兩種手術方式治療肱骨中下段骨折療效比較

曾俊，郭勇，鐘澤蒞，林旭，譚倫

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院骨科，四川 自貢 643000)

兩種手術方式治療肱骨中下段骨折療效比較

曾俊，郭勇，鐘澤蒞，林旭，譚倫

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院骨科，四川 自貢 643000)

目的比較前外側與后外側入路切開復位內固定治療肱骨中下段骨折的臨床效果。方法45 例肱骨中下段閉合性骨折，其中男24 例，女21 例；年齡20～65 歲，平均41 歲。分別采用前外側與后外側入路切開復位鋼板螺釘內固定，從手術時間、手術并發(fā)癥、臨床愈合時間、術后功能恢復等方面進行比較。結果術后獲12～24個月隨訪，平均17.8個月。后外側入路組手術時間更短，術中出血量更少，術后肘關節(jié)功能優(yōu)良率更高。結論后外側手術入路對于肱骨中下段骨折是一種較好和安全的入路。

前外側；后外側；肱骨中下段；骨折；療效

肱骨干中下段骨折臨床上多見，手法復位較困難，通常采用切開復位鋼板螺釘內固定治療。因肱骨中下段由圓柱形移行為三棱柱形、扁形的解剖特點及橈神經(jīng)與肱骨的特殊解剖關系，其手術入路一直困擾著臨床醫(yī)師，醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷時有發(fā)生。為選擇簡單有效的內固定方法，筆者將2009年10月至2012年10月采用經(jīng)前外側與后外側入路切開復位內固定治療肱骨中下段骨折45 例患者的療效進行對比分析，以期指導臨床及應用選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共45 例患者，男24 例，女21 例；年齡20～65 歲，平均41 歲。致傷原因：摔傷16 例，車禍傷15 例，機器絞傷6 例，重物砸傷6 例，高處墜落傷2 例。骨折部位：肱骨中下1/3段骨折，4 例合并有簡單肱骨髁間骨折。骨折類型：肱骨中下段粉碎骨折28 例，橫形骨折7 例，螺旋形骨折6 例，斜行骨折4 例，其中4 例伴橈神經(jīng)損傷癥狀。病例納入標準：成年人肱骨中下段閉合性骨折，伸腕肌力3級以上者。排除標準：未成年患者，開放性骨折，病理性骨折，臂叢神經(jīng)損傷患者。所有患者入院后立即患肢石膏托外固定，止痛消腫，完善相關術前檢查。A組28 例行前外側入路切開復位鋼板螺釘內固定，B組17 例行后外側入路切開復位鋼板螺釘內固定，其中4 例伴有簡單肱骨髁間骨折患者均采用后外側入路，伴橈神經(jīng)損傷者同時探查橈神經(jīng)。手術均在傷后2周內進行。

1.2 手術方法

1.2.1 A組 全麻或臂叢麻醉，患者仰臥位。上臂中下段以骨折端為中心作前外側切口，逐層切開，在肱肌與肱橈肌間隙顯露牽開保護好橈神經(jīng)?？v行剖開肱肌，顯露清理骨折斷端，屈曲肘關節(jié)松弛肱肌，將橈神經(jīng)與肱肌外側半牽向外側，肱肌內側半與肱二頭肌牽向內側。復位骨折端，可用1枚克氏針臨時固定，將鋼板置于肱骨前外側面，骨折上下端各固定6層皮質骨單位有效螺釘(見圖1～2)，創(chuàng)腔放引流管。術后患肢頸腕吊帶懸吊制動，消腫、預防感染，術后48 h拔除引流管，術后第2天開始患肢腕肘關節(jié)活動及握拳等功能鍛煉，以消除腫脹及促進肌力恢復，疼痛好轉后行肩肘關節(jié)主動活動。術后6個月內每月門診隨訪一次，以后每3個月隨訪一次，術后骨折骨性愈合后從原手術切口取除鋼板。

