拼聯(lián)式聚髕器治療老年髕骨骨折的療效

向君華，任波，曾荻洵，周國華，陳建軍

(解放軍國防科技大學(xué)醫(yī)院骨外科，湖南 長沙 410073)

拼聯(lián)式聚髕器治療老年髕骨骨折的療效

向君華，任波，曾荻洵，周國華，陳建軍

(解放軍國防科技大學(xué)醫(yī)院骨外科，湖南 長沙 410073)

目的探討拼聯(lián)式聚髕器治療老年髕骨骨折的療效。方法應(yīng)用拼聯(lián)式聚髕器手術(shù)治療41 例老年髕骨骨折患者，男26 例，女15 例；年齡61～82 歲，平均68.5 歲。其中橫行骨折19 例，粉碎骨折22 例；合并其他部位骨折6 例；Ⅱ型糖尿病15 例，高血壓病26 例；老年癡呆癥1 例，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果隨訪時(shí)間0.5～3年，平均10個(gè)月。骨折全部愈合，愈合時(shí)間3～8個(gè)月。按照改良的Bostman療效評估標(biāo)準(zhǔn)評估，優(yōu)26 例，良12 例，可3 例，優(yōu)良率為92.7%。結(jié)論拼聯(lián)式聚髕器治療老年髕骨骨折是一種簡單、安全、有效、快捷的手術(shù)治療方法，值得臨床推廣，尤其是在基層醫(yī)院。

拼聯(lián)式；聚髕器；老年髕骨骨折

髕骨骨折是臨床常見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，發(fā)生率約為1.05%，中壯年多見，占58.7%，50 歲以上占35.5%，青少年很少發(fā)生[1]。對于分離移位明顯的髕骨骨折，處理不當(dāng)容易遺留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，手術(shù)是首選的治療方法。老年髕骨骨折因其合并癥多，骨質(zhì)疏松明顯，選擇一種有效、安全、快捷的手術(shù)方式極其重要。自2007年8月至2012年8月，我們采用拼聯(lián)式聚髕器治療老年髕骨骨折41 例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組41 例，男26 例，女15 例；年齡61～82 歲，平均68.5 歲。橫行骨折19 例，粉碎骨折22 例；合并其他部位骨折6 例；Ⅱ型糖尿病15 例，高血壓病26 例；老年癡呆癥1 例。自行摔傷34 例，車禍傷7 例，均為閉合性新鮮骨折，斷端均有不同程度分離移位。傷后至手術(shù)時(shí)間2～8 d，平均4.5 d。合并糖尿病及高血壓病者術(shù)前將血糖、尿糖及血壓控制在可耐受手術(shù)范圍內(nèi)。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，上止血帶，記錄起始時(shí)間。連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻下，取髕前縱行直切口，牽開皮瓣，顯露斷裂的髕骨、股四頭肌腱膜和兩側(cè)支持帶。略屈膝，清除骨折斷端及關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，生理鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，直視下手法復(fù)位骨折塊。對于橫行骨折，先以復(fù)位鉗臨時(shí)固定；對于粉碎性骨折，先用粗絲線環(huán)形縫合固定骨折塊，然后用手掌行髕骨表面研磨數(shù)次，以利關(guān)節(jié)面保持平整。修補(bǔ)髕前腱膜，選擇大小合適之拼聯(lián)式鈦質(zhì)聚髕器，用尖刀在預(yù)放置聚髕器5個(gè)爪支處縱行切開至髕骨緣，先放上極爪支，再放置下極爪支，使之緊貼骨面，螺紋面部分重疊，然后收緊上下兩極，上螺釘鎖定聚髕器?；顒?dòng)關(guān)節(jié)，檢查聚髕器固定是否牢固穩(wěn)定，關(guān)節(jié)囊側(cè)方開縱行小創(chuàng)口探查關(guān)節(jié)面是否平整。沖洗傷口，關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流管，修復(fù)關(guān)節(jié)囊、股四頭肌腱擴(kuò)張部、髕旁支持帶，逐層縫合傷口，加壓包扎，松止血帶。

1.3 術(shù)后處理 糖尿病患者術(shù)后預(yù)防性使用抗生素24～48 h。所有患者術(shù)后24～48 h拔除引流管，開始股四頭肌功能鍛煉，3～5 d行開鏈?zhǔn)角セ顒?dòng)練習(xí)，2周后扶雙拐行走，但患肢不負(fù)重，4周后開始患肢負(fù)重活動(dòng)，糖尿病患者適當(dāng)延遲負(fù)重活動(dòng)時(shí)間。

