 cm處開口，并刺入干骺端，放入導(dǎo)針，放置髓內(nèi)釘前再次確認(rèn)無旋轉(zhuǎn)、成角及短縮畸形。C型臂X線機(jī)透視確保導(dǎo)針在髓腔內(nèi)，保護(hù)髕韌帶，依次擴(kuò)髓至所需直徑后置入交鎖髓內(nèi)釘，髓內(nèi)釘末端沉入股骨髁間窩軟骨面下2～5 mm，依次鎖定遠(yuǎn)、近端鎖釘，主釘鎖尾釘。再予損傷半月板成形及關(guān)節(jié)清理術(shù)，交叉韌帶二期行交叉韌帶重建術(shù)。關(guān)節(jié)鏡再次檢查沖洗膝關(guān)節(jié)。取釘時(shí)采用關(guān)節(jié)鏡顯露尾釘位置，依次取出尾釘，遠(yuǎn)、近端鎖釘及主釘。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢。術(shù)后3 d開始行CPM機(jī)功能鍛煉。拆線后如全身狀況允許，鼓勵(lì)患者患肢不負(fù)重情況下拄拐下地。如膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)差再次在腰硬麻醉下行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

13 例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間10～34個(gè)月，術(shù)后2周手術(shù)切口均一期甲級愈合，無關(guān)節(jié)內(nèi)感染，骨折均愈合良好?；颊呔陉P(guān)節(jié)鏡下取出髓內(nèi)釘。根據(jù)膝關(guān)節(jié)Merchan標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)10 例，良2 例，可1 例，優(yōu)良率92.3%。

典型病例為一26 歲男性患者，因左股骨干骨折于2008年在外院行左股骨干骨折膝關(guān)節(jié)切開逆行髓內(nèi)釘固定術(shù)，術(shù)后1年復(fù)查骨折不愈合，于我院行關(guān)節(jié)鏡輔助下骨折端切開逆行髓內(nèi)釘固定植骨術(shù)，術(shù)后2年骨折愈合，取出內(nèi)固定裝置(見圖1～3)。

圖1 術(shù)后1年正側(cè)位X線片示骨折不愈合

圖2 逆行髓內(nèi)釘固定植骨術(shù)后正側(cè)位X線片

圖3 術(shù)后2年正側(cè)位X線片示骨折愈合

3 結(jié) 論

3.1 股骨遠(yuǎn)端骨折的解剖特點(diǎn) 股骨遠(yuǎn)端一般認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)面上7～9 cm范圍，股骨遠(yuǎn)端周圍有力量強(qiáng)大的股四頭肌、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭、腘肌、內(nèi)外側(cè)副韌帶、交叉韌帶及關(guān)節(jié)囊。這些軟組織結(jié)構(gòu)作為復(fù)雜的應(yīng)力傳遞系統(tǒng)，維持了股骨遠(yuǎn)端及膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。由于股動(dòng)靜脈、坐骨神經(jīng)等位于其后方，使得股骨遠(yuǎn)端骨折的血管及神經(jīng)易受損傷，但目前并無相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率。因股骨遠(yuǎn)端骨折臨近或涉及關(guān)節(jié)，往往有關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷：半月板損傷、交叉韌帶損傷、軟骨損傷、脛骨髁間棘骨折，目前也無大宗病例統(tǒng)計(jì)這方面的發(fā)生率[1]。

3.2 與傳統(tǒng)術(shù)式的區(qū)別 傳統(tǒng)逆行交鎖髓內(nèi)釘固定需要切開膝關(guān)節(jié)，在膝關(guān)節(jié)前方形成一條較長的手術(shù)瘢痕，術(shù)后嚴(yán)重影響美觀，由于切口大，關(guān)節(jié)囊破壞，術(shù)后常易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)黏連，活動(dòng)受限，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差[2]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，股骨遠(yuǎn)端骨折的微創(chuàng)治療開始受到關(guān)注。關(guān)節(jié)鏡可以直視下開口，可以同時(shí)診斷治療膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)損傷，避免因?yàn)檫z漏診斷造成對患者的傷害。因而為術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能良好恢復(fù)打下基礎(chǔ)[3]。關(guān)節(jié)鏡檢查可以及時(shí)地發(fā)現(xiàn)并處理關(guān)節(jié)內(nèi)半月板、交叉韌帶、關(guān)節(jié)軟骨損傷等，盡早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，減少愈后關(guān)節(jié)黏連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率[4]。術(shù)中還需監(jiān)測主釘?shù)纳疃龋乐棍灵g撞擊綜合征的發(fā)生。取釘時(shí)，我們也采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。利用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下取釘可減少因?qū)ふ裔斘捕斐傻膶οリP(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)特別是軟骨面的不必要損傷。Born等[5]在關(guān)節(jié)鏡輔助下取出髓內(nèi)釘裝置，2 例發(fā)生感染，1 例需在髕韌帶中間開一口取出關(guān)節(jié)內(nèi)的尾釘，在取出的同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)半月板損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、軟骨成形、關(guān)節(jié)黏連松解及關(guān)節(jié)內(nèi)感染的沖洗。3.3 逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定的適應(yīng)證 a)距膝關(guān)節(jié)間隙20 cm以內(nèi)的股骨髁上及髁間的外傷性骨折；b)股骨遠(yuǎn)端的病理性骨折；c)股骨遠(yuǎn)端骨折鋼板及螺絲釘內(nèi)固定失敗者；d)由于各種原因不能順行插釘?shù)墓晒歉晒钦?；e)逆行髓內(nèi)釘失敗者[6]。