圖1 A組肱骨中下段粉碎骨折術前X線片

1.2.2 B組 全麻或臂叢麻醉，側臥位，患肢置于體位架上。取肱骨后外側切口，逐層切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，在肱三頭肌外側頭與肱二頭肌、肱橈肌間分開，解剖出橈神經(jīng)并加以保護，伴橈神經(jīng)損傷者進行探查。為擴大顯露，近端可將三角肌后外側自粗隆止點處適當剝離，遠端可顯露至肱骨滑車。粉碎骨折可穿克氏針臨時固定骨折塊，復位后鋼板螺釘固定，鋼板下端注意勿影響肘關節(jié)伸直。放置鋼板時注意橈神經(jīng)張力，若張力過高則適當松解，鋼板置于肱骨后方或后外方，鋼板上下端螺釘各固定至少6層皮質骨單位(見圖3～4)。縫合時在肱三頭肌長頭轉一肌瓣固定于鋼板與橈神經(jīng)之間加以保護橈神經(jīng)。創(chuàng)腔放引流管，術后處理同前。

圖2 A組肱骨中下段粉碎骨折術后X線片

圖3 B組肱骨中下段粉碎骨折術前X線片

1.3 隨訪指標 術中及術后出血量、手術時間、術后并發(fā)癥、骨折愈合時間及肘關節(jié)功能評分，肘關節(jié)功能評分參照Aitken和Rorabeek評分系統(tǒng)。

2 結 果

45 例患者獲12～24個月隨訪，平均17.8個月。兩組患者術中及術后出血量、手術時間、術后并發(fā)癥、骨折愈合時間見表1。術后肘關節(jié)功能恢復情況見表2。

圖4 B組肱骨中下段粉碎骨折術后X線片

3 討 論

肱骨干上半部呈圓柱形，中下1/3部呈三棱柱形，下段呈扁平狀，髓腔逐漸變小至消失，鋼板螺釘內固定較髓內固定更適合肱骨中下段骨折[1]，可達到解剖復位和堅強固定，復位固定治療高于其他治療方法，因此兩組所選病例均選擇鋼板螺釘內固定。

肱骨中下段骨折傳統(tǒng)手術入路常采用前外側或前側入路[2]，鋼板置于肱骨的前側或前外側。前外側入路優(yōu)點為不伴橈神經(jīng)損傷患者術中可不必常規(guī)顯露橈神經(jīng)，減少牽拉性損傷及術后神經(jīng)與周圍組織黏連，患者仰臥位，有利于前方手術操作及骨折復位內固定。但該入路有以下缺點：a)術中常需縱行分開肱肌，對肱肌造成一定損傷，Boschi等[3]報道前外側入路組術后4個月隨訪肱肌張力較術前平均損失61%；b)解剖不清可能誤傷橈神經(jīng)或將橈神經(jīng)壓迫于鋼板下；c)肱骨干的主要滋養(yǎng)動脈多在肱骨干前內側中下1/3交界處或中1/3下部進入骨內，骨干附加滋養(yǎng)動脈多從前側或內側進入骨干上1/3。剝離肱骨干前面的骨膜，可能破壞肱骨滋養(yǎng)動脈，增加骨折延遲愈合或不愈合發(fā)生率；d)前外側入路鋼板前置，因肱骨干三緣三面的解剖特點，鋼板置于肱骨下段稍前傾的棱柱形、扁形骨面上，不易扭轉塑形，鋼板與骨面不易服帖，影響固定效果，而且延長手術時間，增加出血量；e)肱骨干中下1/3骨折，骨折遠端有效固定長度有限，鋼板置于前側不能滿足長鋼板、低密度螺釘內固定的需要，加之肱骨中下段骨折鋼板前置時手術操作已達肘關節(jié)前方，術后可能因軟組織黏連、攣縮、關節(jié)異位骨化等影響肘關節(jié)屈伸功能；f)肱骨是偏向負荷的骨，其張力側在肱骨的后外側或后方，因此，鋼板放置于肱骨前外側緣，不屬于張力側，螺釘應力較大，可能導致內固定失效。有統(tǒng)計表明，肱骨干骨折經(jīng)前外側入路鋼板內固定術后，橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷的發(fā)生率為17.6%[4]。

表1 兩組內固定術各項觀察指標比較

表2 兩組內固定術后肘關節(jié)功能恢復情況比較(例)