2 結(jié) 果

本組均獲隨訪，隨訪時(shí)間0.5～3年，平均10個(gè)月。1 例合并老年癡呆癥患者術(shù)后8 d出院，當(dāng)日在家再次摔傷，由術(shù)前橫斷骨折演變?yōu)閭蠓鬯樾怨钦?，?nèi)固定器松動(dòng)脫出，再次入院急診予以翻修。余患者傷口均Ⅰ期愈合，無皮瓣壞死及切口感染，無聚髕器斷裂、脫出等并發(fā)癥發(fā)生。骨折全部愈合，愈合時(shí)間3～8個(gè)月。按照改良的Bostman療效評估標(biāo)準(zhǔn)[2]評估，分別從膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛、工作、股四頭肌萎縮、助行、滲出、打軟腿、上下樓梯等8個(gè)方面評估膝關(guān)節(jié)的功能。其中28～30分為優(yōu)，20～27分為良，不足20分為差。優(yōu)26 例，良12 例，可3 例，優(yōu)良率為92.7%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 右髕骨骨折患者術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 右髕骨骨折拼聯(lián)式聚髕器內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位X線片

3 討 論

老年患者髕骨骨折后因下肢活動(dòng)受限，臥床休息時(shí)間增加，并發(fā)肺部感染、褥瘡等致命性并發(fā)癥的可能性也相應(yīng)增大。同時(shí)，因老年人本身合并的內(nèi)科疾病較多，如高血壓、糖尿病等(本組病例中，糖尿病和高血壓病患者分別占36.6%、63.4%)，這些內(nèi)科疾病與骨折之間又存在著“求動(dòng)與求靜”的矛盾，這就要求我們盡早采取積極有效的治療措施，以促使骨折愈合和膝關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)。手術(shù)治療可以通過牢固內(nèi)固定來盡早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，并達(dá)到髕骨解剖復(fù)位的要求，無疑是一種首選的治療方法。然而，在選擇手術(shù)的前提下，老年人還有一種常見的合并癥是我們應(yīng)該高度關(guān)注的，那就是骨質(zhì)疏松癥。本組病例中，老年髕骨骨折中粉碎性骨折比重偏大，占53.7%，主要原因應(yīng)與其合并的骨質(zhì)疏松癥有關(guān)。應(yīng)該說，術(shù)中及圍手術(shù)期如何應(yīng)對骨質(zhì)疏松癥是決定手術(shù)成敗的極其重要的一環(huán)，而在實(shí)際的臨床工作中，這種應(yīng)對主要體現(xiàn)在對手術(shù)內(nèi)固定方式的選擇上。

目前臨床上治療髕骨骨折的內(nèi)固定方法很多，其中以鋼絲克氏針張力帶及記憶合金聚髕器較為多見。兩者均具有固定牢靠、符合髕骨表面張力帶原則、利于早期鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，但其缺點(diǎn)同樣不可忽視。前者難以保證張力帶鋼絲直接有效對抗股四頭肌收縮時(shí)產(chǎn)生的骨折塊與克氏針順行滑移[3]，對于合并骨質(zhì)疏松癥患者或粉碎性骨折患者，其局限性尤為明顯；后者則因記憶合金聚髕器離開0～5℃的環(huán)境，很快產(chǎn)生“記憶張力”，術(shù)者往往在短時(shí)間內(nèi)不能準(zhǔn)確控制記憶合金聚髕器的爪與髕骨的接觸點(diǎn)，很難一次性將其放置到位，而反復(fù)的降溫升溫以及過度撐開等操作又會(huì)降低記憶合金的“記憶張力”，使其達(dá)不到應(yīng)有的強(qiáng)度[4]，這不僅使內(nèi)固定在牢固性上大打折扣，也勢必延長手術(shù)時(shí)間，對老年患者來說，這將大大增加術(shù)中及圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。