3.4 手術(shù)操作要點(diǎn) a)行關(guān)節(jié)鏡檢查，膝前3個(gè)手術(shù)入路，正中入路約2～3 cm，能夠讓主釘進(jìn)入。清理阻擋的滑膜，膝關(guān)節(jié)屈曲約45°左右，于后交叉韌帶前1 cm處用細(xì)鉆頭開口，暫時(shí)不用粗鉆頭，避免因入口錯(cuò)誤導(dǎo)致創(chuàng)傷加大；b)先復(fù)位并維持復(fù)位，用長導(dǎo)針通過鉆孔頂?shù)焦晒墙肆私饬€及入點(diǎn)的情況，再逐級擴(kuò)髓擴(kuò)到骨折處15 cm以上，這樣可防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形及骨折對位不良；c)主釘不要太長或太短，太長會(huì)導(dǎo)致擴(kuò)髓、插釘和復(fù)位困難，太短會(huì)使骨折端擺動(dòng)，固定不確切，應(yīng)力過于集中發(fā)生髓內(nèi)釘斷裂；d)發(fā)現(xiàn)半月板損傷或交叉韌帶損傷，一期行半月板成形或縫合手術(shù)，內(nèi)側(cè)滑膜皺襞切除。1 例交叉韌帶待骨折愈合后取釘二期再行交叉韌帶重建。目前尚無一種髓內(nèi)釘器械能夠一期固定交叉韌帶股骨端；e)釘尾應(yīng)該沉入軟骨下3～5 mm，避免釘尾突出在髁間窩前造成軟骨進(jìn)一步損傷；f)遠(yuǎn)端是否需要阻擋釘我們尚無嘗試，有學(xué)者認(rèn)為，遠(yuǎn)端阻擋釘能夠增加結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，減少遠(yuǎn)端骨折部位較大的移位[7]。

目前，關(guān)節(jié)鏡輔助下骨折治療對于有經(jīng)驗(yàn)的關(guān)節(jié)鏡專家來說仍是有限的，需借助于尸體、解剖模型和計(jì)算機(jī)仿真模塊來學(xué)習(xí)，限制該技術(shù)廣泛使用的原因主要是：關(guān)節(jié)鏡技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線長。骨折通常是由創(chuàng)傷醫(yī)生處理，關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生缺乏大宗病例，但微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)仍是目前骨折治療的趨勢。關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)在骨折治療方法中仍然需要進(jìn)一步的隨機(jī)對照試驗(yàn)和長期隨訪[8]。目前尚無大宗的合并交叉韌帶損傷的病例統(tǒng)計(jì)，合并交叉韌帶損傷時(shí)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在臨床上仍無定論，但隨著這項(xiàng)技術(shù)日益成熟，病例數(shù)逐步增多，其潛在優(yōu)勢會(huì)逐漸體現(xiàn)。

[1]傅仰攀，黃長明，王建雄，等.關(guān)節(jié)鏡下逆行髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折的現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].頸腰痛雜志，2011，32(5)：392-393.

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TreatmentofDistalFemoralFractureswithRetrogradeInterlockingIntramedullaryNailsunderArthroscopy

HUANG Chang-ming，F(xiàn)U Yang-pan，F(xiàn)AN Hua-qiang，etal

(Department of Orthopaedics，the Affiliated Chenggong Hospital of Xiamen University，Xiamen 361003，China)

ObjectiveTo summarize the clinical results of distal femoral fractures with retrograde interlocking intramedullary nails under arthroscopy.MethodsBetween February 2008 and August 2012，13 cases of closed distal femoral fractures were treated by operation.There were 8 males and 5 females with an average age of 49.3 years (range，20～72 years).According to AO classification for fractures，there were 9 cases of type A1，4 cases of type A2.The knee joint function after surgery were evaluated by Merchant performance score.ResultsThirteen cases were followed up for 10～34 months (18.7 months on average).At the time of the last follow-up，All the patients obtained satisfactory results after operation without joint infection.Postoperative X-ray showed femoral fracture callus healing，no blood vessels，nerve injury，infection，Knee valgus，and loosening internal fixation occurred.According to Merchant performance score，the results were excellent in 10 cases，in 2 cases，and fair in 1 case with an excellent and good rate of 92.3%.ConclusionThe use of arthroscopic retrograde intramedullary interlocking nails not only help fixation，but also benefit diagnosis and treatment of the complications of knee in time.

arthroscopy；retrograde interlocking intramedullary nail；distal femoral fractures

1008-5572(2014)06-0555-03

R683.42

：B

2013-01-07

黃長明(1965- )，男，主任醫(yī)師，廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院骨科，解放軍第174醫(yī)院骨科，361003。