面對前外側入路存在的較多缺點，越來越多臨床醫(yī)師選擇后外側入路治療肱骨中下段骨折。解剖研究表明，采用臂后外側入路，即使不移位橈神經(jīng)也可暴露橈骨中段13.9 cm，若術中將橈神經(jīng)移位可增加6 cm暴露范圍，適合肱骨中下段骨折固定。經(jīng)后外側入路切開復位內固定治療肱骨中下段骨折，具有以下優(yōu)點：a)切口解剖標記清楚，可觸及肱三頭肌外側緣，自肌間隙進入，術后深部黏連發(fā)生率低，也減少了對肌肉的損傷，降低術中出血、術后感染發(fā)生率，減少了對關節(jié)功能的影響，有利于術后恢復；b)橈神經(jīng)于肱骨后側位置恒定，穿過外側肌間隔，易發(fā)現(xiàn)保護，減少醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷c)手術復位只需剝離肱骨干后面的骨膜，滋養(yǎng)動脈不被破壞，保護了骨折端的血供，減少了骨折延遲愈合或不愈合的發(fā)生率；d)肱骨后方骨面平坦，且肱骨下端有前傾角，允許鋼板往遠端延伸，鋼板置于后側較前側可固定更長有效固定長度；e)肱骨是偏向負荷的骨，其張力側在肱骨的后側，因此，鋼板放置于后外側或后方符合生物力學要求；f)后外側入路可清楚顯露肱骨外側髁部、滑車，可直視下避開鷹嘴窩而放置遠端螺釘，對簡單的肱骨髁間骨折可同時復位固定。4 例伴有簡單肱骨髁間骨折患者全部采用后外側入路，術后隨訪時骨折愈合好，肘關節(jié)功能良好。楊建勛等[5]應用肱骨遠端后外側鋼板固定25 例肱骨干下1/3骨折，獲得滿意療效。

由以上兩組病例對比可判斷，后外側入路組出血量、手術時間少于前外側組，骨折愈合時間、術后并發(fā)癥兩組無明顯差別，后外側入路組術后肘關節(jié)功能優(yōu)良率更高，對伴發(fā)的橈神經(jīng)損傷可通過同一切口進行探查，且是行橈神經(jīng)前置的理想指證，并且可經(jīng)過同一切口處理簡單肱骨髁間骨折，為臨床治療肱骨中下段骨折提供有效選擇。本組14 例隨訪時骨折愈合率82.35%，肩肘關節(jié)功能良好。但后外側入路并不是絕對安全，術中可能損傷橈神經(jīng)及其肌支。對肱骨中下段骨折應注意：a)熟悉上臂解剖，術中強調骨膜下剝離，避免醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。b)鋼板固定后應不妨礙肘關節(jié)伸直，故鋼板遠端應距離鷹嘴窩至少1 cm以上或放置于肱骨下端后外側柱。c)粉碎骨折可一期給予植骨內固定，早期植骨可填充骨缺損，通過骨傳導和骨誘導作用，促進骨折早期愈合，減少內固定物承受的應力。d)關閉切口時橈神經(jīng)置于鋼板表面，為避免橈神經(jīng)激惹性損傷或被骨痂包繞，造成取出鋼板時不易辨認橈神經(jīng)，可在肱三頭肌外側頭轉一肌瓣固定于鋼板與橈神經(jīng)之間以保護橈神經(jīng)。e)注重術后功能鍛煉。

[1]Singqisetti K，Ambedkar M.Nailing versus plating humerus shaft fractures：a prospective comparative study[J].Int Orthop，2010，34(4)：571-576.

[2]Idoine JD 3rd，F(xiàn)rench BG，Demott L，etal.Plating of acute humeral diaphyseal fractures through an anterior approach in multiple trauma patients[J].Trauma，2012，26(1)；9-18.

[3]Boschi V，Pogorelic Z，Gulan G，etal.Subbrachial approach to humral shaft fractures：new surgical technique and retrospective case series study[J].Can J Surg，2013，56(1)：27-34

[4]Lim KE，Yap CK，Ong SC，etal.Plate osteosynthesis of the humerus shaft fracture an its association with radial nerve injury—a retrospective study in Melaka General Hospital[J].Med J Malaysia，2001，56(Suppl c)：8-12.

[5]楊建勛，王寧.肱骨遠端后外側鋼板內固定治療肱骨干下1/3骨折[J].中國矯形外科雜志，2008，10(7)：954-955.

1008-5572(2014)06-0543-04

R683.41

：B

2013-09-10

曾俊(1978- )，男，主治醫(yī)師，四川省自貢市第四人民醫(yī)院骨科，643000。