拼聯(lián)式聚髕器是另外一種符合張力帶原則的髕骨內(nèi)固定，與鋼絲克氏針張力帶相比，其優(yōu)點(diǎn)是：a)由鈦質(zhì)材料制成，生物相容性好，生物退變性低，置入人體后，無特殊情況可不必取出，特別是老年人，可避免第二次手術(shù)打擊；b)保留了髕骨的完整性。拼聯(lián)式聚髕器分兩極，一極帶三爪，另一極帶兩爪，可從五個(gè)不同方向產(chǎn)生聚合力，中間通過橫行槽紋接觸面及垂直加壓螺釘鎖定，其應(yīng)力足以對抗髕骨牽張力。適合于多種類型的髕骨骨折，如粉碎性骨折、上下極撕脫性骨折等，尤其是粉碎性骨折，可將粉碎性骨折的各骨塊聚攏在一起，并進(jìn)行牢固的髕骨表面彈性固定；c)操作更加簡便、快捷。與記憶合金聚髕器相比，拼聯(lián)式聚髕器除了無“記憶張力”這一特性外，其余功能基本一致，而拼聯(lián)式聚髕器的優(yōu)點(diǎn)是：a)術(shù)中選擇大小更加方便、快捷。拼聯(lián)式聚髕器由上下兩部分拼聯(lián)而成，選擇大小時(shí)可以兩部分分開選擇并試用，不合適可馬上更換，而記憶合金聚髕器往往只能通過肉眼估算來選擇大小，如果試用不合適需要更換，往往還要經(jīng)過多道環(huán)節(jié)，使其無論在準(zhǔn)確性還是快捷性上都有所欠缺；b)拼聯(lián)式聚髕器置入時(shí)上下兩部分分開，由兩端向中間收攏，放置起來更加方便；c)拼聯(lián)式聚髕器的爪支的弧度、間隙可以塑形，使用時(shí)上下兩部分不必拘泥于同一型號(hào)，可根據(jù)髕骨的具體形狀、大小分別進(jìn)行個(gè)性化選擇，其優(yōu)點(diǎn)是可使內(nèi)固定器與髕骨外形能更好地鉚合，減少術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)、脫出及骨折塊移位的發(fā)生；d)術(shù)中省卻了降溫、升溫等環(huán)節(jié)及因選擇內(nèi)固定大小而進(jìn)行的反復(fù)操作，相應(yīng)地縮短了手術(shù)時(shí)間。

術(shù)中體會(huì)：a)上聚髕器前，應(yīng)盡量維持髕骨外形的完整性，可以通過復(fù)位鉗鉗夾、粗絲線環(huán)形縫合、細(xì)克氏針臨時(shí)固定等方法來完成；b)髕前腱膜應(yīng)在上聚髕器前進(jìn)行修補(bǔ)，否則難以修復(fù)；c)聚髕器三爪部分應(yīng)置入髕骨粉碎性較明顯的那一極，以利碎骨塊的聚合；d)對于髕骨粉碎性骨折，在置入聚髕器前，可用手掌研磨髕骨表面數(shù)次，對保持髕骨關(guān)節(jié)面的平整性很有幫助；e)中間的鎖定螺釘不參與對抗髕骨牽張力的應(yīng)力效應(yīng)，所以在上兩顆鎖定螺釘比較困難的情況下，不必強(qiáng)求，事實(shí)證明，上一顆螺釘也足以達(dá)到鎖定聚髕器的要求。

無論是拼聯(lián)式聚髕器還是記憶合金聚髕器治療髕骨骨折，我們在術(shù)后復(fù)查X線片時(shí)都注意到，因?yàn)轶x骨的上極為一“斜坡”這一解剖特點(diǎn)，聚髕器爪部與髕骨上緣往往難以貼附緊密，這一設(shè)計(jì)上的缺陷在理論上增加了內(nèi)固定器脫出的風(fēng)險(xiǎn)，如何改進(jìn)還需進(jìn)一步研究探討。當(dāng)然，臨床實(shí)踐才是評判一種治療方法優(yōu)劣的關(guān)鍵，在本組病例中，使用本方法治療老年髕骨骨折的優(yōu)良率達(dá)92.7%，療效較為滿意，事實(shí)證明，拼聯(lián)式聚髕器治療老年髕骨骨折是一種簡單、安全、有效、快捷的手術(shù)治療方法，值得臨床推廣，尤其是在基層醫(yī)院。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1384-1385.

[2]劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2005：295.

[3]戈兵，朱冬承，王亮.關(guān)節(jié)鏡下空心釘張力帶聯(lián)合鋼絲環(huán)扎治療髕骨骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2012，18(5)：468-469.

[4]曾本強(qiáng)，羅凌云，楊勇，等.聚髕器兩種固定方法治療髕骨骨折的療效比較[J].實(shí)用骨科雜志，2012，18(6)：560-562.

1008-5572(2014)06-0553-03

R683.42

：B

2013-09-22

向君華(1972- )，男，副主任醫(yī)師，解放軍國防科技大學(xué)醫(yī)院骨外科，410073。